海扶刀治疗子宫肌瘤60 例的MR 影像分析

顾 林 邓勇平 彭丽珍

新余市妇幼保健院放射科，江西新余 338000

子宫肌瘤（uterine fibroids，UF）属于一种良性肿瘤，被称为“妇科第一瘤”，发病率高达20%～30%，好发于育龄期女性，患者多以盆腔疼痛、痛经及月经量过多等表现为主，甚至会引起不孕，对患者的身心健康及生活质量影响较大。目前临床上治疗UF主要采用药物或手术治疗，但单纯依靠药物治疗缩小UF 效果有限，且患者长时间服药治疗不良反应多，患者依从性较差，临床应用有一定局限性。传统的手术治疗可给患者带来一系列的并发症，还会使患者生育功能丧失，患者接受度较低，故目前越来越多的患者倾向于选择各种微创或无创手段治疗。海扶刀属于一种无创治疗系统，无需全身麻醉，创伤小，于影像技术引导下，将超声波汇聚到体内靶组织，并经多种作用机制，如空化效应、热效应、机械效应等，使肿瘤组织发生凝固性坏死，且对周围组织无损伤，已被广泛用于良、恶性肿瘤的治疗中。磁共振（magnetic resonance，MR）已被广泛用于女性盆腔疾病的诊疗中，具有无创、无辐射的优点，可以任意方位成像，软组织分辨率高，可充分显示UF 的大小、形态、位置及信号特点等，MR信号强度与组织结构、功能状态有关，通过测定MR信号强度可对肌瘤的病理信息进行评估。本研究将分析海扶刀治疗UF 60 例的MR 影像，为海扶刀治疗UF 效果的评定提供指导，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2019 年11 月至2021 年10 月新余市妇幼保健院收治的60 例UF 患者的病历资料，患者年龄23～52 岁，平均（36.84±5.20）岁；体质量指数（body mass index，BMI）18.2～28.7kg/m，平均（23.59±1.22）kg/m；肌瘤最大径3～10cm，平均（5.71±1.08）cm；受教育年限 1～17 年，平均（10.58±2.34）年；产次0～4 次，平均（2.15±0.48）次。本研究获新余市妇幼保健院医学伦理委员会批准（批件号：XYFYBJY20191001）。纳入标准：①患者签署知情同意书；②均为已婚女性；③UF 经MR、B 超及临床症状检查确诊，经宫颈脱落细胞检查无子宫肌瘤恶变；④能够耐受海扶刀治疗。排除标准：①有肌瘤剔除术或海扶刀治疗史；②精神行为异常，依从性较低，无法积极配合临床诊治及随访；③存在体内置入物，包括金属支架、心脏起搏器等，无法完成MR 检查；④合并其他恶性肿瘤；⑤合并免疫功能或内分泌功能异常；⑥妊娠期或哺乳期女性。

1.2 方法

1.2.1 海扶刀治疗 60 例UF 患者均进行海扶刀治疗，采用B 超（Esaote 公司，意大利）、海扶刀（JC200型，重庆海扶医疗科技股份有限公司），患者俯卧于治疗床，采用B 超确定肌瘤位置、形态、大小及血流与膀胱关系，扫描并确定好辐照层面，参数设置：治疗头直径20cm，频率、功率分别为0.8MHz、0～400W，焦域大小1.50mm×1.50mm×10.00mm，于超声引导下进行治疗，从肌瘤深面至浅面，逐层消融，治疗方案根据靶区灰度变化进行调整。患者均由同一组医师进行海扶刀治疗。

1.2.2 MR 检查 于患者术前、术后1 个月时采用1.5TAchieva 超导磁共振扫描仪（上海联影医疗科技股份有限公司）进行MR 平扫和增强检查，患者取仰卧位，扫描范围自髂嵴至耻骨联合下缘，分别采用轴位T加权成像（T–weighted imaging，TW）（重复时间：933ms，回波时间：7.4ms，层厚5mm）平扫，矢状位、冠状位、轴位T加权成像（T–weighted imaging，TW）（重复时间：3583ms，回波时间：102ms，层厚5mm）平扫，轴位扩散加权成像（diffusion weighted imaging，DWI）（重复时间：4000ms，回波时间：62ms，层厚5mm，b=0、800）扫描，以2ml/s速率注射15ml 钆喷酸葡胺注射液，20s 后行冠状位、矢状位、轴位扫描。治疗前后各参数及顺序设置保持不变。

1.2.3 图像分析 以同一层面子宫肌层信号作为图像信号评价参考，选取2 名临床经验丰富的影像科医师进行评估，计算表观扩散系数（apparent diffusion coefficient，ADC）值，并评估UF 瘤体大小。

1.3 观察指标

分析手术前后TW、TW信号变化特点及血流灌注情况，比较手术前后UF 患者的ADC 值。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 手术前后T1WI、T2WI信号变化特点

60 例UF 患者中，术前TW以等信号为主，术后TW以高信号为主；术前TW以低信号为主，术后TW以高信号为主，见表1。

表1 手术前后T1WI、T2WI信号变化特点（n=60）

2.2 手术后MR 信号变化及血流灌注情况

60 例UF 患者经海扶刀治疗后，TW序列中增高的41 个信号肌瘤均出现无灌注区，TW序列中无变化的19 个信号肌瘤均出现无灌注区；TW序列中增高的60 个信号肌瘤均出现无灌注区，见表2。

表2 手术后MR 信号变化及血流灌注情况（n=60）

2.3 手术前后UF 患者的ADC 值比较

术前ADC 值为（1.24±0.22）×10mm/s，术后ADC 值为（1.39±0.35）×10mm/s；术后UF 患者的ADC 值高于术前，差异具有统计学意义（=2.811，＜0.05）。

3 讨论

UF 发病机制目前仍未完全阐明，分析可能与性激素作用、局部生长因子及正常肌层细胞突变等有关。手术切除子宫能够起到彻底根治UF 的作用，但存在大出血、术后感染等并发症的风险，且手术创伤大，瘢痕不仅影响外观，对子宫的伤害也较大。子宫肌瘤剔除术作为治疗UF 的常用术式，主要包括开腹手术及腹腔镜下微创手术。虽然腹腔镜下子宫肌瘤剔除术作为一种微创术式，仍有可能对患者的腹腔脏器造成损伤。海扶刀是我国自主研发的新型无创治疗系统，作为一种无创性治疗方式，现已成为治疗UF 的重要方法。海扶刀利用高强度超声聚焦于一点，焦点部位温度＞65℃，能够使焦点内的肌瘤蛋白质变性，组织发生凝固性坏死，但对焦点外组织无损伤。

刘琼花等探讨海扶刀和腹腔镜下子宫肌瘤剔除术在UF 患者中的安全性和有效性，结果显示海扶刀和腹腔镜下子宫肌瘤剔除术治疗UF 疗效均显著，但与后者相比，海扶刀治疗UF 患者创伤小、术后并发症少，有利于改善患者预后，是治疗UF 的一种较为理想的术式。郦鑫等研究指出，与腹腔镜下子宫肌瘤剔除术相比，采用海扶刀治疗UF 患者术后血清白细胞介素–10（interleukin–10，IL–10）、肿瘤坏死因子–α（tumor necrosis factor–α，TNF–α）、C 反应蛋白（C–reactive protein，CRP）水平较低，术后18 个月妊娠率较高，采用HIFU 治疗UF 可降低手术创伤与血清炎性反应水平，患者术后恢复快，有利于改善患者的妊娠结局。目前海扶刀的安全性及有效性已得到多方临床验证，具有手术无创伤、术后恢复快等优点，已被越来越多的医师及患者所接受，且影像特征分析可作为预测海扶刀治疗UF 效果的重要手段。MR 具有较高的软组织分辨率，属于一种多序列、多层面的成像方法，是女性盆腔疾病检查中最常用方法。MR 检查能够提供丰富的诊断信息，并可通过分析获得MR 影像解剖信息，为海扶刀治疗方案的制定提供参考。陆毓海探讨了MR 在海扶刀治疗UF 患者中的临床应用，结果显示，与超声造影比较，MR 在海扶刀治疗UF 患者术前病情检测和术后治疗疗效观察中更具优势，有利于指导临床医师制定手术方案，评估治疗效果。TW、TW分别被用于观察解剖结构与组织病变，软组织结构致密，以T高信号表现为主，病变组织与富含水分的组织以T高信号表现为主。有研究指出，UF 患者采用海扶刀治疗后，会使肿瘤组织化学结构发生变化，进而影响MR 信号。与电子计算机断层扫描（computed tomography，CT）、超声比较，MR检查诊断UF、评估海扶刀治疗效果具有一定优势，MR 检查视野范围广且软组织分辨率高，可多序列、多方位观察，明确UF 形态学信息，且无放射性损伤。

肌瘤消融率为术后评估消融效果的重要方法，海扶刀治疗肌瘤消融率与患者预后具有密切联系。海扶刀治疗的肌瘤消融率越高，表明患者的治疗效果越好；患者相关症状缓解越好，肌瘤体积缩小率越高。目前临床上手术方案主要依据肿瘤TW信号强度进行制定，若TW信号呈高信号表现，肌瘤内由变性所致的自由水增多，导致超声能量难以沉积，会对海扶刀治疗效果造成影响，降低消融效果。本研究结果显示，60 例UF 患者术前TW以等信号为主，术后TW以高信号为主；术前TW以低信号为主，术后TW以高信号为主；60 例UF 患者经海扶刀治疗后，TW序列中增高的41 个信号肌瘤均出现无灌注区，TW序列中无变化的19 个信号肌瘤均出现无灌注区；TW序列中增高的60 个信号肌瘤均出现无灌注区。王亚等研究表明，TW、增强序列信号强度的改变能评估UF 的早期消融效果，为UF的HIFU 射频消融效果提供定量参考依据，与本研究结果较为相似，提示UF 经海扶刀治疗后，MR 影像可依据UF 无灌注区对坏死区域大小进行判断，评估肌瘤消融率及海扶刀治疗效果。ADC 值可反映水分子的弥散及活跃程度，用于描述DWI 序列中不同方向分子无规律热运动的范围及速度，可对微循环变化情况进行评估。同时本研究结果显示，术后UF患者的ADC 值高于术前，提示术后UF 患者的ADC值增高，可能与海扶刀治疗过程中热效应导致UF 坏死、崩解及UF 细胞内液体释放有关，故UF 的ADC值升高，也可用于评估海扶刀治疗UF 的效果。MR是UF 的首选检查方案，MR 提供的信息有利于评估术后疗效。但本研究中仅纳入60 例UF 患者，样本量小，还有待临床深入分析研究，以便更准确地评估UF 经海扶刀治疗后MR 影像信息，为UF 海扶刀治疗效果的评估提供指导，为UF 治疗后的近期及远期疗效的跟踪提供便利，为疗效评估提供直接证据。

综上所述，UF 患者术后MR 检查TW以高信号为主，TW以高信号为主，术后ADC 值高于术前。分析UF 患者手术前后MR 的TW、TW信号变化和ADC 值改变及血流灌注情况，观察MR 显示的肌瘤无灌注区，能够对海扶刀治疗UF 效果及肿瘤凝固坏死范围进行评估，预测肌瘤消融率，为海扶刀治疗UF 效果预判提供依据。