学校结核病防治病历档案的管理

文/王秀英

结核病，又叫作“痨病”，是严重危害人类身体健康的一种慢性呼吸道传染病。我国是结核病高发病国家之一。近年来，结核病在年轻人群体中容易发生，学生由于学习负担重、免疫系统仍在发育过程中、卡介苗的保护效益有限等因素，感染结核菌后容易发生结核病。因此，学校结核病的防控是我国结核病防治工作的重点，在校师生结核病的病案病历管理尤为重要。

学校是学生高度集中的场所，一旦出现肺结核病例，对确诊的肺结核患者必须准确填报“肺结核疫情报告卡”和“结核病患者门诊病案病历”，并由专人负责记录整理、编目，移交到档案室进行专业管理，以便医务人员翻阅，为临床治疗提供最准确的材料。

1 科学界定学校结核病防治病历档案的归档范围

所谓的学校结核病防治病历档案，就是指结核病的预防控制机构，在预防学校结核病、治疗学校结核病过程中形成的具有保存价值的文字、图表、数据、声像等各种形式载体的文件材料。学校结核病防治病历档案的形成者主要是学校、医疗机构和结核病防治机构，明确各相关部门的职责，各司其职、各负其责、密切配合。因其职责不同，所形成的文件材料内容上也各有不同：

1.1 学校结核病防治病历文件材料归档范围

其一，根据教育行政部门部署，在卫生健康部门指导下，由学校制定实施学校结核病防控工作计划。

其二，填报《学校肺结核传报卡信息核查表》校医或医务室负责填报和转诊，对日常诊疗中发现的疑似肺结核患者，应在发现后的24小时内进行报告，内容要逐项核实填写，尤其在工作单位栏中详细记录患者所在学校（校区、学院和专业）和班级名称，清楚填写现住址、身份证号码和联系电话、学校指定人员陪伴学生到属地结核病定点医疗结构进一步诊治并根据诊断证明将诊断结果填写表中存档。

其三，填报《健康体检表》健康体检是早期主动发现肺结核患者的重要手段。各级各类学校在新生入学体检和教职员工体检中开展结核病相关检查，并纳入学生和教职员工健康档案并对学生基本情况、参与体检情况、体检结果进行综合分析。计算体检率，撰写体检结果分析报告，同时将疑似肺结核患者基本信息存档。

其四，填报《晨检和因病缺勤、病因追查登记表》是学校结核病防控工作中，早期发现患者的重要手段。也避免学校结核病疫情发生蔓延的有效措施。通过晨检和因病缺勤、病因追查及登记可以及时发现和治疗结核病患者，减少结核病在校园内的传播。

其五，填写《肺结核可疑症状者、疑似肺结核患者推介、转诊单》。各级各类学校对日常诊疗、晨检、因病缺勤病因追查中发现的肺结核可疑症状者或疑似肺结核患者应进行相应记录、推介转诊、并追踪其诊断结果。

其六，填报《学校肺结核患者筛查一览表》，配合疾病控制机构开展接触者筛查及后续处置工作。筛查前，学校需向学生和家长发放《结核病筛查告知书》学校组织校内密切接触者到指定结核病定点医疗机构进行筛查，并将结果进行整理、详细记录存档。

其七，填写《结核病治疗服药记录卡》。在疾病预防控制机构指导下，对在校治疗的肺结核患者和接受预防性治疗的学生进行服药管理。由校医或班主任老师负责患病学生的治疗管理、督促患者按时服药和定期复查。准确填报“服药记录卡”。

其八，依据休复学、休复课诊断证明对肺结核患者进行休复学、休复课管理。

其九，发生学校结核病突发公共事件时，配合卫生健康部门做好疫情处置，做好全校师生和学生家长健康教育和心理疏导。

以上所形成的文字材料、表格、数据，由学校疫情报告人认真整理、归纳、存档。

1.2 医疗机构学校结核病防治病历档案归档范围

医疗机构负责及时、规范报告发现的学校肺结核患者或疑似肺结核患者，并在疾病预防控制机构的指导下，对肺结核和疑似肺结核患者进行转诊、追踪，开展接触者筛查，做好患者出院后或居家治疗期间的服药管理和健康教育工作。

其一，随访记录：（1）开展不良反应检测，启动治疗两周末；一个月末进行血常规、肝肾功能检查，直至疗程结束。（2）做好结核病相关医学监测。（3）疗程结束时需进行一次胸部X光片检查。（4）做好服务管理工作，对不规则服药者视为未服药。

其二，检查记录：（1）痰涂片或痰培养。患者治疗2、5月份末和疗程结束各检测一次。（2）胸部影像学：2月末和疗程结束时各检查胸片一次。（3）血常规：每个月检查一次。（4）尿常规，疑肾脏损伤时，每月检查一次。（5）肝功能：每个月检查一次。（6）肾功能和血糖每个月检查一次。（7）心电图、视力视野、耐药监测，必要时检查。

其三，治疗记录：根据药物敏感试验结果，结合学生患者年龄、体重和病情特点等指定合理的化疗方案。

1.3 结核病防治机构学校结核病防治病历档案归档范围

结核病定点医疗机构负责学校肺结核患者的诊断、报告、登记、治疗、健康教育，开具复学复课诊断证明和随访管理工作；协助开展密切接触者筛查和疫情控制工作，开展患者住院的感染控制管理，负责预防性治疗及其随访检查工作。

其一，填写《传染病报告卡》，凡肺结核及疑似肺结核病例诊断后由首诊医生负责填写。实行网络直报，应于24小时内报给属地疾病预防控制机构。

其二，填写《密切接触者筛查表》，接诊医生需对涂阳肺结核患者进行密切接触者和家属基本信息及时登记、记录、并对有症状者进行检查。

其三，结核病门诊病历档案、住院病历档案。

病历档案的特点：病历档案是一种特殊的档案，它既有档案的共同属性——原始性、真实性和准确性，又有自己的专业特殊性。病历档案的直接责任者为医疗工作者，病历档案载体材料的记录、填制、分析、诊断和拍片化验均由医生完成，除此之外的任何单位和个人均无法成为病历材料的责任者；病历档案是医务人员记录结核病治疗过程中形成的文件材料是病人在当次发病中的疾病诊断、病情经过、治疗、护理和疗效的记录。它客观、完整、连续地记录了病人的病情变化、诊疗及护理经过，真正全面反映疾病诊治的全过程。

对肺结核和疑似肺结核患者明确诊断后由当日接诊医生书写病历。内容真实、完整。嘱咐患者定期门诊取药，建立统一取药记录。强化期，每两周或一个月取药一次。继续期，每月取药一次，直至完成疗程。住院病历，由住院医师书写，每日医嘱内容真实、详细、准确。存入结核病防治机构档案库。

其四，肺结核患者休复课诊断证明、休学证明：学生被诊断为肺结核患者后，病原学阳性者需休学居家隔离治疗。开具休学诊断证明时，医生详细填写患者基本信息，写明休学依据，诊断证明一式三份，由患病学生、学校、结核病定点机构各执一份。复学证明：医生开具复学诊断证明时，详细填写患者诊断、治疗时间、病菌状态、病变吸收程度、完成规范治疗，达到治愈完成治疗标准。诊断证明一式三份患病学生、学校、结核病定点机构各执一份。

其五，散发疫情发生情况记录表。疫情报告人负责填写，由县（区）级疫情疾病预防控制机构在同一学校，同一学期发现3例以下肺结核患者，结核病防治机构应及时向患者所在学校反馈，填写疫情报告卡视为结核病散发疫情。

其六，突发公共卫生事件报告。同一学校，同一学期内发生10例以上有流行病学关联的肺结核病例，或出现肺结核死忙病例时，县级卫生行政部门应考虑是否构成突发公共卫生事件，并按《国家突发公共卫生事件应急预案》等规定核定事件并确定事件的级别。

2 学校、医疗机构和结核病防治机构应重视自身建设，加强对学校结核病防治病历档案管理

2.1 提高对学校结核病防治病历档案的科学认识

当前我国有在校学生2.5亿左右，约占全国人口的20%，其中包括学龄前教育、小学、中学、大学、职业培训机构等，学生人群的年龄一般在3—20岁，全国各省、市、县（区）均有结核病防治机构（其中包括结核病专科医院、结核病防治所），随着结核病防治事业的迅速发展，这些部门产生了大量结核病防治病历档案资料。但目前我国卫生系统、档案部门还没有关于学校结核病防治病历档案管理规范，结核病防治病历档案没有得到相应的重视。一些学校、医疗机构和结核病防治机构的结核病防治病历档案还处于凭经验、靠感觉，推着干的松散管理状态，致使一些学校、医疗机构和结核病防治机构在业务工作中形成的大量原始资料没有专人负责，未建立统一管理制度。各级学校、医疗机构和结核病防治机构应把学校结核病防治病历档案看作是国家一笔宝贵的信息资源，它不仅可以用于学校、医疗机构和结核病防治机构的自身管理，而且可以用于临床救治结核病人提供依据；它不仅可以用于结核病科学研究，有效控制结核疾病的传染和传播，还可以其原始性、客观性、真实性为解决医疗纠纷提供法律依据。各级学校、医疗机构和结核病防治机构应把建立好学校结核病防治病历档案作为一项关系学生、患者生命健康，加强部门管理，控制结核病传播，维护公共卫生安全的重要工作常抓不懈。

2.2 建立科学的管理体系

学校、医疗机构和结核病防治机构档案部门应会同业务部门共同研究，制定严格规范高效的管理制度，对学校、医疗机构和结核病防治机构的学校结核病防治病历档案的收集、分类、整理、归档、利用等各个管理环节做出具体规定，保障学校结核病防治病历档案的立卷质量。明确责任，实行统一领导、分级管理的模式，由档案室牵头，各业务科室兼职档案员负责收集整理本科室的原始资料，第二年年初统一归入档案室。学校、医疗机构和结核病防治机构应保持密切联系，通过网络等管理手段，经常了解学校学生、医院学生患者防病、治病的临床、治疗的具体情况，确保学校结核病防治病历档案真实、完整、有效。通过这些行之有效的措施为学校结核病防治病历档案管理建立一种网络化管理模式，让学校结核病防治病历档案的管理有章可循，真正做到把学校结核病防治病历档案收全、管好、用活。

3 档案行政管理部门应加强对学校结核病防治病历档案的监管力度

为保证学校结核病防治病历档案的良性健康有序发展，档案行政管理部门必须进一步对其监督、指导与服务。

3.1 加强对学校结核病防治病历档案的业务跟踪与指导

一方面应同卫生行政管理部门研究制定管理学校结核病防治病历档案的业务标准，另外可派指导人员深入学校、医疗机构和结核病防治机构进行现场指导，帮助解决工作中存在的难点、疑点和痛点。

3.2 加强学习培训与交流工作

要对学校、医疗机构和结核病防治机构档案人员开展定期培训，使他们掌握管理结核病防治病历档案的基本要求和方法。

3.3 加强档案监督管理力度

对于不按时将结核病防治病历档案归档，或造成学校结核病防治病历档案损毁的相关部门和个人，要坚决严肃处理。发现类似违法案件时，档案行政监管理部门应及时介入，使学校结核病防治病历档案尽快实现标准化、规范化、科学化管理。