促愈熏洗方对肛瘘术后患者创面愈合及创面肉芽组织的影响

瞿 胤，张志君，郑 德，芦亚峰，陆 宏，杨 巍

(上海中医药大学附属曙光医院肛肠科，上海 201210)

肛瘘是肛门直肠瘘的简称，是一种由肛管或肛门直肠周围脓肿引起，疼痛、瘙痒且难以自愈的肛肠科常见临床疾病[1]。手术治疗是常规的治疗手段，但由于肛门位置特殊，位于粪便排出口，易滋生细菌，导致感染，术后创面愈合时间延长，患者生活质量降低。中医认为伤必定会有瘀，肛瘘术后伤及经络，气血瘀阻，内聚湿毒，患者创面易水肿，有坠痛感等症状。研究显示，肛瘘患者采用常规西医手术处理后结合中医治疗，能加速术后创面愈合时间，减少感染发生[2-3]。促愈熏洗方是由虎杖、蒲公英、苦参、五倍子、当归五种药材组成，有散瘀止痛、清热祛湿、抗炎抑菌等功效。有研究报道，促愈熏洗方对混合痔术后创口愈合有较好的疗效[4]。目前我国有关促愈熏洗方对肛瘘术后创面愈合的疗效及作用机制研究较少，因此对促愈熏洗方对肛瘘术后创面愈合及其机制进行研究，为肛瘘术后创面愈合提供有效的临床治疗依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 将上海中医药大学附属曙光医院肛肠科2021年6月至2021年12月收集的93例肛瘘术后患者按照随机数字表法分对照组(n=47)、观察组(n=46)。对照组男29 例，女18例；年龄18～64岁，平均(41.30±11.48)岁；病程9个月至7年，平均(3.94±1.18)年。观察组男32 例，女14例；年龄22～65岁，平均(43.78±10.25)岁；病程8个月至6年，平均(3.41±0.91)年。病例纳入标准：①年龄≥18岁；②符合西医低位单纯性肛瘘诊断标准[5]；③符合中医肛瘘诊断标准[6]，且辨证分型为湿热下注证；④既往无肛肠疾病手术史；⑤术前肠镜排除炎症性肠病、肿瘤疾病，肛门无畸形，功能正常，无手术禁忌证；⑥患者同意行手术治疗，并签订术前同意书；⑦术后创面总面积约为4～11 cm2；⑧签订研究知情同意书，同时认可在研究随访期间不使用其他药物。排除标准：①有恶性肿瘤、糖尿病等其他全身性疾病者；②影响临床疗效判定结果的疾病；③有直肠、肛门周围如肛瘘、肚周脓肿等相关的疾病；④有传染性疾病如乙肝、艾滋、梅毒等；⑤术中变换麻醉或手术方式者；术后创面<4 cm2或>11 cm2者；⑥精神状态异常且不配合的患者；⑦妊娠期或哺乳期妇女；⑧同时参加其他临床研究的患者；⑨强烈要求手术治疗的患者。两组患者一般资料比较，具有可比性(P>0.05)。

1.2 治疗方法 两组肛瘘切除术后24 h，肛门去除敷料进行常规换药1次，换药方法：予酒精棉球擦拭肛周皮肤，予0.9%氯化钠溶液棉球擦拭创面，予红油膏纱条塞敷于创面间，棉块固定。

1.2.1 对照组：采用痔疾洗液，125 ml药液加入到4000 ml温水中备用，倒入超声药物熏洗治疗机。先将熏蒸温度调到 50～60 ℃，患者坐于熏蒸治疗仪上，治疗时间为5 min/次；待水温降至30～40 ℃时，扶患者坐于坐浴架上，伤口浸泡在药液中，治疗时间为15 min/次，2次/d。

1.2.2 观察组：采用促愈熏洗方坐浴熏洗，2次/d；方药组成：虎杖、蒲公英各30 g，苦参、当归各9 g，五倍子15 g，由曙光医院药剂科统一使用煎药机煎制，每剂加水500 ml，煎煮30 min，浓煎为两包125 ml药液，塑封包装，置于5 ℃冰箱保存备用。具体用药方案及坐浴熏洗方法参考对照组。两组熏洗治疗期间，由专职护士，适时询问患者的自我感觉，并观察创面及周围皮肤情况。如有皮疹、湿疹、皮肤瘙痒时，应及时采取相应的措施。

1.3 观察指标 ①创面愈合：于术后第7、14、21、28天患者换药时测量创面大小变化及计算创面愈合率，其中创面愈合率=(术后创面面积-治疗后第n天创面面积)/术后创面面积。②创面疼痛、水肿及分泌物情况：在术后第1、3、7、14天分别评价创面疼痛、水肿及分泌物情况；其中创面疼痛采用视觉模拟评分(VAS)评价，另参照文献[7-8]将创面疼痛、创缘水肿程度、创面分泌物情况按0～3分对应无～重度。③创面肉芽组织中共刺激分子(CD86)、甘露糖受体1(CD206)、白介素-1β(IL-1β)表达：采用免疫组化法观察创面组织中CD86、CD206、IL-1β的表达，以细胞膜出现黄色或棕黄色染色为阳性细胞，低倍镜下寻阳性细胞较多的视野后，更换为高倍视野，计算阳性细胞百分比(0分：≤10%；1分：11%～30%；2分：31%～70%；3分>70%)和染色强度(0分：无；1分：淡黄；2分：棕黄；3分：褐黄)积分，两项分数和≤2，则为阴性表达；两项分数和>2，则为阳性表达。④血清炎性细胞因子：干扰素-γ(IFN-γ)、诱导型一氧化氮合酶(iNOS)、转化生长因子-β(TGF-β)：于术前及术后14 d采集患者晨间空腹静脉血，采用酶联免疫吸附试验检测血清IFN-γ、TGF-β水平(试剂盒购自上海纪宁实业有限公司)，比色法检测iNOS水平(试剂盒购自上海雅吉生物科技有限公司)。

1.4 疗效标准 术后28 d时参照《中医病证诊断疗效标准》[9]，将临床疗效分痊愈、显效、有效和无效四个等级。其中痊愈为创面完全上皮化，无临床不良症状；显效为创面面积与术后创面面积之比在70%以上，但尚未上皮化，临床不良症状基本消失，创面肉芽组织生良好，色泽鲜红；有效为创面面积与术后创面面积之比在40%～70%，临床不良症状较轻微，创面肉芽组织生长一般，色泽较鲜红；无效为创面面积与术后创面面积之比在40%以下，临床不良症状较严重，肉芽组织生长较差。总有效率=(痊愈例数+显效例数+有效例数)/总例数×100%。

2 结 果

2.1 两组疗效比较 观察组痊愈比例显著高于对照组(P<0.05)，两组疗效比较差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组疗效比较[例(%)]

2.2 两组创面愈合率比较 两组创面愈合率的时间、组间及交互效应有统计学意义(F=216.875、81.634、256.375，均P<0.05)；与术后7 d时比较，两组术后14、21、28 d时的创面愈合率均显著上升，观察组术后14、21、28 d时的创面愈合率均显著高于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组创面愈合率比较(%)

2.3 两组创面疼痛、水肿及分泌物评分比较 两组创面疼痛评分(F=67.852、86.337、79.612，均P<0.05)、创缘水肿评分(F=80.440、93.662、77.915，均P<0.05)、创面分泌物评分(F=136.471、150.668、101.413，均P<0.05)的时间效应、组间效应及交互效应有统计学意义；与术后1 d比较，两组术后3、7、14 d的创面疼痛评分、创缘水肿评分、创面分泌物评分显著下降；观察组术后3、7、14 d的创面疼痛评分、创缘水肿评分、创面分泌物评分显著低于对照组(P<0.05)。见表3～5。

表3 两组创面疼痛评分比较(分)

表4 两组创缘水肿评分比较(分)

表5 两组创面分泌物评分比较(分)

2.4 两组创面肉芽组织CD86、CD206、IL-1β表达比较 观察组肉芽组织中CD86、IL-1β表达较对照组显著减弱(P<0.05)。与对照组比较，观察组肉芽组织中CD206表达显著增强(P<0.05)，见表6。

表6 两组创面肉芽组织CD86、CD206、IL-1β表达

2.5 两组血清炎性细胞因子比较 两组术前IFN-γ、iNOS、TGF-β水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)；术后14 d时，两组IFN-γ、iNOS水平显著下降、TGF-β水平均显著上升，观察组术后14 d时IFN-γ、iNOS水平显著低于对照组，TGF-β水平显著高于对照组(P<0.05)。见表7。

表7 两组血清炎性细胞因子比较

3 讨 论

肛瘘是常见的肛肠科临床疾病，手术是常规的治疗手段，术后开放创面，予以伤口暴露至愈合。由于伤口自然愈合缓慢，且位置特殊，位于大便排出口，易导致细菌滋生导致创面感染，增长患者病程。中医认为肛瘘术后创面表现“疼痛、发热、肉芽组织鲜红”等“热”“创周皮肤湿红，创面渗液多，渗液黏稠”等“湿”及“伤口及创周肉芽水肿疼痛”等“瘀”的证候，病理因素责之于“湿”“热”“瘀”，“湿热互结，瘀阻脉络”是基本病机。促愈熏洗方用于肛瘘术后创面愈合的具体功效体现在清热利湿、活血化瘀、生肌收口三个方面。促愈熏洗方是由虎杖、蒲公英、苦参、五倍子、当归五种药材组成，具体功效体现在清热利湿、活血化瘀、生肌收口三个方面。并有研究报道，促愈熏洗方在促进肛肠类手术创面愈合上有较好的效果。而目前有关促愈熏洗方对肛瘘术后创面愈合的疗效及作用机制研究较少，因此对促愈熏洗方对肛瘘术后创面愈合及其机制进行研究，为肛瘘术后创面愈合提供有效的临床治疗依据。

本研究结果显示，观察组总有效率与对照组比较差异有统计学意义，但疗效等级显著和痊愈比例显著增高；提示在常规方案治疗基础上，联合促愈熏洗方可优化疗效等级，提升痊愈率。观察组术后3、7、14 d时的创面愈合面积显著高于对照组，且两组术后3、7、14 d时的创面疼痛评分、创缘水肿评分及创面分泌物评分较术后1 d均显著下降，但观察组明显更低；进一步印证促愈熏洗方联合常规方案用于肛瘘术后患者更利于其术后创面愈合。促愈熏洗方中虎杖味苦性寒，具有清热祛湿、祛黄散瘀的功效，可用于治疗炎症、细菌感染类疾病、病毒性疾病等[10]。蒲公英味甘无毒，可治敷疮、散滞气、消恶肿、化恶毒，有可抗炎抑菌、抗氧化、肠胃保护等药理方面作用[11]。苦参性寒味苦，苦参根中主要含有生物碱和黄酮类成分，研究表明，苦参具有镇痛、抗炎、抑菌等多种药理活性[12-13]。五倍子是蚜科的一些虫蚜寄生在漆树科植物上形成的虫瘿，是我国特有的林特产品，具有抗菌、抗毒、生理调控等生物活性[14]。当归味辛、甘、微苦，性温，当归含有多糖、挥发油、有机酸以及黄酮等多种活性成分，具有抗炎抗菌、镇痛补血、促进皮肤修复等作用[15]。

炎症反应在创面修复过程中起关键作用，创面愈合初始巨噬细胞分化为M1型巨噬细胞，具有较强的炎症反应能力；在创面愈合炎症反应后期巨噬细胞浸润降低，M1型巨噬细胞可极化为M2型巨噬细胞，促进血管生成和胶原沉积，并分泌抗炎因子，抑制炎症反应，促进创面愈合[16]。CD86是M1型巨噬细胞表面标志物，在抗原提呈以及激活特异性T淋巴细胞中起着重要的作用[17]，活化的M1型巨噬细胞会高表达iNOS，诱导一氧化氮的分泌，促进炎症反应，因此iNOS也常用作M1型巨噬细胞的标记物[18]；CD206是M2型巨噬细胞高特异性标志物，主要分布于巨噬细胞的表面，起到识别抗原、呈递抗原的作用[19]。有研究显示槲皮素可使M1型巨噬细胞发生极化为M2型巨噬细胞，检测到CD206阳性细胞较多，iNOS阳性细胞较少，促进纤维细胞分布和胶原沉积，降低炎症反应，促进糖尿病伤口愈合[20]。IFN-γ能使血管的通透性增加，加重损伤组织肿痛，有研究显示人参白茅根汤配合三黄糖坐浴可有效降低血清IFN-γ水平，抑制炎症反应，促进肛瘘术后恢复[21]。TGF-β和表皮组织的形成有关。术后5 d，观察组创面组织中较对照组CD86、IL-1β的表达显著降低，CD206表达显著增加。结果显示术后14 d时，两组IFN-γ、iNOS水平显著下降，TGF-β水平均显著上升，观察组术后14 d时IFN-γ、iNOS水平显著低于对照组，TGF-β水平显著高于对照组。结果提示促愈熏洗方联合常规方案更利于肛瘘术后患者创面愈合，其机制可能与其抑制促炎因子的分泌，促进抗炎因子的分泌从而降低炎症反应，加速创面愈合的速度有关。