维持性血液透析病人并发射血分数保留的心力衰竭的影响因素及短期预后

何 禾

射血分数保留的心力衰竭(HFpEF)是维持性血液透析病人死亡率、住院率上升的危险因素[1-5]。但是常规的心力衰竭治疗方式并不适用于HFpEF。目前的治疗方式主要以预防、治疗原发病为主。本研究旨在探讨维持性血液透析病人发生HFpEF的危险因素及其短期预后。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2018年1月—2020年6月皖南医学院第二附属医院发生HFpEF的维持性血液透析病人35例(HFpEF组)，同期无心力衰竭的维持性血液透析病人35例(NHFpEF组)。男40例，女30例；原发病：糖尿病22例，高血压病28例，慢性肾小球肾炎15例，其他5例。HFpEF诊断标准：①有心力衰竭症状和/或体征；②左室射血分数(LVEF)≥50%，利钠肽水平升高；③结构性心脏病[左室肥厚(LVH)和(或)左心房扩大(LAE)]；④舒张功能障碍。其中，后两条标准至少符合1条。纳入标准：血液透析时间超过6个月；年龄≥18岁。排除标准：原发性的心脏结构改变；原发性肺动脉高压；结缔组织病、恶性肿瘤、肝脏疾病、严重感染、活动性炎症性疾病、使用免疫抑制剂；近1个月内发生严重外伤、进行手术治疗、行输血治疗者；肾移植失功转血液透析者。病人均签署知情同意书，本研究获得医院伦理委员会批准。

1.2 方法

1.2.1 资料收集 记录病人的临床资料和实验室检查结果。包括原发病、透析龄、透析时间、透析期间体重控制情况；血钙、血磷、血红蛋白、血尿酸、血尿素氮、三酰甘油、胆固醇等，其中钙为矫正钙。血细胞分析仪型号：希森美康 XT-2000，生化分析仪型号：日立7600。

1.2.2 蛋白质能量消耗情况评估 采用老年营养风险指数(GNRI)评估蛋白质能量消耗情况[6-8]。GNRI=1.489×血清清蛋白(g/L)+41.7×(实际体重/理想体重)，如果实际体重大于理想体重，则实际体重/理想体重以1计算[6]。本研究中无卧床病人，实际体重以血液透析病人干体重为标准，干体重为透析后无水肿、血压正常时的体重。理想体重为体质指数与身高平方的乘积[9]。

1.2.3 血液透析方式 血液净化仪型号为德国费森尤斯4008S。高通量滤器为FX80，低通量滤器为FX10，膜材料为聚砜膜。透析时间为每次4 h。采用碳酸氢盐透析， Ca2+浓度为1.5 mmol/L，Na+浓度为135 mmol/L。

1.2.4 超声心动图检查 超声心动图检测仪器为西门子 ACUSON S2000高端彩超机。测量左心房内径(LA)、左心室收缩末期内径(LVESD)、左心室舒张末期内径(LVEDD)、舒张期室间隔厚度(IVSd)、收缩期室间隔厚度(IVSs)、舒张期左室后壁厚度(LVPWd)、收缩期左室后壁厚度(LVPWs)、LVEF、左心室舒张功能。所有检查在透析后第2天完成，至少测量3次心动周期。

1.2.5 随访方式 以病人入院为随访起点，死亡或病愈出院为终点。

2 结 果

2.1 两组临床资料比较(见表1)

表1 两组临床资料比较

2.2 影响维持性血液透析病人HFpEF发生的多因素Logistic回归分析 将单因素分析中差异有统计学意义的指标作为自变量，以是否发生HFpEF作为因变量(0=未发生HFpEF，1=发生HFpEF)，进行多因素Logistic回归分析。结果显示，LA、透析期间体重增加、GNRI为发生HFpEF的影响因素。详见表2。

表2 影响维持性血液透析病人HFpEF发生的多因素Logistic回归分析

2.3 Kaplan-Meier生存曲线评估GNRI对HFpEF病人预后的影响 取GNRI数值的中间值95为分界线，Log-rank假设检验提示，P=0.039。详见图1。

图1 Kaplan-Meier曲线评估GNRI对HFpEF病人预后的影响

3 讨 论

HFpEF的发病机制主要与心肌细胞传导变异以及左室重构、左室舒张功能下降有关。维持性血液透析病人由于原发病、液体超负荷状态，在透析早期往往已发生心脏结构改变，特别是在长期尿毒症毒素的影响下，心肌细胞受损，导致舒张功能下降。本研究中，多数维持性血液透析病人左室舒张功能不全，这是发生HFpEF的病理基础。舒张功能不全可导致左室压力上升，从而引起左房压力增大，LA增大，增大的心房引起舒张功能进一步下降。因此，LA增大是发生HFpEF的重要影响因素。本研究中，LA增大是维持性血液透析病人发生HEpEF的独立危险因素，部分研究[10]与本研究结论一致。因此，需要早期关注维持性血液透析病人的心脏结构改变，特别是舒张功能异常及左房增大。同时透析期间体重增长以及反映蛋白质能量消耗的GNRI下降也是维持性血液透析病人发生HFpEF的独立危险因素。高液体负荷与低营养状态是炎症介质释放、炎症反应加重的关键。在Kim等[12]的关于液体负荷、营养状态与炎症介质的相关性研究中， 细胞外液(ECF)/细胞内液(ICF)与C反应蛋白呈正相关；Yajima等[11]关于慢性肾脏病(CKD)5期病人多因素COX生存分析中，高 ECF/ICF和低GNRI组的生存率低于其他组，心血管疾病的发病率高于其他组。

为探讨影响HFpEF病人短期预后的因素，通过Kaplan-Meier生存曲线，以GNRI中间值95为界限，发现GNRI是影响住院结局的重要因素(P=0.039)。这与Kinugasa等[13]的一项研究结论相似，其研究中直接指出GNRI是HFpEF病人预后差的独立危险因素。Nishi等[14]研究指出GNRI也是HFpEF预后的有效预测工具。而Hirose等[15]在关于HFpEF短期预后的研究中指出，GNRI代表的蛋白质能量消耗是重要的环节。因此，蛋白质能量消耗是维持性血液透析病人发生HFpEF的重要因素，也是HFpEF病人住院结局的影响因素[16]。在目前还没有确定的药物治疗方法来改善HFpEF的情况下，快速营养干预能否改善发生HFpEF的维持性血液透析病人的结局值得探讨。

本研究的结果存在一些局限性，如与发生HFpEF的影响因素具有因果关系的原因未详细探讨；样本量较小，是一项单中心的观察性研究等，因此，研究结果需要纳入更大样本量和随访时间更长的研究来验证。