抗PD-1/PD-L1免疫相关性心肌炎的护理

徐 美，廖燕红，赖丽萍，黄小玲

浙江大学医学院附属第一医院，浙江杭州 310003

肺癌是病死率较高的恶性肿瘤之一[1]。化疗、放疗、手术是肺癌传统治疗手段。随着免疫检查点抑制剂主要包括靶向细胞毒性T淋巴细胞相关抗原4和程序性细胞死亡蛋白-1及其配体(PD-1/PD-L1)的问世[2]，肺癌进入了免疫治疗时代。PD-1/PD-L1在肺癌临床治疗领域越来越普遍，为患者带来显著获益的同时，也会引起一系列免疫相关不良反应(immune-related adverse events，irAE)，可累及全身各个器官，包括皮肤、胃肠道、肝脏等。心脏毒性反应属于罕见及致命的irAE，其中心肌炎是免疫检查点抑制剂比较少见的心脏毒性反应之一，发生率为0.06%～3.80%，致死率高达39.7%～50.0%，成为导致患者短期内死亡的重要原因[3-4]。浙江大学医学院附属第一医院2021年5月至7月收治3例PD-1/PD-L1抑制剂治疗肺癌引起相关心肌炎患者。经过治疗和护理，2例患者心肌炎得以控制出院，1例患者病情危重自动出院，现将护理体会报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组3例患者均为男性，年龄57～80岁，既往均无心血管系统病史。2例病理学类型为肺鳞癌，1例低分化神经内分泌肿瘤(小细胞癌)。2例肺鳞癌治疗方案分别为紫杉醇白蛋白结合型+卡铂方案+替雷丽珠单抗2周期、无单药维持，紫杉醇白蛋白结合型+帕博利珠单抗4周期、帕博利珠单抗维持治疗3周；1例小细胞肺癌治疗方案依托泊苷+卡铂+阿替丽珠单抗2周期、无单药维持。出现心肌炎时间分别在首次用药后45 d、50 d和180 d，入院时1例胸闷气促加重伴背部刺痛，1例胸闷气促加重，1例无明显症状就诊。3例心电图检查结果分别为频发室性早搏，ST段、T波改变，V3～V6 ST段弓背型抬高伴T波倒置及窦性心动过速；超声心动图结果示左室舒张功能减退、少量心包积液，其中1例左室收缩功能减低(左心室射血分数：34%)、双房增大；肌钙蛋白I定量0.02～1.33 ng/mL；磷酸肌酸激酶41～1 764 U/L，肌酸激酶同工酶35～92 U/L，谷草转氨酶11～194 U/L，乳酸脱氢酶73～210 U/L，羟丁酸脱氢酶157～639 U/L，B-型脑尿钠肽为754.60～4 617 pg/mL。多学科会诊结合病史及相关检查后均考虑免疫检查点抑制剂相关心肌炎。

1.2 治疗及转归

本组患者入院后予卧床休息，吸氧治疗，持续心电血氧饱和度监护；严密观察生命体征，动态监测心电图、肌钙蛋白I定量、心肌酶谱及B-型脑尿钠肽；停止免疫检查点抑制剂治疗，糖皮质激素抑制免疫反应，保护心肌细胞，控制心力衰竭及心律失常，预防及纠正电解质紊乱，维持内环境稳定。经过8～12 d治疗，2例患者肌钙蛋白I定量降至正常，心电图结果好转或稳定，控制免疫检查点抑制剂相关心肌炎；1例患者因肿瘤病情加重，自动出院。

2 护理

2.1 预见性护理评估

免疫检查点抑制剂相关心肌炎缺乏典型临床表现，临床症状可能与肺部肿瘤进展等有关，因此早期发现病情变化难度大。本组3例患者均无明显心悸、心前区疼痛、下肢浮肿等典型心肌炎表现。责任护士改变原有入院护理评估程序，通过预见性护理评估程序抓重点、抓异常，通过生命体征测量、病史筛查、专科评估、心电图检查4个步骤做好病情预判。严密测量生命体征做好初步评估，1例患者窦性心动过速，脉搏140次/min，3例呼吸频率18～26次/min，血氧饱和度93%～97%。病史筛查过程重点关注免疫治疗次数、是否联合免疫治疗及既往有无心血管系统疾病、自身免疫系统疾病病史，仔细询问患者是否有新出现及加重的症状，如心悸、胸背痛、呼吸困难、下肢水肿等，2例患者主诉呼吸困难无法平卧，其中1例伴胸背疼痛。针对患者症状有目的地进行呼吸和心血管系统专科评估，呼吸专科评估包括观察呼吸频率、节律、深度，咳嗽咳痰情况，2例主诉呼吸困难患者评估呼吸频率、节律正常，但均表示胸闷，无明显咳嗽咳痰表现。心血管系统评估1例颈静脉怒张，2例脉律、心律不齐，1例心动过速。结合以上评估考虑心血管系统异常表现，立即行床边心电图检查加以证实，3例结果均出现异常。通过预见性护理评估，抓重要病史、快速判断专科评估方向，结合阳性症状体征及异常心电图结果，初步筛查可能发生免疫检查点抑制剂相关心肌炎的高风险人群，进一步完善心肌酶谱及肌钙蛋白I定量、B-型脑钠肽、超声心动图等相关检查，最后进行全面评估，为医生早期明确诊断及患者得到对症治疗有重要作用。本组3例患者均在入院当天初步考虑免疫检查点抑制剂引起的心脏毒性反应。

2.2 心脏支持

2.2.1心肌保护治疗

免疫检查点抑制剂相关心肌炎发生机制可能为心肌细胞被活化的T细胞靶向，产生自身抗体，导致心肌细胞浸润和心肌纤维化，心脏自我保护机制失调，从而导致心肌炎的发生[5-6]。根据《免疫检查点抑制剂相关心肌炎监测与管理中国专家共识(2020版)》，本组3例免疫检查点抑制剂相关心肌炎分级为G2～G3，联合心脏病学科、肿瘤病学科等进行多学科会诊后停止免疫检查点抑制剂治疗，实施心肌保护治疗。嘱患者绝对卧床休息，保持情绪平稳，避免焦虑紧张以减少心肌耗氧量；持续心电血氧饱和度监护及吸氧，每小时监测心率、血压、血氧饱和度；每天复查12导联心电图，1～2 d复查血心肌酶谱及肌钙蛋白I定量两项心肌细胞损伤标志物，及时做好病情记录及交接；遵医嘱予辅酶Q10胶囊、盐酸曲美他嗪片口服，心肌极化液静脉滴注，并严格控制滴数，减轻心脏负荷。2例患者肌钙蛋白I定量指标下降或稳定，心电图结果好转或稳定，心肌炎得以控制，1例患者肌钙蛋白I定量和心肌酶谱持续升高，加之肿瘤进展，病情危重自动出院。

2.2.2低血钾预防及处理

糖皮质激素作为免疫检查点抑制剂相关心肌炎首选和核心方案，早期、足量使用糖皮质激素有助于改善心肌炎预后[4]。利尿剂是治疗心力衰竭的常用药物之一，能减轻心脏后负荷。电解质紊乱是激素及利尿剂治疗时常见不良反应，两者同时使用更易引起低血钾。严重低血钾会加重心肌损伤，引起恶性心律失常，因此纠正低血钾，维持内环境稳定，对免疫检查点抑制剂相关心肌炎非常重要。本组3例患者均遵医嘱予糖皮质激素治疗，2例心力衰竭患者加用利尿剂。严密观察患者有无乏力、恶心呕吐、腹胀、心律失常、S-T段改变等低血钾表现；宣教每日进食香蕉、橙汁、紫菜等含钾丰富食物，定期监测血电解质变化。3例患者在激素和利尿剂治疗时均予氯化钾缓释片口服预防低血钾，其中1例住院第4天出现低钾，血钾3.38 mmol/L，遵医嘱予10%氯化钾7.5 mL加入0.9%氯化钠注射液250 mL中40 gtt/min静脉滴注。经过2 d治疗后患者血钾恢复正常。

2.3 心力衰竭及心律失常护理

免疫检查点抑制剂相关心肌炎中约19%合并心律失常，16%合并心力衰竭[7-8]。本组2例患者出现心功能Ⅲ～Ⅳ级及心律失常。予端坐位休息，根据血氧饱和度遵医嘱予2～4 L/min氧流量双鼻导管及5～8 L/min氧流量面罩吸氧；宣教进食高蛋白、高热量、易消化食物，避免辛辣、刺激食物；每日询问患者排便次数、性状、颜色，保持排便通畅，避免用力排便，口服乳果糖协助通便；观察并记录有无心悸、胸闷气促、胸背部疼痛、双下肢浮肿等症状；监测分析心电监护仪心率范围和波型变化，动态监测心肌酶谱和B-型脑钠肽，做好恶性心力衰竭及心律失常急救准备；遵医嘱给予重组人脑利钠肽0.5 mg加入0.9%氯化钠注射液50 mL，5 mL/h微泵注射，每2 h监测血压，预防该药物引起的低血压反应；遵医嘱予呋塞米、螺内酯利尿治疗，准确记录24 h出入量，量出为入。1例患者心力衰竭及心律失常好转，1例患者疾病进展未见明显好转。

2.4 出院随访

责任护士通过电话对患者进行随访，其中1例患者自动出院后死亡，2例患者在出院后1周、2周、3周、4周进行随访，随访内容包括有无胸闷气促、咳嗽咳痰、胸背部疼痛、心悸、下肢浮肿等症状以及情绪状态，告知自我管理与监测的必要性，做好每日监测心率、血压及自我症状，并做好记录，出现症状加重，心率异常及时就诊，强调每周复查心脏生物标志物及心电图的重要性，宣教保护心脏的相关护理措施及口服糖皮质激素、利尿剂注意事项及不良反应。

3 小结

抗PD-1/PD-L1免疫相关性心肌炎临床症状不典型、罕见发生、致死性高、早期诊断困难、护理难度大，需要高度重视与警惕。护理重点：通过预见性护理评估提高对病情的预判，以早期对症治疗；实施心脏保护策略，做好低血钾预防及处理，加强心力衰竭及心律失常护理；重视出院随访工作，从而早发现早治疗，提高疾病预后，为肺癌患者重启免疫治疗做好准备。