盆底四维超声联合实时SWE评估产后盆底功能的临床分析

陈艺珠 张阿恋 沈晓君

生产会导致产妇盆底肌力下降、盆底肌肉松弛，诱发尿道、直肠膨出等盆腔功能障碍性疾病，对产妇日常工作及生活造成严重困扰[1]。因此，尽早采取有效方式评估产妇产后盆底功能，对临床尽早诊治、预防盆腔功能障碍性疾病，改善产妇身心健康具有重要意义。实时剪切波弹性成像（shear wave elastography，SWE）通过捕获剪切波获取实时剪切波弹性图像，清晰反映盆腔肌肉组织硬度，判断产妇产后盆底结构及功能变化[2]。而盆底四维超声是产科常见的影像学检查手段，可从多个层面反映盆腔结构及功能变化，清晰显示盆腔各脏器之间的空间关系[3]。由此，推测盆底四维超声与实时SWE联合检查或可提高评估产妇产后盆底功能的价值。鉴于此，本研究旨在探讨盆底四维超声联合实时SWE对产后盆底功能的评估价值，具示如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究经漳州正兴医院医学伦理委员会审批，选取2020年6月-2021年12月在本院产科进行阴道分娩的122例产妇，所有产妇均签署知情同意书。（1）纳入标准：①单胎、顺产；②新生儿体重≤4 kg；③新生儿足月分娩；④认知功能正常，具备基本沟通与交流能力。（2）排除标准：①既往盆底功能障碍史；②直肠肌损伤；③既往盆腔手术史；④合并盆腔包块；⑤合并泌尿系统感染；⑥产后服用激素类药物；⑦存在SWE和四维超声检查禁忌证；⑧合并妊娠期糖尿病、妊娠期高血压等妊娠并发症。122例产妇中初产妇74例，经产妇48例；年龄20～35岁，平均（27.74±2.49）岁；分娩前体重指数 21～26 kg/m2，平均（23.82±1.16）kg/m2。

1.2 方法

1.2.1 检查方法 所有患者均于产后6周时进行盆底四维超声联合实时SWE检查，盆底四维超声：采用美国GE公司生产的彩色多普勒超声诊断仪，配备RIC5-9-D超声探头和4D View 10.0工作站，设置超声探头频率为5～10 MHz；产妇先排空膀胱，取膀胱截石位；在超声探头表面涂抹耦合剂，并套上避孕套，于耻骨联合下缘会阴处放置超声探头，呈现盆底正中矢状位切面图像；观察产妇静息状态下及最大Valsalva状态下盆腔脏器位置和运动情况，测量最大Valsalva状态下膀胱颈活动度、膀胱颈倾斜角等参数。切换至SWE模式，设置弹性成像预设值为180 kPa，调整取样框使其覆盖整个肛提肌，静置3～5 s，待可信度指数达到90%以上提示稳定弹性成像时冻结图像，采集静息状态及最大Valsalva状态下左右两侧提肛肌弹性成像图；获取图像后，启动智能盆底测量模式，测量肛提肌裂孔前后径、左右径、面积及周长，并测量耻骨直肠肌（puborectalis，PR）左侧、右侧的杨氏模量值。以上所有检查均由同一位受检者完成。

1.2.2 盆腔功能评估方法 产后6周，参照文献[4]第8版《妇产科学》评估产妇产后盆底功能障碍发生状况，盆底功能障碍性疾病包括膀胱、尿道膨出、子宫脱垂、尿失禁等，上述疾病中出现其中任意一项即为盆底功能障碍。

1.3 观察指标

（1）观察并记录122例产妇盆底功能障碍发生情况；（2）比较盆底功能障碍和盆底功能正常产妇盆底四维超声和SWE参数值，分析四维超声联合SWE对产妇产后盆底功能的评估价值。

1.4 统计学处理

采用SPSS 25.0软件处理数据，全部计量资料均经Shapiro-Wilk正态性检验，符合正态分布的计量资料以（±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验。绘制受试者工作特征（ROC）曲线，获得曲线下面积（AUC），检验盆底四维超声联合SWE对产妇产后盆底功能的评估价值，AUC≤0.5表示无评估价值，0.5＜AUC≤0.7表示评估价值较低，0.7＜AUC≤0.9表示评估价值较好，AUC＞0.9表示评估价值好；检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 盆底功能障碍发生情况

产后6周时，122例产妇中盆底功能障碍22例，占比为18.03%（22/122）；其中压力性尿失禁13例，子宫脱垂4例，直肠膨出2例，尿道膨出3例。

2.2 盆底四维超声联合实时SWE参数值比较

盆底功能障碍患者最大Valsalva状态下膀胱颈活动度高于盆腔功能正常患者，静息状态下左侧PR弹性值、最大Valsalva状态下左侧PR弹性值低于盆腔功能正常患者（P＜0.05）；组间最大Valsalva状态下膀胱颈倾斜角、静息状态下肛提肌裂孔前后径比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组盆底四维超声联合实时SWE参数值比较（±s）

表1 两组盆底四维超声联合实时SWE参数值比较（±s）

组别 最大Valsalva状态下膀胱颈活动度（mm）最大Valsalva状态下膀胱颈倾斜角（°）静息状态下肛提肌裂孔前后径（cm）静息状态下左侧PR弹性值（kPa）最大Valsalva状态下左侧PR弹性值（kPa）盆底功能障碍（n=22） 23.46±4.22 62.85±5.38 4.56±0.63 34.62±2.37 52.94±3.85盆底功能正常（n=100） 19.67±3.82 60.54±5.13 4.48±0.59 40.26±3.27 60.12±4.27 t值 4.134 1.896 0.569 7.649 7.260 P值 ＜0.001 0.060 0.571 ＜0.001 ＜0.001

2.3 盆底四维超声联合实时SWE的诊断效能

将盆底四维超声联合实时SWE参数作为检验变量，将盆底功能作为状态变量（盆底功能障碍=1，盆底功能正常=0），绘制ROC曲线图，结果显示，膀胱颈活动度、静息状态下与最大Valsalva状态下左侧PR弹性值单独及联合评估产妇盆底功能障碍的AUC均＞0.7，均具有一定评估价值，且联合评估效果最佳，见表2、图1。

表2 盆底四维超声联合SWE评估产后盆底功能障碍的ROC结果

图1 盆底四维超声联合SWE评估产后盆底功能障碍的ROC曲线

3 讨论

孕产妇在孕期和分娩会出现腹压升高、胶原减少、激素分泌改变等生理变化，从而导致产妇盆底功能发生变化，出现盆底肌力下降、盆底组织松弛等现象，若未及时诊治，可诱发多种盆底功能障碍性疾病，对产妇日常生活造成严重困扰[5]。在本组研究中，122例产妇产后6周行盆底四维超声联合SWE检查时，有22例发生盆底功能障碍（压力性尿失禁13例，子宫脱垂4例，直肠膨出2例，尿道膨出3例），发生率为18.03%，说明产妇产后盆底功能障碍发生率仍较高。因此，尽早采取有效方式评估产妇产后盆底功能至关重要。

盆底四维超声检查具有操作简便、无创、可重复性好等多种优点，可动态观察产妇产后不同状态下膀胱颈活动度、角度的改变，获取产妇盆腔信息[6]。SWE通过获取产妇盆腔组织弹性的杨氏模量值，能够准确反映产妇产后肛提肌形态和PR收缩功能情况，为临床评估产妇产后盆腔功能提供一定依据[7]。本研究结果显示，盆底功能障碍患者最大Valsalva状态下膀胱颈活动度高于盆腔功能正常患者，静息状态下左侧PR弹性值、最大Valsalva状态下左侧PR弹性值低于盆腔功能正常组，初步推测盆底四维超声联合实时SWE对评估产妇产后盆底功能有一定价值。分析其原因，膀胱颈活动度增加可导致产妇盆底支持结构承受压力增加，造成盆底功能失调，进而损伤盆底组织结构，诱发盆底功能障碍[8-9]。同时，膀胱颈活动度增加还可造成产妇肌肉支配及神经调节能力降低，出现盆腔肌肉、韧带松弛等现象，诱发尿道膨出、子宫脱垂等多种盆腔功能障碍性疾病[10]。PR弹性值可有效反映产妇产后耻骨直肠肌收缩功能，当耻骨直肠肌收缩能力降低，肌肉硬度增加，且肌肉弹性下降时，可引起PR弹性值的异常增高[11]。而上述因素均可造成产妇肛提肌收缩力量减弱，引起肛提肌过度牵拉及松弛，最终导致盆底功能障碍的发生。李雅怡等[12]研究指出，PR弹性能够反映产妇肛提肌功能及PR弹性，有助于判断产妇产后直肠肌收缩功能变化情况，判断产妇是否发生盆底功能障碍。本研究结果与上述结果相一致，进一步证实PR弹性对产后盆底功能障碍具有较高的评估价值。最后，为验证假说，本研究进一步绘制ROC曲线图，结果显示，最大Valsalva状态下膀胱颈活动度、静息状态下与最大Valsalva状态下左侧PR弹性值单独及联合评估产妇盆底功能障碍的AUC均＞0.7，均具有一定评估价值，且联合评估效果最佳，说明盆底四维超声联合实时SWE对产妇产后盆底障碍的评估价值较高。

综上所述，盆底四维超声联合实时SWE能准确评估产妇产后盆底功能，对指导产妇产后盆底肌肉训练、促进盆底功能恢复具有重要的指导意义。