急性脑梗死和短暂性脑缺血发作危险因素的比较研究

张俊华，曾建红，童锡宝，曹黎明

（1.广州市荔湾区华林街社区卫生服务中心，广东 广州 510145；2.广州市第一人民医院内科，广东 广州 510180；3.广西西林县人民医院内科，广西 西林 533500；4.深圳大学附属第一医院神经内科，广东 深圳 518000）

脑卒中是导致我国中老年人残疾的第一大原因，此病患者是我国主要的公共卫生负担。现阶段，脑卒中的危险因素及预防措施日益受到关注[1]。短暂性脑缺血发作（transient ischemic attack，TIA）被认为是急性缺血性脑卒中（acute ischemic stroke，AIS）谱中最温和的表现形式[2]，其中大约有三分之一的患者会进展为脑梗死[3]。急性脑梗死（acute cerebral infarction，ACI）是指因脑血供突然中断导致的局限性脑组织缺血性坏死或软化。研究表明，通过对AIS患者进行紧急评估和治疗，其中有高达80% 的患者不会发生ACI[4]。每一种脑卒中亚型均有其不同的病因和病理生理学[5-6]。不同的病因/ 危险因素可诱发不同类型的脑卒中，而不同类型的脑卒中应更多地根据其病因和危险因素来治疗[7]。寻找不同类型脑卒中危险因素的差异，对本病的个体化预防及治疗有着至关重要的作用。目前我国脑卒中发生和复发的预防策略仍然不足[1]。本研究对ACI 和TIA 危险因素的暴露率和暴露水平进行对比研究，根据其差异来解释一些临床现象，以期为不同脑卒中亚型的二级预防提供启示。

1 资料与方法

1.1 基线资料

选取2018 年1 月至2020 年12 月广州市第一人民医院神经内科收治的472 例ACI 患者和128 例TIA患者进行前瞻性研究。将其中472 例ACI 患者设为ACI 组，将其中128 例TIA 患者设为TIA 组。研究对象的纳入标准是：病情符合ACI 或TIA 的诊断标准[8]；年龄为30 ～89 岁；发病至就诊的时间不超过10 d；入院后能完善影像学检查（包括头颅MRI+MRA/CT+CTA 检查、经胸超声心动图检查、颈动脉彩超检查、心电图检查）及实验室检查（检测的指标有空腹血糖、糖化血红蛋白、低密度脂蛋白胆固醇、同型半胱氨酸、尿酸等）；病历资料完整；知晓本研究内容，并签署了知情同意书。其排除标准是：存在严重的认知功能障碍；病历资料缺失；同期参与其他临床试验。本研究经过医院医学伦理委员会的批准。

1.2 方法

1.2.1 信息采集及影像检查设备 详细采集并记录患者的年龄、性别、有无吸烟史、酗酒史、既往病史（高血压病史、糖尿病病史、脑卒中病史）、空腹血糖、糖化血红蛋白、血清低密度脂蛋白胆固醇、血同型半胱氨酸、血尿酸的水平等一般资料及医学影像资料（包括头颅MRI+MRA/CT+CTA 检查、经胸超声心动图检查、颈动脉彩超检查、心电图检查的资料）等。对患者进行医学影像学检查所用的设备有美国GE 1.5T 超导型磁共振扫描仪、飞利浦螺旋CT、飞利浦iE Elite超声诊断仪等。

1.2.2 各项危险因素及脑卒中亚型的诊断标准 1）糖尿病的诊断标准：患者既往有明确的糖尿病病史，或应用口服类降糖药、胰岛素进行降糖治疗，或空腹血糖≥7. 0mmol/L，或随机血糖≥11.1 mmol/L[9]。2）高血压的诊断标准：患者既往有明确的高血压病史，或入院后非同日3 次安静状态下收缩血压≥140 mmHg或舒张血压≥90 mmHg[10]。3）抽烟史的判定标准：吸烟量＞10 支/d、时长≥6 个月。4）酗酒史的判定标准：酒精的摄入量≥60 g/d、时长≥1 年。5）脑卒中亚型的诊断标准：ACI 和TIA 的临床诊断由两位高年资的神经内科医师进行，当其意见存在分歧时，再请上级医师判定。

1.3 观察指标

比较两组患者的各项临床指标（包括年龄、性别、有无高血压病史、糖尿病病史、脑卒中病史、酗酒史、吸烟史及血同型半胱氨酸、糖化血红蛋白、血清低密度脂蛋白胆固醇、血尿酸、空腹血糖、收缩压、舒张压的水平），总结ACI 和TIA 的危险因素。

1.4 统计学方法

用SPSS 21.0 软件处理本研究中的数据，计数资料用% 表示，用χ²检验；对计量资料进行正态性检验，符合正态分布的计量资料用均数±标准差（±s）表示，用t检验，不符合正态分布的计量资料用均数±标准差（±s）表示，用秩和检验，P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

两组患者的年龄、性别、高血压的发病率、糖尿病的发病率及其中有脑卒中病史患者的占比、有吸烟史患者的占比相比，差异无统计学意义（P＞0.05）。两组患者血清低密度脂蛋白胆固醇、血尿酸的水平相比，差异无统计学意义（P＞0.05）。与TIA 组患者相比，ACI 组患者血同型半胱氨酸、糖化血红蛋白、空腹血糖、收缩压、舒张压的水平均更高，其中有酗酒史患者的占比更低，差异有统计学意义（P＜0.05）。详见表1。

表1 ACI 和TIA 的危险因素

3 讨论

ACI 和TIA 两种亚型脑卒中在许多危险因素的暴露率和暴露水平方面存在一定的共性，但也有小部分危险因素存在一些差异。目前关于ACI 与TIA 危险因素对比的研究报道少见。本研究发现，ACI 和TIA 部分危险因素（高血压病史、糖尿病病史、脑卒中病史、吸烟史）的暴露率及暴露水平（血清低密度脂蛋白胆固醇、尿酸的水平）无显著差异。本研究的结果显示，与TIA 组患者相比，ACI 组患者血同型半胱氨酸、糖化血红蛋白、空腹血糖、收缩压、舒张压的水平均更高，其中有酗酒史患者的占比更低，差异有统计学意义（P＜0.05）。危险因素的差异可能是导致不同脑卒中亚型出现的重要原因之一，这为脑卒中的一级和二级预防指出了预防重点和研究方向。通过文献检索及复习得知，缺血性脑卒中的主要危险因素有高血压、高血脂、糖尿病、心脏病、高同型半胱氨酸血症、饮酒、吸烟、既往有脑卒中病史、有脑卒中家族史等[11-12]。这些危险因素均可引起缺血性脑血管病这一相同的终点事件，但可表现出不同的脑卒中亚型，而对这些危险因素（尤其是其中可干预的危险因素，如吸烟、酗酒、体力活动少等）进行有效的干预可预防缺血性脑血管病的发生[13]。血脂异常可导致部分凝血因子的水平增高、活性增强，使血液呈高凝状态。高血压可促使血管内皮细胞释放血管活性物质，导致脑血管收缩增强，使粥样硬化斑块破裂，进而可引发脑梗死。高血糖不仅可作用于脑部的大血管，引起粥样硬化病变，还可作用于脑部的小血管，引起广泛的微血管损害并促使血栓形成[14]。虽然本研究中两组患者吸烟的情况相比差异不明显，但长期吸烟可促使血小板聚集，诱发动脉粥样硬化，原因是烟草燃烧产生的一氧化碳可促使总胆固醇沉积，导致血管内膜增厚，同时烟草燃烧产生的尼古丁具有很强的毒性，可促使血管收缩、血压升高，加速动脉粥样硬化病变的进程[15]。高同型半胱氨酸血症可加速血管内细胞的增殖和胶原沉积，促进血管收缩和重构，进而可诱发动脉粥样硬化[16]。文献报道，年龄、性别、种族、高血压、吸烟[17]、糖尿病、高脂血症[18]是诱发脑卒中的危险因素。这与本研究的部分结果相一致。

ACI 和TIA 在部分危险因素的暴露率和暴露水平方面存在一定的共性，但二者也有相当一部分危险因素（包括血同型半胱氨酸、糖化血红蛋白、空腹血糖、收缩压、舒张压、酗酒史）存在显著差异，这些差异可能是导致不同脑卒中亚型出现的重要原因之一。本研究为这两种脑卒中亚型指出了差异化预防的重点和研究方向。