病例推演法在骨科临床思维建立中应用的初步探讨

曾德妙 刘 炜 赵丽娟 楚 明 甘 泉 蒋 俊

（1. 云南省滇南中心医院/ 云南省红河哈尼族彝族自治州第一人民医院骨科，云南 红河 661199；2.云南省滇南中心医院/ 云南省红河哈尼族彝族自治州第一人民医院科教科，云南 红河 661199；3.云南省滇南中心医院/ 云南省红河哈尼族彝族自治州第一人民医院医务科，云南 红河 661199）

骨科临床实习是医学教育的重要组成部分，是医学生自理论学习转向临床实践的重要阶段，是广大医学生初步建立自己的临床思维和“临床岗位胜任力”的重要教学实践环节[1,2]。骨科的临床实习教学目标是进一步巩固拓广医学理论知识、培养提高理论联系实际、分析解决实际临床问题的综合能力[3]，引导学生初步建立自己的骨科临床思维。

目前，诸多医学院校和教学医院、临床带教老师的主要教学方法依旧是传统教学法，采取的是理论知识的灌输教学，在临床思维的建立和“临床岗位胜任力”的培养上还有一定的不足之处，最终导致部分医学生在实习完成后并未能按预期建立起自己的临床思维，从而导致在后续的独立临床工作中直接面对患者时无所适从，不能从整体上把握病情并制定合适的个体化诊治方案[4]。2020 年4 月～2020 年12 月期间，我科选取60 名骨科实习医师进行分组试验，以探讨病例推演教学法的开展效果及价值，现做如下报道：

一、 基本资料及方法

1. 基本资料数据

将2020 年4 月～2020 年12 月在本院骨科实习医师纳入研究小组，共计60 名，将其随机分为两组，即传统教学组与病例推演教学组，两组人员各30 名。其中，病例推演教学组男生13 名、女生17 名；年龄为22 ～26（22.87±1.17）岁。传统教学组男生14 名、女生16 名；年龄为22 ～26（23.03±1.07）岁。一般资料统计学对比提示两组之间无显著差异（P ＞0.05，），可开展此次研究。

2. 方法

教学方法 两组实习医师在遵照医院及相关院校的实习教学大纲进行教学的同时，分别采用各自的教学方法进行教学，在骨科教学工作完成后接受骨科专科理论及技能考核并对教学工作进行评价和反馈。

(1) 传统教学组

该组采取“以教师为中心、以讲授为主”的传统教学方法，教师采用传统备课、课堂授课、播放教学课件等方式传授教学大纲规定的知识点、讲解临床病例，并组织实习医师进行常规教学查房，在查房过程中对具体骨科疾病的临床诊治及治疗原则做进一步的讲解。实习医师在带教老师的指导下进行并完成病史采集、物理检查、病历书写、制定诊治方案等临床基本工作[5]。

(2) 病例推演教学组

1）教师备课：根据教学大纲要求，收集准备骨科各疾病谱典型病例的教学资料，根据病例情况，制作出相应的推演过程幻灯。

2）正向推演病例：①先将病例主诉例出，根据主诉，推演患者的基本病史和症状，分析推演理由；②例出患者真实的基本病史和症状，指出分析和推演的基本病史和症状的异同点并分析、点评；③根据真实的基本病史和症状，推演其可能出现的辅助检查结果；④例出患者实际的各项辅助检查结果，指出与所推演辅助检查结果的异同点并分析、点评；⑤根据真实的基本病史和症状、辅助检查结果，分析推演出其可能诊断；⑥例出患者真实的诊断结果，分析和推演的诊断结果的异同点，并分析、点评；⑦根据真实的诊断结果，分析所需采取的治疗措施、推演并预测疾病发展演变过程；⑧根据实际的治疗选择，分析其与所推演的治疗措施选择的异同点，分析其治疗的合理性和必要性，推演其治疗结果；⑨例出患者实际的治疗结果，分析和推演的治疗结果的异同点，进行分析和点评，指出存在的不足和有否需要改进的地方。

3）反向推演病例：①先将病例治疗结果例出，根据治疗情况，分析推演出患者的诊断和采取该治疗方式的依据，存在不足；②例出患者真实的诊断，分析和推演的诊断的异同点，进行分析和点评，并指出其在治疗过程中需要注意的问题，其他治疗措施的优缺点和该治疗措施的优缺点，并发症的预防；③根据真实的诊断，向前推演其可能存在的辅助检查结果、病史、症状；④例出患者真实的辅助检查结果、病史、症状，指出分析和推演的辅助检查结果、病史、症状的异同点，进行分析和点评，总结患者的诊断要点、该疾病的相关特点，主要鉴别诊断，并指出在诊治过程中需要注意的问题；⑤根据患者真实的辅助检查结果、病史及症状，推演其发病或损伤机制；⑥例出患者真实的发病或损伤机制，分析和推演的发病或损伤机制的异同点，进行分析并学习该疾病或损伤的预防措施。

4）归纳总结：实习医师以小组为单位进行各类教学活动，如病例探讨，组间讨论时各抒己见、积极沟通、在推演探讨过程中不断印证或修正对疾病的认识，在拓广知识面的同时无形中对该疾病诊断和治疗等方面都有了充分理解，推演结束后由各小组组长整理讨论结果，汇报后由指导教师根据讨论情况有针对性地讲解共性问题，纠正错误观点，并对相关知识点进行归纳总结，进一步加深实习医师对基础理论的掌握。

5）临床实践：选取经典的具有代表性的病例，组织骨科实习医师查房。预先布置查房课题防线，查房过程中对该病例的诊治经过及治疗原则进行讲解。各实习医师在指导教师的带领下完成问诊、查体、病历书写并制定基本资料方案等基本临床工作。

3. 观察指标

(1)理论考核

各实习医师在完骨科实习后抽取骨科试题库典型临床病例进行考试，考试满分为100 分，客观题及主观题各50 分，主要考察学生梳理病史资料、分析病情及临床思维的能力。

(2) 问卷调查

采用无记名形式进行问卷调查，问卷内容包括学习兴趣、学习主动性、授课方式满意度、临床参与度、临床思维能力5 项内容，各分为5 个等级，分别为非常好（5 分）、好（4 分）、一般（3 分）、差（2 分）和非常差（1 分），对分数进行统计。

4. 数据统计

采用SPSS 25.0对研究数据进行分析，计数资料用例表示，采用χ2 检验；计量资料用（χ(-)±s）表示，采用t 检验，以P ＜0.05 为准，当组间比较结果显示P ＜0.05 时，说明比较差异具有统计学意义。

二、 研究结果

1. 两组学生考核成绩的差异性对比

病例推演教学组的主客观成绩及总考核成绩均明显高于传统教学组，具有统计学意义（P ＜0.05）；见表1。

表1 两组实习医师成绩对照表（ ±s）

2. 两组学生问卷调查的差异性对比

调查问卷的结果显示，病例推演教学组实习医师的问卷结果提示本组老师所应用的教学方法对学习兴趣、学习主动性、授课方式满意度、临床参与度、临床思维能力等高于传统教学组，差异具有统计学意义（P ＜0.05）；见表2。

表2 两组实习医师问卷调查结果对照表（ ±s）

三、 讨论

骨科学即广义的矫形外科学[6]，是一门研究骨骼肌肉系统的解剖、生理与病理并通过手术、药物、物理方法等维持并发展这一系统正常形态与功能的学科。而骨科也已成为各级医院的主要科室之一，担负着重要的医疗健康服务任务[7]。临床思维作为人文社会科学和行为科学知识的一种综合应用体[8,9]，是一个合格的骨科医师必须具备的运用医学科学、自然科学、人文社会科学和行为科学的知识，医学理论联系临床实际，根据患者情况做出准确临床诊治决策的综合能力。在实际诊疗服务过程中，临床思维必须始终以患者为中心，临床医师通过充分交流和有效沟通，病史采集、体格检查和必要的实验室检查，得到第一手资料，并结合其他可利用的证据和信息，如患者家庭和人文背景、主要症状等多各类信息进行综合、类比、判断、分析和鉴别诊断，制定诊断、治疗、康复和预防的一体化、个性化方案，并在诊治全过程中予以积极执行和持续修正以求达到最佳治疗效果。因此，通常认为，临床思维始终贯穿于整个医疗过程并起到至关重要的作用[10]，是在临床实践中通过不断积累而得来的[11]，并不是先天生成的。

在以往较长一段时间的临床教学工作中，大多单位或教师仍采用传统的教学模式，即以教师为中心，以教师讲课为主要方式，通过被动灌输的教学形式，让学生被动接受基本知识与技能。在教学全过程中，缺乏师生互动，教师作为教学主体，一直占据主导地位并主动灌输知识，学生作为教学受体始终被动接受知识。这一教学模式能够丰富学生的理论知识，且一名教师可以同时教授多名、乃至数十名学生，较为节省教育资源，且便于线上教育，因此在疫情期间具有一定优势。但其教学方式固化、重理论轻实践、学生缺乏参与感，因此，难于激发学生学习兴趣与创新能力，会在很大程度上影响教学质量[12]，已经不能与现代医学教育的实际需求相匹配。

病例推演教学法以常见的骨科疾病谱为切入点，选取典型病例，根据相应主诉、症状、体征和辅助检查结果逐步推演，采用发散式思考方式，逐一排除各类相关疾病，最终进行思维收拢，确认诊断。再次采用发散式思维，排列相关治疗处理措施，逐一核对其适应症，预测治疗结果，对比实际病例，选取最佳治疗措施，再次思维收拢，推演治疗结果，比照实际治疗结果后分析原因。病例推演教学法反向推演则选取平时骨科收集的部分典型病例，根据最终治疗结果，逐步往前反向推演，分析其治疗措施、诊断、辅助检查结果、体征、症状等，比照实际病情，分析其存在异同点的具体原因和相关注意事项[13]。在这一教学过程中，各位实习医师更能主动进入既定角色，充分调动自己所学医学知识和有限的临床实践经验，主动积极地参与到病例推演过程中来，共同把病例分析及教学工作向前推进[14-16]。本研究发现，采用病例推演教学法的实习医师在学习兴趣、学习主动性、授课方式满意度、临床参与度、临床思维能力等5 项内容中，明显优于传统教学组，总考核成绩也明显高于传统教学组，且能较快建立医学实习生的临床思维，已经初步培养了岗位胜任力。

综上所述，我们认为，在骨科临床教学中，通过一系列的典型病例推演教学，可有效提高教学质量，能架构起起医学基础知识和临床实践应用的桥梁，提升了实习医师将空洞松散的医学基础知识转换为具体详实的临床实践应用能力，并初步建立起其临床思维、培养了将来的岗位胜任力，取得了较好的教学效果，可以在广大教学医院中推广和使用。