实炎方保留灌肠联合坐浴在Ⅲ度内痔患者选择性痔上黏膜切除钉合术后的应用

王清园，杨 巍，彭云花，陈 天，马燕玲

(上海中医药大学附属曙光医院，上海 201203)

痔病是一种良性的肛门直肠病变，主要是因直肠或肛管下端静脉充血形成静脉丛团块所致，患者以肛门疼痛、便血、黏膜水肿、脱垂等为主要表现，对其正常生活和工作造成诸多不良影响[1-2]。痔病可通过手术及非手术方式进行治疗，但对于发展到Ⅲ、Ⅳ度内痔患者，治疗方式应首选手术治疗。传统手术术后疼痛感剧烈，创口愈合慢，并易引起肛门狭窄等多种并发症[3]。随着外科技术不断发展，选择性痔上黏膜切除钉合术(Tissue-selecting therapy,TST)逐渐取代传统手术方式，在肛肠科获得广泛使用。研究证实，TST治疗内痔Ⅲ度疗效明显，能够充分暴露病变痔核，使痔核黏膜切除更具选择性和针对性，并能最大程度保留肛垫周围黏膜，保护肛垫的收缩性和敏感性[4]。但受手术创口及内痔病灶位置等因素的影响，患者在术后仍会出现肛缘水肿、术口疼痛及创面渗液渗血等并发症，影响手术治疗的成功率[5]。目前西医主要采用口服止痛药、注射镇痛剂及创面换药等方法对内痔患者TST术后并发症进行治疗，虽能在一定程度上缓解不适症状，但并不能较好的解决上述并发症问题。中医认为内痔患者TST术后并发症的发生主要是因湿热下注、气滞血瘀及经络受阻所致，治疗应以清热利湿、活血祛瘀、消肿止痛为主要原则。实炎方为杨巍教授治疗溃疡性结肠炎(Ulcerative clitis,UC)的有效方，从病机方面看，UC活动期病机以脾肾亏虚为本，湿热蕴肠为标，治疗应以祛湿为根本大法[6]。该治疗原则与TST术后并发症的治法相契合，故本研究将实炎方保留灌肠用于内痔Ⅲ度患者TST术后，观察其对减轻肛缘水肿、缓解术口疼痛、促进创面愈合及减少术后并发症的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择我院自2020年12月至2021年12月收治的Ⅲ度内痔患者106例，采用随机数字表法分成观察组、对照组，每组53例。观察组男32例，女21例；年龄22～65岁，平均(39.87±6.52)岁；病程2～13年，平均(5.71±1.45)年。对照组男34例，女19例；年龄23～63岁，平均(39.71±6.61)岁；病程2～12年，平均(5.74±1.41)年。两组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。诊断标准：参照《痔诊断和治疗指南(2010 修订版)》[7]中“内痔”诊断标准：临床症状主要有出血、脱出，伴有血栓、嵌顿、排便困难等，其中Ⅲ度内痔是指排便时或咳嗽、负重时痔核脱出，可用手还纳，可伴有便血。经肛门镜、直肠指诊及肛门视诊等检查辅助确诊。参照《中医病证诊断疗效标准》[8]，辨证为湿热下注证：便血，便色鲜红，血量多，肛门肿胀，有肿物脱出，肛门疼痛，便干或便溏，尿短赤，舌质红，舌苔黄腻，脉浮数。

病例纳入标准：①年龄20～65岁，男女不限；②内痔Ⅲ度；③痔核数量少于3个；④同意采用TST术治疗；⑤术前凝血功能、心肾肝功能、心电图、电子肠镜检查等常规指标无异常；⑥自愿加入研究，签署书面知情同意书。排除标准：①合并肛瘘、肛周脓肿、肛裂等肛周疾病者；②肛缘水肿十分严重或合并局部组织感染甚至坏死者；③合并肠结核、克罗恩病、UC、便秘、腹泻等肠道疾病者；④合并腰椎外伤或腰椎相关疾病导致不能接受椎管内麻醉者；⑤合并凝血功能障碍、心脑血管系统疾病、周围血管病变及重大免疫系统疾病者；⑥因自身疾病需要长期服用抗凝药物者；⑦合并肺结核、艾滋病、梅毒等传染性疾病者；⑧月经期、哺乳期及妊娠期女性；⑨精神疾病患者。脱落标准：①治疗过程中病情发生恶化，临床判断需要给予紧急干预者；②治疗过程中患者自愿退出或发生严重不良事件导致不能继续参加者；③患者依从性差，不能遵循医嘱，或擅自加药、换药者。

1.2 治疗方法 两组均采用TST术治疗，麻醉诱导成功后，常规消毒术区皮肤和肛管，指检扩肛，根据扩肛后的肛门大小采用合适的肛门镜和扩肛器，适度扩肛，将扩肛器、肛门镜依次塞入肛门，后拔除扩肛器。使用“2-0”微桥线缝合固定住肛门镜，因本研究入选对象痔核数量均少于3个，故选用单开或双开的肛门镜，于齿线上端约3.5 cm处痔核上方以“3-0”微桥线进行荷包分段缝合，预留长线尾作为牵引。取吻合器，置入直肠黏膜缝合线的上方，将荷包线收紧、打结，旋紧螺母，当指示窗内的红色指针到达绿色区域后，闭合吻合器，旋松螺母，取出吻合器。确认吻合器内切除的痔上黏膜组织数量与肛门镜探查结果一致。最后将外痔部分一并切除。手术结束后，观察术口有无出血，以无菌敷料遮盖术口。两组术后当天静滴奥硝唑氯化钠注射液，200 ml/d，2次/d；静滴注射用盐酸头孢替安，加入氯化钠溶液，2.0 g/d，2次/d；口服地奥司明片，2片/次，2次/d。连续治疗4 d。

1.2.1 对照组：患者术后当天采用高锰酸钾液(1∶5000)坐浴治疗，温度控制在40 ℃坐浴，先热熏术口5 min，然后坐浴15 min，坐浴结束后常规换药，每日坐浴治疗2次，以7 d为1个疗程，连续治疗2个疗程。

1.2.2 观察组：患者于术后当日采用实炎方保留灌肠治疗，组成：车前子、马齿苋、山药、白芍各30 g，藿香梗、紫苏梗各15 g，茯苓、白术、苍术各12 g，黄芩、黄柏、扁豆衣各10 g，木香、厚朴各9 g，陈皮、豆蔻、甘草各6 g，黄连 3 g。由我院统一煎煮分装，每袋100 ml，早晚各保留灌肠1次。具体操作：患者取侧卧位，屈膝，将药液温度加热至37 ℃，将一次性输液器与灌肠管相连接，缓缓插入肛管内约5 cm，然后将药液缓缓推送进肛管，结束后患者需平卧，每半小时转换一次体位，保证药液与肠壁完全接触。中药灌肠以7 d为1个疗程，连续治疗2个疗程。

1.3 观察指标

1.3.1 疼痛评分：国际通用的视觉模拟评分法(Visual Analogue Scale,VAS)对患者治疗前后术后疼痛状况进行评估，由临床医生记录具体数值，以0 分表示完全无痛，10 分表示完全无法忍受的剧烈疼痛。

1.3.2 水肿评分：根据公式计算肛缘水肿体积，V=4πA×B×C/3(其中π=3.14，A=长半轴，B=短半轴，C=纵半轴)，并根据水肿体积对水肿进行评分，以无水肿记0 分，水肿体积不足1 cm3记1 分，水肿体积1～2 cm3记2 分，水肿体积2 cm3以上记3 分。

1.3.3 肉芽形态评分：参照《中医肛肠科病证诊断疗效标准》[9]对患者治疗前后肉芽形态进行评分，以创面基本愈合，肉芽形态良好记0 分；以肉芽分布均匀，色泽淡红记1 分；以肉芽出现过度增生，色泽呈深红记2 分；以肉芽停止生长，伴有坏死、糜烂，色泽暗红记3 分。

1.3.4 创面渗液评分：参照《中医肛肠科病证诊断疗效标准》[9]对患者治疗前后创面渗液进行评分，以创面无渗液记0分，以创面渗液纱布层数4层以下记1分，以创面渗液纱布层数4～8层记2分，以创面渗液纱布层数8～12层记3分，以创面渗液纱布层数12层以上记4分。

1.3.5 并发症：统计比较患者术后尿潴留、出血、肛管狭窄及肛缘水肿等并发症的发生率。

1.4 疗效标准 以《中医病证诊断疗效标准》[8]疗效评定，痊愈：治疗后，患者局部临床症状完全消失，创面完全愈合；显效：治疗后，患者局部临床症状得到明显缓解，创面面积较治疗前缩小70%以上；有效：治疗后，患者局部临床症状得到一定程度缓解，创面面积较治疗前缩小40%～70%；无效：治疗后，患者局部临床症状无任何缓解，创面面积较治疗前缩小不足40%。

1.5 统计学方法 应用SPSS 22.0统计学软件分析数据。计数资料以[例(%)]表示，行卡方检验；计量资料以(均数±标准差)表示，行t检验；P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组治疗前后疼痛和水肿评分比较 见表1。两组治疗后疼痛评分和水肿评分均明显降低(P<0.05)，且观察组降低幅度优于对照组(P<0.05)。

表1 两组治疗前后疼痛和水肿评分比较(分)

2.2 两组治疗前后创面愈合状况评分比较 见表2。两组治疗后疼痛评分和水肿评分均明显降低(P<0.05)，且观察组降低幅度优于对照组(P<0.05)。

表2 两组治疗前后创面愈合状况评分比较(分)

2.3 两组术后并发症比较 见表3。观察组并发症总发生率为7.55%，对照组为22.64%，观察组并发症总发生率低于对照组(χ2=4.711，P<0.05)。

表3 两组术后并发症比较[例(%)]

2.4 两组临床疗效比较 见表4。观察组痊愈率为81.13%，对照组总有效率为62.26%，观察组痊愈率高于对照组(χ2=4.649，P<0.05)。

表4 两组临床疗效比较[例(%)]

3 讨 论

痔病是指因肛垫移位、病理性肥大及肛垫组织发生静脉回流障碍所形成的肛部疾患，是目前临床上最常见的肛肠科疾病。对于发展到Ⅲ-Ⅳ度内痔患者，保守治疗往往达不到理想效果，此时需借助手术切除方能减轻或消除临床症状。TST手术是在吻合器痔上黏膜环切除术基础上发展而来的微创手术，其使用独特的肛门镜开环式窗口，借助吻合探头将痔核锁定，依照痔核数量和大小选择性的精准切除痔上黏膜组织，减少对肛管组织结构的损害，缩短手术时间，降低术中出血量[10-11]。另外，TST手术能够最大限度的保留肛垫的功能性和完整性，促进肛门生理解剖结构恢复正常，大大减少了术后肛门狭窄的发生，对维护术后直肠和肛门的精细操控能力具有显著的疗效[12-13]。但因手术创伤和痔病病灶部位的特殊性，TST术后患者仍旧会出现术口疼痛、肛缘水肿、便秘等多种并发症，不利于手术创面愈合。高锰酸钾是临床上常用的低效消毒剂，对伤口有收敛作用，临床上常使用1∶5000的高锰酸钾溶液坐浴治疗痔病、肛裂、肛瘘等肛肠科疾病术后并发症，可起到抑菌抗炎、止痛止痒作用。

中医认为内痔患者TST术后肛缘水肿的发生主要是因痔疾为湿热之气所主，手术仅仅切除了病灶，并未将患者体内的湿热消除，水湿凝聚下焦，久而化为热邪，湿热之邪互结，形成肛缘水肿。而TST术后术口疼痛的发生主要是因手术损伤病灶附近经络，导致局部气血流动受阻，瘀血内生，不通则痛；又因创口周围瘀血难排，津液运行不畅，新血不生，不荣则痛。另外，中医认为内痔患者术后正气不足，脏腑亏虚，气血不足，筋脉不得濡养，导致术后创面愈合缓慢。可见内痔术后出现肛缘水肿、术口疼痛及创面渗液渗血等并发症的病因病机主要为湿热下注、脾肾亏虚及气滞血瘀。中药灌肠疗法是指将中药汤剂自肛门输送至结肠、直肠内，药物经肠黏膜吸收直达病灶，药液能够较长时间的作用于病灶，具有吸收率高、药效利用度高的优点，且能够减少肝脏首过效应和药物对消化道的不良刺激，不仅能够达到局部治疗的效果，还能够大大减少全身性的不良反应。实炎方中，黄连、黄芩及黄柏组成“三黄”，黄连大寒大苦，善清肠道湿热，能降泄肠道内一切湿火；黄芩善清肺热，肺与大肠相为表里，肺热祛除后助肺气宣发，则大肠利于传导；黄柏善清胃热。三黄合用，大大增强清热燥湿之功。苏梗、藿香芳香化湿；车前子、茯苓清热利湿，能促使湿邪速去；陈皮、木香调节气机，芍药行血疏肝，三药合用调气行血，通则不痛。山药、白术健脾益气；苍术健脾燥湿；扁豆衣健脾祛湿；豆蔻温中化湿；厚朴健脾理气、燥湿化痰；马齿苋凉血止血、清热解毒；甘草益气补脾、缓急止痛；清热解毒。纵观全方，多措并举，多管齐下，标本兼治，共同达到健脾益气、清热燥湿、消肿止痛之功效。

本研究结果显示，两组治疗后疼痛评分、水肿评分、肉芽形态评分、创面渗液评分均明显降低，与对照组比较，观察组该四项评分降低幅度更为明显。说明实炎方保留灌肠联合高锰酸钾液坐浴能够更明显地缓解Ⅲ度内痔患者TST术后肛缘水肿，减轻术口疼痛，促进创面愈合。观察组术后并发症发生率低于对照组，治疗痊愈率高于对照组。说明实炎方保留灌肠能够提高Ⅲ度内痔患者TST术后痊愈率，减少并发症发生。虽然实炎方保留灌肠治疗Ⅲ度内痔的具体机制尚未明确，但现代药理学研究证实，黄连有效成分能够抑制血小板集聚，抑制各种急性或慢性炎症反应，并具有广谱抗菌活性[14]；黄芩有效成分具有显著的抑菌、抗炎、抗氧化应激及增强免疫力的作用[15]；黄柏能够抑制真菌、细菌、病毒等多种病原微生物，同时还具有镇痛、镇静、抗炎、抗过敏等活性[16]；紫苏有解热、抑菌、镇痛、抗氧化、镇静、抗血栓、止血及抗过敏等作用[17]；藿香能够抑制大肠杆菌、金黄色葡萄球菌、革兰阳性菌、芽孢杆菌等多种病原菌，同时还具有抗炎、抗病毒、抗氧化、抑制血小板凝聚等作用[18]；车前子有显著的抗炎作用，能够抑制小鼠耳廓肿胀，降低毛细血管通透性，抑制肉芽肿形成，减少渗出液容积，同时还有调节机体免疫力、抗氧化、利尿的作用[19]；茯苓有抑制血小板凝集、预防微血栓形成、改善肠道微循环、镇静、抗氧化、抗炎、调节免疫力的作用[20]；白芍有显著的镇痛、抗炎、抗血栓、抑制血小板凝聚的作用；白术有效成分能够通过抑制炎性细胞因子生成及调节机体免疫力方式发挥抗炎活性；苍术有显著的抗炎、抗溃疡、抑菌、抗缺氧作用；厚朴有镇痛、抑制炎症浸润、减轻脓肿、抑菌、抗氧化等多种作用；马齿苋有显著的抑菌、镇痛、抗炎消肿、抗氧化、增强机体免疫力、促排便及止血的作用。可见，以上大部分中药均具有良好的抑菌、抗炎、镇痛、镇静、抗氧化、抑制血小板凝聚、止血等作用，能够有效缓解内痔患者TST术后肛缘水肿、术口疼痛、术后出血等症状。

总之，实炎方保留灌肠联合坐浴用于内痔Ⅲ度患者TST术后，能够显著提高治疗痊愈率，促进创面愈合，缓解术口疼痛，减轻肛缘水肿，减少术后并发症发生率，值得临床继续研究和探讨。