针刺“五输穴”联用黄芪桂枝五物汤加减治疗神经根型颈椎病疗效研究

周燕飞，孔文良，杨晓媛，何 飞

(江阴市中医院针灸推拿科，江苏 江阴 214400)

神经根型颈椎病(Cervical spondylotic radiculopathy，CSR)是颈椎病的常见类型之一，占颈椎病的50%以上，多因颈椎间盘侧向后方突出、钩椎关节骨赘增生，压迫神经根而发病[1]。CSR临床表现为颈肩部及上肢疼痛、麻木，疼痛呈放射性。西医治疗CSR的方法包括保守治疗和手术治疗，保守治疗的疗效有限，而手术的创伤较大，破坏颈椎正常解剖结构，术后易发生感染等并发症，围术期风险较大，不能达到满意的治疗效果[2]。中医理论认为，颈椎病属于“痹症”之范畴，以肝肾亏虚为本，气滞、血瘀为标，与外邪侵袭和慢性劳损密切相关。治疗以补益肝肾、活血祛瘀为法。中医治疗CSR的方法较多，针灸、局部敷贴、推拿、中药汤剂口服、熏蒸等均有所应用[3]。五输穴是十二经脉的五类重要输穴，即井、荥、输、经、合穴，针刺五输穴可疏通经络、行气活血[4]。黄芪桂枝五物汤为《伤寒杂病论》所载之经方，具有活血通痹、祛风散寒之功效，是中医治疗痹症的代表方[5]。本研究观察针刺“五输穴”联用黄芪桂枝五物汤加减治疗CSR的疗效，并探讨其作用机制。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019年1月至2021年12月江阴市中医院收治的CSR患者100例，采用随机数字表法均分为两组,各50例。其中对照组男29例，女21例；平均年龄(58.12±8.05)岁；平均病程(1.25±0.45)年；体重指数(BMI)21.2～27.8 kg/m2，平均(23.52±2.12)kg/m2；观察组男26例，女24例；平均年龄(57.63±12.13)岁；平均病程(1.19±0.47)年；BMI 20.5～28.4 kg/m2，平均BMI(23.46±2.08)kg/m2。病例纳入标准：符合神经根型颈椎病诊疗规范化研究专家组制定的《神经根型颈椎病诊疗规范化的专家共识》[6]中CSR的诊断标准，且根据《中药新药临床研究指导原则(试行)》[7]中辨证分型标准，符合寒湿痹阻型、风寒阻络型、气滞血瘀型、肝肾亏虚型及气血亏虚型；年龄≥18～70岁，不限性别；未接受手术治疗；病变位置均在颈椎下段；签署知情同意书。排除标准：存在颈椎外病变；存在出血倾向疾病或血液系统疾病；X线片显示有骨结核、严重骨质疏松；过敏体质；伴有发育性椎管狭窄；孕妇或哺乳期女性；存在重要脏器严重疾病；晕针或针灸部位皮肤破损。两组患者的性别、病程等一般资料均衡(P>0.05)，有可比性。本研究经江阴市中医院伦理委员会批准。

1.2 治疗方法

1.2.1 对照组：采用活血止痛软胶囊联合针刺“五输穴”治疗，口服活血止痛软胶囊，1次2粒，3次/d。针刺“五输穴”：督脉病变者取穴后溪；太阳经病变者取后溪，子母补泻：前谷、阳谷；少阳经病变者取中渚，子母补泻：液门、支沟。常规消毒后，采用一次性针灸针进行针刺治疗，进针深度1寸左右，得气后行捻转提插平补平泻法，得气后留针30 min。隔日1次。

1.2.2 观察组：采用黄芪桂枝五物汤加减联合针刺“五输穴”治疗。针刺方法同对照组，黄芪桂枝五物汤基本方：黄芪、白芍各30 g，桂枝、生姜各15 g，大枣20 g。上肢痛甚者加白芷、延胡索、威灵仙；眩晕头痛者加旋覆花、代赭石、天麻；麻木甚者加鸡血藤、乌梢蛇、天麻。上药加水浸泡后煎煮2次，合并煎液共300 ml左右，每日1剂，早晚各口服150 ml。两组均连续治疗2周为1个疗程。

1.3 观察指标 于治疗前、治疗2周后抽取患者外周静脉血标本3 ml，置于真空采血管，取血时空腹，1 h内上离心机处理，3000 r/min离心10 min，取血清检测白介素-6(IL-6)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、IgG及IgM。用酶标仪及相应试剂盒采用酶联免疫吸附法进行检测。于治疗前、治疗2周后采用超声检测椎-基底动脉血流动力学指标：椎-基底动脉阻力指数(RI)、椎-基底动脉收缩期峰值流速(Vs)、峰值平均血流速度(Vm)，经颅彩色多普勒超声诊断仪购于北京精博科技发展有限公司，型号CDS-9000。

1.4 评分及疗效标准 采用Mc Gill疼痛问卷评分[8]：于治疗前、治疗2周后由同一组人员评价，量表涵盖疼痛分级评分(PRI)、目测类比(VAS)、现有疼痛强度(PPI)等3项评分，分值分别赋予0～45分、0～10分和0～5分，分值的低-高代表了疼痛的轻-重。根据文献制定疗效标准[7]。临床治愈：症状及体征消失且可正常活动，臂丛牵拉试验阴性，肌力正常；显效：已有的临床及症状体征明显改善，活动基本正常，臂丛牵拉试验阴性；有效：已有的临床症状及体征有所减轻，臂丛牵拉试验疑似阳性，活动改善但仍旧受限；无效：无改善或加重。除无效外均计为总有效。记录两组胃肠道不适、头晕、乏力等不良反应发生情况。

2 结 果

2.1 两组患者治疗前后颈椎功能比较 治疗前，两组患者颈椎功能比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，两组患者颈椎活动度、颈椎曲度均上升，且观察组患者颈椎活动度、颈椎曲度优于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者治疗前后颈椎功能比较

2.2 两组患者治疗前后血清相关因子比较 治疗前，两组患者血清相关因子比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，两组患者IL-6、TNF-α、IgG及IgM下降，且观察组患者血清相关因子低于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者治疗前后血清相关因子比较

2.3 两组患者治疗前后血流动力学比较 治疗前，两组患者椎-基底动脉血流动力学比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，两组患者Vs、Vm均上升，而RI则下降，但观察组Vs、Vm上升幅度及RI下降幅度均显著大于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者治疗前后血流动力学比较

2.4 两组患者治疗前后Mc Gill疼痛问卷评分比较 治疗前，两组患者Mc Gill疼痛问卷评分比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，两组患者Mc Gill总分及其涵盖的PRI、VAS、PPI评分均下降，且观察组患者整体Mc Gill评分低于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 两组患者治疗前后Mc Gill疼痛问卷评分比较(分)

2.5 两组患者临床疗效比较 观察组治疗总有效率为92.00%，显著高于对照组的76.00%(P<0.05)，见表5。

表5 两组患者临床疗效比较[例(%)]

2.6 不良反应 观察组有2例胃肠道不适，1例头晕，1例乏力，总不良反应率为8.00%，对照组有3例胃肠道不适，1例头晕，1例乏力，总不良反应率为10.00%，两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨 论

CSR属于颈椎退行性疾病，其发病机制尚未完全明确，免疫学说、化学性神经根炎学说、机械压迫学说是目前受到广泛认可的发病机制[9]。西医治疗CSR多为对症治疗，短期内症状可得到有效缓解。但长期使用镇痛药物不良反应较多，停药后易复发。手术创伤较大，一般不作为常规治疗，仅少数存在典型手术指征者应用，因此西医整体疗效并不理想[10]。中医学理论认为本病为本虚标实之证，肝肾亏虚，风寒湿邪可趁虚而入，故气血无法濡养项部筋骨，加之慢性劳损长期积累，导致气血失和、经脉闭阻，不通则痛、不荣则痛[11]。十二经脉皆有五输穴，以“实则泻其子，虚则补其母”之原则，按虚实补母泻子应用五输穴可起到调整脏腑气血阴阳、疏通经络等作用[12]。

黄芪桂枝五物汤是中医治疗血痹的经方，方中黄芪为君药，善补卫气、可益气固表。桂枝、白芍共为臣药，桂枝疏风散寒、温经通痹，助黄芪固表而不留邪。白芍养血和营，助桂枝调和营卫、和解表里。生姜辛温疏散、可助桂枝之力；大枣益气养血，以资芪、芍之功，二药共为佐使。上肢痛甚者加白芷、延胡索、威灵仙以行气止痛；眩晕头痛者加旋覆花、代赭石、天麻以平肝潜阳；麻木甚者加鸡血藤、天麻、乌梢蛇以活血舒筋。诸药共奏活血养血之效[13-14]。本研究结果显示，与对照组比较，观察组患者治疗后颈椎活动度、颈椎曲度等颈椎功能更优，Mc Gill总分及其涵盖的PRI、VAS、PPI评分更低，总有效率更高，而两组不良反应率相仿，上述结果提示，针刺“五输穴”联用黄芪桂枝五物汤加减治疗CSR可减轻患者疼痛，改善颈椎功能，且不会增加不良反应风险。黄芪桂枝五物汤中黄芪所含的多糖、皂苷类成分可调节机体细胞免疫、体液免疫和红细胞免疫，并能清除氧自由基，减轻局部过度的免疫炎症反应[15]。桂枝所含的桂皮醛具有明显的镇痛、镇静、抗炎作用，可有效缓解患者的疼痛症状[16]。白芍所含的芍药苷、β-谷甾醇等物质具有镇痛作用[17]。

局部炎症反应是CSR的主要病理改变，炎症因子、疼痛介质在本病的病程进展中起到重要的作用。IL-6是重要的促炎细胞因子，促进淋巴细胞增殖，参与急性炎症反应过程，并能刺激TNF-α合成，引起炎症扩大[18]。IgG、IgM为人体免疫功能重要评价指标并参与机体炎症反应，前者主要作用在于中和毒素及调理吞噬细胞功能，后者主要作用在于结合抗原、溶菌等，两者血清含量增加能够导致颈腰椎局部炎性水肿及神经根肿胀从而引起疼痛[19]。通过调节IgG及IgM含量有助于改善颈椎病、腰椎病等患者局部炎性水肿表现，达到治疗的目的。局部微循环障碍是引起炎症因子、自由基大量生成的重要机制，改善局部血流灌注治疗CSR的重要作用途径[20]。本研究通过检测上述血清学指标及椎-基底动脉血流动力学指标，结果显示观察组患者治疗后IL-6、TNF-α、IgG及IgM及RI水平低于对照组，而Vs、Vm高于对照组，提示针刺“五输穴”联用黄芪桂枝五物汤加减治疗CSR可降低血管活性因子、炎症因子及疼痛介质的表达，改善局部血流灌注，这是其治疗CSR的重要机制之一。