不同营养评估工具对胃癌预后预测价值的研究进展

苏泓华 石万红 郭 立 王宇希 任紫阳 罗华友

1.昆明医科大学第一附属医院胃肠与疝外科，云南昆明 650032；2.昆明医科大学第一附属医院移植科，云南昆明 650032

根据国际癌症研究机构发表的GLOBOCAN2020癌症发病率和病死率估计值，展示了全球癌症的最新进展。胃癌发病率列居所有癌症的第5 位，病死率位居第4，是发病率和病死率均较高的恶性肿瘤之一，且胃癌患者中营养不良高发。大多数胃癌患者确诊时已处晚期，且肿瘤的解剖位置较复杂。上消化道梗阻直接导致食物能量摄入不足，食物摄入不足加上沉重的肿瘤负荷使患者的营养状况每况愈下。除了经口营养物质摄入不足和原发疾病导致的蛋白质消耗增加等影响外，肿瘤细胞自身也会分泌细胞因子，如肿瘤坏死因子–α，对机体代谢分解产生负面影响。癌症自身和相关治疗的代谢效应可影响营养物质的利用，并加剧营养不良。目前许多专家学者认为，胃切除术是治疗胃癌的有效方式，但通常会带来一定的身体负担、精神压力及产生手术切口等，使患者身体处于高代谢分解状态，进一步加剧营养不良。大量研究证明，术前营养状况可能与术后并发症的发生有着密切联系。营养不良导致患者更易发生感染，伤口愈合延时，发生术后并发症的风险升高。且有研究数据表明，营养不良是癌症人群放化疗毒性增加、病死率增加、住院时间延长和手术并发症发生率增加的独立危险因素。近年来，外科手术技术及围手术期护理水平日益提高，但由于胃癌的肿瘤特性、手术创伤应激、围手术期饮食限制和热量摄入减少，使得大多数胃癌患者存在严重的营养不良。此外，免疫反应失调和代谢紊乱导致分解代谢增加，从而出现厌食症、能量消耗增大和体重下降，营养不良加剧，这些表现则是“疾病相关营养不良（disease–related malnutrition，DRM）”的基础。大量数据证明，营养状况的转变会导致并发症的增加，无进展生存率减少，总生存率减少。以上研究均强调发现营养不良并给予合适的营养支持以改善胃癌患者营养状况的重要性，以提高胃癌患者的生活质量和生存率。然而，临床上营养评估工具众多，适用人群及对胃癌患者预后预测价值各有不同。预后营养指数（prognostic nutritional index，PNI）及格拉斯哥预后评分（Glasgow prognostic score，GPS），广泛用于评估各种癌症根治术后的发病率和病死率。虽有研究探讨两种营养评估工具与胃癌患者术后并发症之间的联系，但结论存在争议。两种工具存在异质、主观的项目，对预测局部晚期胃癌术后并发症的最佳营养工具未达成共识。PNI 被证实与不同恶性肿瘤患者的预后相关，然而用于预测胃癌患者预后时，PNI 的临床意义仍存在争议。因此，本文总结6 种临床常见的营养评估工具，介绍各种营养评估工具的使用方法、理论基础及最新研究进展，依据现有研究数据探讨各评估工具适用的胃癌患者类型及预后预测价值，有利于临床医师准确评估患者术前营养状况，选用合适的营养评估工具，做好营养风险筛查，加强营养支持，改善肿瘤患者术前营养状况，从而减少术后并发症的发生，并有效促进患者的健康恢复。

1 营养评估常见工具及不同工具对胃癌的预测价值

常见营养评估工具包括GPS、营养不良通用筛查工具（malnutritional universal screening tool，MUST）、营养风险筛查2002（nutritional risk screening 2002，NRS 2002）、患者主观整体评估（patient–generated subjective global assessment，PG–SGA）、PNI、老年营养风险指数（geriatric nutritional risk index，GNRI）。

1.1 GPS

1.1.1 简介及理论基础 GPS 是根据低蛋白血症（＜35g/L）和C 反应蛋白（C–reactive protein，CRP）升高（＞10mg/L）来定义的：如果同时存在两个生化指标异常，则得分2 分，如果其中一个异常，则得分1 分，这些异常均不存在的患者得分0 分。营养与炎症密切相关，炎症增加患者的分解代谢和损害营养吸收而引发营养不良，同时，营养不良会加重炎症的严重程度。CRP 是感染性或炎症性疾病的敏感指标，也是癌症发生和进展的重要标志物，其预后意义已在各种癌症研究中得到验证。

1.1.2 研究进展 GPS 是一种基于血清CRP 和白蛋白水平的炎症预后评分。全身炎症反应综合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS）在局部和转移性恶性肿瘤中被认为是广泛存在的。Crumley 等认为，术前评估SIRS，如CRP 水平升高，对改善胃癌患者的预后有重要意义。通常认为，SIRS 与晚期癌症有着密切关系，因此在晚期癌症患者中，CRP 水平升高很常见。此外，CRP 是SIRS的一种非特异性但敏感度高的标志物，因为它不随年龄或性别不同而发生变化，且易于标准化测量、结果可靠。因此，由CRP 和白蛋白组成的GPS 可反映晚期癌症患者持续的SIRS（CRP 升高）和进行性营养下降（白蛋白）。既往研究报道，在老年患者或接受姑息性胃切除术的Ⅳ期胃癌患者中，GPS 升高可作为负面预测指标。薛顺文等在一项2007～2014 年台湾林口长庚纪念医院连续行胃癌D2根治术的509 例Ⅲ期胃癌患者的回顾性研究表明，胃癌D2 根治术患者术前GPS 与术后短期并发症及远期生存结局存在显著相关性。GPS 与30d 再入院率和手术并发症相关，与体重减轻（＜0.001）、美国东部肿瘤协作组（Eastern Cooperative Oncology Group，ECOG）评分标准（=0.026）、T 分期（=0.002）、美国癌症联合委员会（American Joint Committee on Cancer，AJCC）肿瘤分期（=0.002）、切缘（=0.011）有统计学相关性。虽然患者预后同时也受ECOG 表现、AJCC 分期、体重减轻、辅助化疗等恶性预后因素影响，但由于GPS 在手术干预前具有简单、易获得等优势，可作为晚期胃癌治疗计划常规评估的一部分，为外科医师和患者提供更准确的临床指导。另外一项纳入337 例局部晚期胃癌患者的日本神川癌症中心研究显示，术前GPS 与术后并发症相关，是总生存期（overall survival，OS）的独立预测因素。GPS 与年龄、美国麻醉师协会身体状况分类（anesthesiologists physical status，ASA–PS）、手术方式、失血量、术后并发症、病理肿瘤深度均有显著相关性。

1.1.3 小结 在老年胃癌患者、Ⅲ期胃癌患者、接受姑息性胃切除术的Ⅳ期胃癌患者中，术前GPS 可有效预测患者术后短期并发症及远期生存结局，有助于临床医师决策。

1.2 MUST

1.2.1 简介及理论基础 MUST 评分由英国胃肠外营养协会开发，由患者的体质量指数（body mass index，BMI）、意外体重减轻和疾病相关功能障碍计算。每个参数可被评级为0、1、2 级；营养不良的总体风险设置为低（分数=0）、中（分数=1）或高（分数≥2）。

1.2.2 研究进展 根据最近国内的一项前瞻性研究表明，MUST、简易营养评估（the short form of mini nutritional assessment，MNA–SF）和NRS 2002 与欧洲临床营养与代谢学会（European society for clinical nutrition and metabolism，ESPEN）新的营养不良诊断标准进行比较，发现MUST 在老年消化道肿瘤患者中具有最高的选择性和特异性（分别为0.96 和0.77）。与NRS 2002（=0.312，＜0.001）和简易营养评估（the short form of mini nutritional assessment，MNA–SF）（=0.380，＜0.001）相比，MUST 与ESPEN 新的营养不良诊断标准（=0.530，＜0.001）的相关性最好。与NRS 2002 和MNA–SF相比，MUST 的曲线下面积（area under curve，AUC）最高。可以发现，在这些以ESPEN 新的营养不良诊断标准下鉴别为营养不良的老年胃癌患者中，MUST表现最好，MUST 的准确和精简将会给外科医师和患者带来巨大好处。另一项收集了在台湾林口长庚纪念医院接受治疗的272 例Ⅲ期胃癌患者的营养资料研究表明，MUST 与CRP（=0.017）、白蛋白（=0.021）、BMI（＜0.001）、AJCC 肿瘤分期（=0.008）、手术方式（=0.024）、切缘（＜0.001）相关。手术并发症采用Clavien-Dindo 分级，将3 级或以上的并发症归类为严重手术并发症。NRS 2002和MUST 在预测＞3 级手术并发症等级方面均表现出显著的优越性。一项2016 年1 月至2017 年5 月于上海和温州两家医院接受治疗性胃肠道肿瘤手术的255 例患者的研究显示，所有患者的MUST 和MNA–SF 的敏感度相同（94.1%），NRS 2002 的敏感度最低（92.2%）。此外，与NRS 2002（57.8%）和MNA–SF（63.7%）相比，MUST 的特异性最高（76.5%）。MUST 的阳性预测值最高（50.0%），阴性预测值最高（98.1%）。在此研究中，MUST 被发现是最有效的筛查工具。在鉴别由ESPEN 新的营养不良诊断标准所区分的营养不良的老年胃肠道肿瘤患者时，MUST 表现最为出色。

1.2.3 小结 MUST 在Ⅲ期胃癌患者、老年胃肠道肿瘤患者中均有较好的敏感度和特异性，且该方法简单易行，不易受研究人员主观判断影响，临床医师可根据患者病情需要选择。

1.3 NRS 2002

1.3.1 简介及理论基础 NRS 2002 是ESPEN 推荐的患者入院48h 内进行营养筛查的方法。NRS 2002 包含疾病的严重程度和营养受损状况，并根据年龄≥70 岁进行调整。营养状况受损包括意外体重减轻、食物摄入量减少和BMI 降低。如果在过去3个月内体重下降＞5%或食物摄入量低于正常需要量0～25%，则营养不良状态计1 分；如果过去2 个月体重下降＞5%，BMI 为18.5～20.5kg/m，加上一般情况受损，或摄入正常所需食物减少25%～50%，则计2分；如果上个月体重减轻＞5%，BMI＜18.5kg/m加上一般情况受损，或正常需要量摄入减少50%～75%，则计3 分。NRS 2002 的最终得分范围为0～7 分，得分≥3 分表明存在较高的营养风险。

1.3.2 研究进展 NRS 2002 是一种应用简单、可重复性高的预测住院患者营养风险的工具。自2002 年首次引入后，NRS 2002 被广泛用于识别手术并发症的风险和生存结局。ESPEN 也推荐NRS 2002用于癌症患者和外科手术患者。一项收集272例Ⅲ期胃癌患者的营养资料的研究表明，NRS 2002与 CRP（=0.014）、白蛋白（＜0.001）、ECOG（＜0.001）、综合并发症指数（comprehensive complication index，CCI）（＜0.001）、切缘（=0.002）相关。NRS 2002 与全球营养领导层倡议营养不良诊断标准共识（Global leadership initiative on malnutrition diagnosis criteria consensus，GLIM）标准的相关性较好，值（0.823 vs 0.596）和AUC 值（0.896 vs 0.757）均高于MUST。此外，一些研究表明，NRS 2002也是临床结局（如住院时间、并发症和病死率）的有力预测指标。这些筛选和预测性能使NRS 2002成为一个很好的营养风险筛查首选工具。Li 等2000～2015 年对1664 例转移性胃癌患者（包括接受姑息性手术的患者）的回顾性分析表明，NRS 2002是预测转移性胃癌发病率、病死率和生存结局的独立预后因素。多变量分析显示，重组NRS 2002 是无进展生存期（progression–free survival，PFS）（=1.16，=0.028）和OS（=1.29，＜0.001）的独立预后因素。

1.3.3 小结 NRS 2002 可作为许多患者入院营养风险筛查的首选工具，对患者临床结局拥有强大筛选作用，此外针对转移性胃癌患者（包括接受姑息性手术患者）在发病率、病死率、生存结局等方面均有理想预测效果。

1.4 PG–SGA

1.4.1 简介及理论基础 美国饮食协会肿瘤营养饮食实践小组推荐PG–SGA 作为癌症患者营养评估标准，它包含以下参数：BMI、意外体重减轻和一种影响营养摄入超过5d 的急性疾病。BMI＞20kg/m，过去3～6 个月意外体重下降＜5%，或无急性病，计0分；BMI 18.5～20.0kg/m或过去3～6 个月内无意减重5%～10%者计1 分；BMI＜18.5kg/m，近3～6 个月意外减重＞10%，或有急性疾病者计2 分。将分配的所有分值相加，得出营养不良总风险，0 分为低风险，1 分为中风险，2 分为高风险。

1.4.2 研究进展 PG–SGA 设计初衷是为癌症患者提供一个简便值得信赖的营养风险筛查工具，常用于头颈部癌症患者。在老年癌症患者中，PG–SGA具有很高的有效性（敏感度为100%，特异性88%），此外PG–SGA 分级和评分适用于老年康复的营养评估。Guo 等在一项涉及2322 例住院胃癌患者的研究中，通过患者自述的PG–SGA 营养状况，进一步得出营养状况对患者生活质量（quality of life，QOL）的影响，从而预测胃癌患者的预后及生活质量，结果显示，PG–SGA 与各营养参数呈负相关（＜0.05）。不同营养状况的胃癌患者的生活质量差异有统计学意义（＜0.01）。Xu 等对温州医科大学附属第一医院895 例胃癌根治术患者的回顾性分析表明，Ⅱ期营养不良患者的术后并发症发生率较高，术后住院时间较长，住院费用较高。Logistic 回归分析显示，Ⅱ期营养不良是术后并发症的独立风险预测因子（=3.28，95%：2.18～4.94）。因此准确运用合适的营养评估工具评估胃癌患者的营养状况和采取适当的医疗措施是很有价值的。

1.4.3 小结 PG–SGA 具有良好的敏感度和特异性，是目前较理想、应用较广泛的营养评估工具。许多西方国家推荐用于多种恶性肿瘤患者的营养风险筛查，如消化道肿瘤、头颈部肿瘤、妇科肿瘤等。

1.5 PNI

1.5.1 简介及理论基础 PNI 是一种结合血清白蛋白浓度和外周血总淋巴细胞计数计算的简便指标，越来越多用于评估和反映手术患者的免疫和营养状况。有研究证据表明，PNI 可真实有效地评价多种肿瘤患者的预后，包括胃癌、结直肠癌、乳腺癌、宫颈癌。此外，SIRS 可促进肿瘤免疫抑制的发生，其中中性粒细胞和淋巴细胞是SIRS 的重要组分。中性粒细胞和淋巴细胞比值（neutrophil–to–lymphocyte ratio，NLR）作为炎症指标，在肿瘤患者预后中的作用已被广泛认可。

1.5.2 研究进展 Lee 等对因Ⅰ～Ⅲ期胃癌行胃切除术的7781 例患者进行回顾性分析，以评价PNI 作为围手术期并发症发病率预测工具的价值，结果发现，术前PNI＜46.7 是术后并发症的独立危险因素。Luo 等在2014～2017 年对接受腹腔镜或开放式手术切除的进展期胃腺癌患者的一项多中心回顾性研究中，随访（12.34±5.05）个月的临床评估显示，PNI低（＜50）的患者的OS（＜0.001）和无复发生存（recurrence–free survival，RFS）（＜0.001）比PNI高的患者更差。Toyota 等在广岛纪念医院接受治愈性全胃切除和术后化疗的101 例患者中展示了PNI的另一大用途。胃切除术后的营养问题影响术后化疗的继续，术后化疗前进行多因素分析显示，年龄≥74岁（=5.75，95%：1.90～19.49，＜0.01）和PNI（＜39）（=3.29，95%：1.26～8.56，=0.02）为术后化疗时间缩短的独立因素。年龄和PNI 是全胃切除术后化疗不耐受的有效预测指标，可帮助临床医师决定治疗策略和化疗开始时间。

1.5.3 小结 PNI 基于数学方程，可从单次采血中测量，不受主观影响，在临床中安全适用，对多种肿瘤患者的预后评价皆有重大作用，PNI 对进展期胃癌患者和胃切除术后需要化疗的患者，也具有许多价值，可帮助预测预后及对化疗耐受的程度。

1.6 GNRI

1.6.1 简介及理论基础 GNRI 是一种首次用于预测住院老年患者发病率和病死率的营养指标。目前，有数据表明GNRI 与胃癌患者预后之间的关系。GNRI 的计算公式GNRI=1.489×白蛋白+41.7×BMI/22；根据GNRI 定义分为4 个营养相关风险等级：GNRI＜82为高风险；82＜GNRI＜92 为中度风险；92＜GNRI≤98 为低风险；GNRI＞98 为无风险。

1.6.2 研究进展 Kushiyama 等的研究表明，GNRI 与老年胃癌患者术后并发症相关。此外，有报道称GNRI 为老年胃癌患者及接受腹腔镜胃切除术老年患者的不良预后因素。Furuke 等对2008～2016年接受胃癌根治术的795例患者的回顾性分析表明，低GNRI 是总生存率较差的独立预后因素（=2.34，＜0.001）。GNRI 对老年胃癌患者有着较好的预测作用。GNRI 过低与术后并发症相关（=2.27，=0.002），尤其当患者年龄≥75 岁（=2.26，=0.042）。Hirahara 等回顾性分析年龄≥65 岁的297 例经全腹腔镜胃癌根治术的患者，记录其总生存期和癌症特异性生存期（cancer–specific survival，CSS），结果显示，在单因素分析中，OS 与肿瘤大小、肿瘤分化、ASA–PS、CRP、病理分期、术后并发症、癌胚抗原（carcinoembryonic antigen，CEA）和GNRI 显著相关，而肿瘤大小、术后辅助化疗、CSS、病理分期、ASA–PS、肿瘤分化、CEA、GNRI 与不良预后显著相关。多因素分析中，肿瘤分化、ASA–PS、病理分期、GNRI 是影响OS的重要独立预后因素，而病理分期、ASA–PS、CEA是影响CSS 的重要独立预后因素。

1.6.3 小结 GNRI 降低与胃癌患者预后不佳及术后并发症的发生有关，特别是老年患者。GNRI 与老年胃癌患者OS、CSS 密切相关，是OS 的独立预测因子，是一种简便、节约成本、有前景的预测老年患者OS 的营养指标。

2 总结

胃癌是中国最常见的恶性肿瘤之一，同时也是癌症相关死亡的最常见原因之一，在诊断和治疗方面取得较大进展。很多研究已明确胃癌的预后因素，如年龄、肿瘤淋巴结转移分期和病理类型等，但由于存在异质性，即便是同一肿瘤分期，不同患者的预后也可能不同，提示应考虑更多的预后因素，如营养状况和免疫状况。越来越多的证据支持营养状况和全身炎性反应与恶性肿瘤的发展和进展相关。营养在癌症发展的许多方面发挥着重要作用，是贯穿整个癌症治疗过程的重要支持疗法。营养不良导致癌症患者进入恶病质，导致疾病进展，增加治疗难度。多项证据均强调发现癌症患者营养不良的重要性，准确及时的营养筛查有助于早期准确的营养支持以改善胃癌患者的营养状况及提高患者的生活质量和生存期。因此如何为不同的患者选择一个合适的营养风险筛查工具成为临床医师需要重视的问题，本文总结临床常见的营养风险筛查工具，如NRS 2002 现已广泛运用于住院患者营养状况的初筛、PG–SGA 在许多西方国家中被用于恶性肿瘤患者的营养风险筛查。在预测老年胃癌患者预后方面，GNRI、GPS 均有良好的表现，两种工具被证实可预测患者的短期及长期预后，且与患者临床病理特征有关。在预测转移性胃癌患者预后方面，NRS 2002 具有理想的预测效果，针对胃癌患者术后化疗耐受程度的预测，PNI 显示出它的作用。临床医师可在工作中根据患者的不同治疗需求选择合适的营养评估工具。