胆道镜联合腹腔镜胆总管探查取石术对有上腹部手术史患者术后康复效果的影响

郑志铭

近年来，腔镜技术适应证范围在不断改善的医疗水平与设备的作用下日益扩大，其中胆道镜与腹腔镜胆总管探查取石术能够促进患者临床治疗效果的明显提升，从而促进患者预后生活质量的提升[1]。但是，一些有上腹部手术史患者的治疗效果并不理想[2]。上腹部手术主要有肝脏手术、胆囊手术、胃手术和脾脏手术，一般可取上腹正中切口、旁正中切口、经腹直肌切口或肋缘下斜切口等。为了将有效依据提供给临床治疗，本研究统计分析了2016年4月-2021年11月三明市第二医院有上腹部手术史患者72例、无上腹部手术史初次行联合手术患者76例的临床资料，观察了有上腹部手术史的患者接受胆道镜与腹腔镜胆总管探查取石术联合手术对其术后康复效果的影响，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2016年4月-2021年11月三明市第二医院有上腹部手术史患者72例，纳入标准：（1）均具有齐全的病历资料；（2）均具有良好的依从性；（3）均有手术适应证。排除标准：（1）有严重心脑血管疾病；（2）合并恶性肿瘤；（3）有急性胆囊炎；（4）术前生命体征不稳定。依据手术方法分为联合手术组（胆道镜联合腹腔镜胆总管探查取石术，n=26）、开放手术组（开腹胆总管探查取石术，n=46）。联合手术组女14例，男12例；年龄41～73岁，平均（51.32±8.46）岁；在本次手术距上次手术时间方面，≤5年2例，6～10年4例，11～20年 9例，21～30年 7例，≥31年 4例； 在既往手术类型方面，开腹胆囊切除术8例，腹腔镜胆囊切除术5例，胃大部切除术5例，肠破裂切除术3例，肝囊肿开窗术3例，开腹胆囊切除术联合胆总管切开取石术2例；在切口类型方面，右侧经腹直肌10例，上腹部正中切口7例，3孔或4孔法腹腔镜下肝囊肿或胆囊切除术微创切口6例，左经腹直肌切口2例，右肋缘下切口1例。开放手术组女24例，男22例；年龄42～74岁，平均（52.12±8.32）岁；在本次手术距上次手术时间方面，≤5年6例，6～10年7例，11～20年14例，21～30年11例，≥31年8例；在既往手术类型方面，开腹胆囊切除术20例，腹腔镜胆囊切除术9例，胃大部切除术5例，肠破裂切除术5例，肝囊肿开窗术3例，开腹胆囊切除术联合胆总管切开取石术4例；在切口类型方面，右侧经腹直肌16例，上腹部正中切口15例，3孔或4孔法腹腔镜下肝囊肿或胆囊切除术微创切口9例，左经腹直肌切口4例，右肋缘下切口2例。另回顾性选取同期本院无上腹部手术史初次行联合手术76例患者，纳入标准：（1）具有齐全的病历资料；（2）有手术适应证；（3）具有正常的言语沟通能力。排除标准：（1）合并恶性肿瘤；（2）合并免疫系统疾病；（3）合并血液系统疾病。初次手术组女40例，男36例；年龄41～74岁，平均（51.32±8.01）岁。三组的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 初次手术组、联合手术组 行胆道镜联合腹腔镜胆总管探查取石术，进行气管插管全身麻醉，让患者取仰卧位，将1 cm切口开在脐上2～3 cm正中，避开原脐缘戳孔瘢痕，直视下逐层切开，运用开放法建立气腹，腹力维持在12～14 mmHg，置入腹腔镜、10 mm Trocar，将其设定为观察孔，对腹腔内粘连情况进行观察。腹腔镜引导下避开粘连，12 mm Trocar置入剑突下未粘连部位，将其设定为主操作孔。5 mm Trocar分别置入腋前线、右肋缘下锁骨中线，将其设定为辅助操作孔。用电钩分离影响术区的粘连，然后分离胆囊三角。将胆囊动脉、胆囊管解剖出来，常规夹闭切断后，运用逆行法切除胆囊。分离脏面，方向为沿着右肝下缘，将胆总管前壁显露出来，细针穿刺将胆汁抽出后，将1.0～1.5 cm切口纵行开出。挤压、生理盐水冲洗、运用钳夹法将结石取出，在此过程中将抓钳充分利用起来。经胆总管前壁切口从主操作孔向胆总管置入胆道镜探查，用网篮取净残留结石。用3-0或4-0可吸收缝合线将胆总管前壁切口缝合起来。如果患者合并胆管炎，则将T管放置其中引流。将1根引流管放置在Winslow孔中，完成手术。

1.2.2 开放手术组 行开腹胆总管探查取石术，术中常规胆道镜探查。在上腹经腹直肌处开纵形切口或在右肋缘下开斜切口，进腹后对胆总管及胆囊情况进行探查，确认胆总管及胆囊结石后将胆囊切除，切开胆总管前壁，配合胆道镜，用取石钳将胆总管结石取出来，如果手术过程中发现有炎性狭窄梗阻或结石嵌顿发生在胆总管末端，手术很难将其解除或取出，则给予患者胆总管空肠Roux-en-Y吻合治疗。

1.3 观察指标及评价标准

随访1个月后观察三组的疼痛程度、围手术期指标、术后并发症、复发情况及满意度。（1）比较三组疼痛程度，采用视觉模拟评分法（VAS），总分0～10分，表示无痛～剧痛[3]；（2）比较三组围手术期指标，包括手术时间、术中出血量、腹腔引流量、住院时间；（3）比较初次手术组和联合手术组中转开腹情况；（4）比较三组术后并发症发生情况，包括胆道出血、胆瘘、肠梗阻等；（5）比较三组复发情况，评定标准为再次出现症状，病情再次加重；（6）比较三组满意度，自制满意度调查问卷，总分 0～10 分，0～3、4～6、7～10 分分别评定为不满意、较满意、很满意，总满意=（很满意+较满意）/总例数×100%。

1.4 统计学处理

数据分析工具采用SPSS 21.0软件，计量资料以（±s）表示，采用t检验或F检验，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组疼痛程度比较

手术前，三组的VAS评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；手术后，三组的VAS评分均低于手术前（P＜0.05），开放手术组术后VAS评分高于初次手术组与联合手术组（P＜0.05），初次手术组与联合手术组术后VAS评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表 1。

表1 三组疼痛程度比较（±s）

表1 三组疼痛程度比较（±s）

组别 手术前 手术后 t值 P值初次手术组（n=76） 7.52±1.32 3.32±0.35 33.196 ＜0.001联合手术组（n=26） 7.54±1.35 3.33±0.41 15.215 ＜0.001开放手术组（n=46） 7.53±1.25 4.12±1.32 12.722 ＜0.001 F值 0.003 75.185 P值 0.998 ＜0.001

2.2 三组围手术期指标比较

初次手术组、联合手术组的手术时间均短于开放手术组（P＜0.05），术中出血量均少于开放手术组（P＜0.05），且初次手术组的手术时间短于联合手术组（P＜0.05），术中出血量少于联合手术组（P＜0.05）；但三组术后腹腔引流量比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；初次手术组、联合手术组的住院时间均短于开放手术组（P＜0.05），但初次手术组、联合手术组的住院时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表 2。

表2 三组围手术期指标比较（±s）

表2 三组围手术期指标比较（±s）

组别 手术时间（h） 术中出血量（ml） 腹腔引流量（ml） 住院时间（d）初次手术组（n=76） 1.53±0.22 46.02±8.04 129.02±9.75 6.15±1.23联合手术组（n=26） 2.03±0.35 123.03±21.35 121.03±23.25 6.65±1.45开放手术组（n=46） 3.10±1.03 141.32±21.52 125.32±24.32 14.73±1.56 F值 94.319 579.508 2.032 597.241 P值 ＜0.001 ＜0.001 0.135 ＜0.001

2.3 初次手术组、联合手术组中转开腹情况比较

初次手术组的中转开腹率1.32%（1/76），低于联合手术组的11.54%（3/26）（P＜0.05），见表3。

表3 初次手术组、联合手术组中转开腹情况比较[例（%）]

2.4 三组术后并发症发生情况比较

初次手术组、联合手术组、开放手术组的并发症总发生率分别是2.63%（2/76）、11.54%（3/26）、17.39%（8/46），差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 三组术后并发症发生情况比较[例（%）]

2.5 三组复发情况比较

初次手术组、联合手术组、开放手术组的复发率分别为1.32%（1/76）、7.69%（2/26）、8.70%（4/46），差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.6 三组满意度比较

初次手术组、联合手术组、开放手术组的总满意度分别为 97.37%（74/76）、92.31%（24/26）、86.96%（40/46），差异无统计学意义（P＞0.05），见表5。

表5 三组满意度比较[例（%）]

3 讨论

有研究表明，胆道镜与腹腔镜胆总管探查取石术治疗有上腹部手术史患者能够获取理想的效果，虽然具有较高的术中中转开腹率，但是扩大了手术适应证范围，也不会显著增加患者的术中并发症，提升患者术后复发率，因此临床可以依据患者的具体病情将手术方案合理选取出来[4-8]。

本研究结果表明，手术前，三组的VAS评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05），手术后，三组的VAS评分均低于手术前（P＜0.05），且开放手术组VAS评分显著高于初次手术组与联合手术组（P＜0.05），但初次手术组与联合手术组术后VAS评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。初次手术组、联合手术组的手术时间均短于开放手术组（P＜0.05），术中出血量均少于开放手术组（P＜0.05），且初次手术组的手术时间短于联合手术组（P＜0.05），术中出血量少于联合手术组（P＜0.05），说明联合手术较开放手术更能有效减轻患者疼痛，缩短患者手术时间，减少患者术中出血量。本研究结果还表明，初次手术组、联合手术组的住院时间均短于开放手术组（P＜0.05），原因为初次手术组及联合手术组术后疼痛评分低，患者首次下地活动时间较开放手术组明显提前，有利促进了患者术后胃肠道功能的恢复，提早患者术后进食时间，减少并发症，最终缩短患者住院时间。

本研究结果表明，初次手术组及联合手术组术后住院时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。其原因在于，微创手术下两组术后疼痛评分及下地活动时间无明显差异，所以术后恢复时间上无明显差异。本研究结果还表明，三组术后腹腔引流量比较，差异无统计学意义（P＞0.05），可能因腔镜手术可放大手术视野，操作相较于开放手术更精细，减少不必要的负损伤，术后炎性渗出减少。因此，临床应该在术前严格评估有上腹部手术史患者的病情，从而最大限度地降低手术风险[9-12]。

本研究结果表明，初次手术组的中转开腹率为1.32%（1/76），低于联合手术组的11.54%（3/26）（P＜0.05），原因为胆道镜与腹腔镜胆总管探查取石术术前充分评估、术中耐心细致地依据手术流程将相关操作完成，从而能够获取理想的手术效果，但由于联合手术组已有手术经验，因此比初次手术组的中转开腹率低[13-15]。本研究结果还表明，初次手术组、联合手术组、开放手术组的并发症总发生率分别是 2.63%（2/76）、11.54%（3/26）、17.39%（8/46），差异有统计学意义（P＜0.05），但三组的复发率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。提示三者术后效果无明显差异。初次手术组、联合手术组、开放手术组的总满意度分别为97.37%（74/76）、92.31%（24/26）、86.96%（40/46），差异无统计学意义（P＞0.05），说明在将手术指征明确下来后，胆道镜与腹腔镜胆总管探查取石术治疗有上腹部手术史、无上腹部手术史患者的安全性均有保证。

综上所述，有上腹部手术史的患者接受胆道镜与腹腔镜胆总管探查取石术联合手术较开放手术更能促进其术后康复，值得推广。