有创动脉血压监测对心肺复苏术有效性的质量评价

李发俊，李爱仙，朱文亚，马 飞，蔡福良

（昆山市第一人民医院重症医学科，江苏 苏州 215300）

高质量的胸外心脏按压是心肺复苏成功的决定因素，快速、正确的按压深度，避免过度通气，减少按压中断，胸廓充分回弹等是高质量心肺复苏的关键环节。目前临床上主要依靠施救者本人感受或团队成员观察和经验来判断按压质量，但这样的监测和评估不够客观、准确、及时。持续有创动脉血压监测是重症监护室常用的一种监测技术，是将动脉导管置入到患者动脉内进行血压监测，不受人工加压、袖带宽度、松紧等因素的影响，能够准确有效显示动脉血压变化[1]。胸外心脏按压时产生最佳的冠脉灌注压是心肺复苏时的首要决定因素，其是心肺复苏质量评价的“金标准”，能够直接反映按压时的效果，可是在临床上大部分患者难以获得冠脉灌注压[2]。有创动脉血压维持在80/30 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）以上水平，可以保证按压深度与冠状动脉有效灌注，因而在胸外心脏按压时，通过有创动脉血压的实时数据，可有效反映心肺复苏术（CPR）的质量[3]。本研究旨在探讨有创动脉血压监测对医护人员心肺复苏时的有效性，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料回顾性分析2020年5月至2021年11月昆山市第一人民医院收治的113例心脏骤停行CPR患者的临床资料，依据心肺复苏时是否建立有创动脉血压监测分为有创动脉血压组（61例）和无创动脉血压组（52例）。有创动脉血压组患者中男性34例，女性27例；年龄28～72岁，平均（59.91±10.99）岁；急性生理学与慢性健康状况评分系统Ⅱ（APACHE Ⅱ）评分[4]为13～24分，平均（18.51±5.10）分。无创动脉血压组患者中男性29例，女性23例；年龄28～73岁，平均（63.10±9.25）岁；APACHE Ⅱ评分为15～25分，平均（19.21±4.20）分。纳入标准：符合《心脏骤停基层诊疗指南（2019年）》[5]中心脏骤停诊断标准者；原发病前无心脏器质性病变者；穿刺部位未存在感染者等。排除标准：慢性病晚期，如癌症晚期、尿毒症晚期、肝硬化终末期者；心脏三支病变者；非心脏停搏心律失常者等。本研究经昆山市第一人民医院医学伦理委员会批准。

1.2监测方法要求所有心肺复苏实施者按照《2015年美国心脏协会心肺复苏及心血管急救指南更新》[6]进行高质量的胸外心脏按压，按压深度5～6 cm，按压频率100～120次/min，胸外按压与人工呼吸比为30∶2，按压要求需有力、不间断（中断时间＜10 s），抢救过程中根据医嘱使用血管活性药物（每3～5 min给予肾上腺素），复苏团队中均安排一人观察、提醒及记录。有创动脉血压组在持续有创动脉血压监测下进行胸外心脏按压，记录有创动脉置管位置（桡动脉、股动脉和足背动脉），其中桡动脉置管时均进行Allen’s试验，Allen’s试验阳性者选择足背动脉穿刺或股动脉穿刺，所有操作均在B超定位下进行，显示目标动脉后固定位置穿刺，见回血后拔除枕芯。穿刺时间＜10 min，穿刺成功后，有创动脉血压控制≥ 65 mmHg。桡动脉、足背动脉或股动脉在穿刺成功后均应立即连接带冲洗装置的心排量及压力监测传感器Acumen IQ Sensor（Edwards Lifesciences LLC.，型号：AIQS6），传感器的高度应与右心房在同一水平，一般放在腋中线第4肋间。24 h更换1次压力袋内的肝素钠盐水（配置浓度为24 U/mL），通过患者监护仪Patient Monitor（Philips Medizin Systeme Boeblingen GmbH.，型号：M8102A）采集数据。无创动脉血压组患者采用患者监护仪Patient Monitor监测救治过程中的数据，每5 min监测1次动脉压，控制平均动脉压≥ 65 mmHg，尽量缩短抢救中的调整时间。两组患者救治过程中的所有数据实时传输至飞利浦中央监护台，研究员负责回看和记录。

1.3观察指标①记录有创动脉血压组和无创动脉血压组患者各项观察指标并进行比较，包括收缩压、舒张压、按压频率、胸外心脏按压分数、通气频率（人工或机械通气次数除以总复苏时间）、自主循环恢复率。②有创动脉血压患者各项观察指标。将救援过程中收缩压＞80 mmHg且舒张压＞30 mmHg的有创动脉血压组患者纳入达标组（27例），其余纳入未达标组（34例），比较达标组和未达标组患者各项观察指标。③将进行有创动脉血压的患者根据置管部位分为桡动脉组（21例）、足背动脉组（20例）及股动脉组（20例），比较桡动脉组、足背动脉组及股动脉组患者各项观察指标。

1.4统计学方法采用SPSS 20.0统计学软件分析数据，计数资料以[ 例(%)]表示，两组间比较采用χ2检验；本研究计量资料数据经S-W法检验证实服从正态分布，以(±s)表示，两组间比较采用t检验，多组间比较采用重复测量方差分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1有创动脉血压组和无创动脉血压组患者各项观察指标比较有创动脉血压组患者收缩压、舒张压及自主循环恢复率均显著高于无创血压组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；两组患者按压频率、胸外心脏按压分数、通气频率比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表1。

表1 有创动脉血压组和无创动脉血压组患者各项观察指标比较

2.2有创动脉血压患者各项观察指标比较达标组患者收缩压、舒张压及自主循环恢复率均显著高于未达标组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；两组患者按压频率、胸外心脏按压分数、通气频率比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表2。

表2 有创动脉血压患者各项观察指标比较

2.3桡动脉组、足背动脉组及股动脉组患者各项观察指标比较股动脉组患者舒张压、自主循环恢复率均显著高于桡动脉组和足背动脉组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；3组患者收缩压、按压频率、胸外心脏按压分数、通气频率比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表3。

表3 桡动脉组、足背动脉组及股动脉组患者各项观察指标比较

3 讨论

心肺复苏质量是决定心脏骤停患者生存率的直接影响因素，临床中常用的心肺复苏操作是触摸动脉搏动，但是该方法受到施救者的主观影响较大。高质量的心肺复苏中，成人按压深度为5～6 cm，按压频率为100～120次/min，并保证按压持续，减少按压中断，可以有效提高心肺复苏质量，提高患者生存率[7]。若进行心肺复苏时未准确达到监测按压深度，则会导致胸外按压质量受到影响，降低心肺复苏效果。无创动脉血压监测具有无创、操作简便及设备要求简单的优点，在临床上应用广泛，但无法持续监测并及时反映患者的血压变化，且其监测值易受到袖带宽度、松紧度及动脉粥样硬化程度的影响，同时创伤患者疼痛、休克等因素也会影响监测结果[8]。

持续有创动脉血压监测是将动脉导管置入到动脉内，通过直接测量动脉血压，持续观察患者血液循环过程。医护人员通过这种方法能够快速掌握血压变化情况，了解患者的心血管功能，有创动脉血压监测在综合评价医务人员胸外按压质量中具有重要价值[9]。另外，随着救援者体力下降，无法维持有效的血流灌注，有创动脉血压可以一定程度上提示更换救援者，以保证有效按压质量的延续性[10]。本研究结果显示，有创动脉血压组患者收缩压、舒张压及自主循环恢复率均显著高于无创血压组；两组患者按压频率、胸外心脏按压分数、通气频率比较，差异均无统计学意义，提示有创动脉血压组和无创动脉血压组患者在按压频率、减少按压中断时间及通气频率上均得到同质化的救援措施，但是在收缩压、舒张压及自主循环恢复率上，有创动脉血压组较无创血压组高，说明有创动脉血压监测的心肺复苏的质量更高。分析原因在于，采用有创动脉血压监测，心肺复苏实施者能够目击患者心电监护的动态变化，当按压中断时，心电监护仪会启动报警，能够迅速激发医务人员心肺复苏操作的紧迫感，保证按压的有效性[11]。

在实际进行CPR时，随着救援者体力的下降或者不同施救者的经验不同，按压深度都会远远低于指南要求的标准；由于临床上无法普遍监测心肺复苏中的按压深度，这必然导致患者按压深度不足或过深。有创动脉血压水平的高低与自主循环恢复率存在密切联系，心肺复苏时，有创动脉血压要维持在85/30 mmHg以上，本研究中有创动脉血压监测下达标组有创动脉血压更接近85/30 mmHg，所以提高了自主循环恢复率，因此在有创动脉血压监测下行CPR可以有效评价按压深度与冠脉灌注情况，持续动态的血压数值及时向按压者提供信息反馈有助于提供高质量的心肺复苏[12]。本研究结果显示，达标组患者收缩压、舒张压及自主循环恢复率均显著高于未达标组；两组患者按压频率、胸外心脏按压分数、通气频率比较，差异均无统计学意义，提示在达标组和未达标组患者接受相同质量的按压频率、按压分数和通气频率情况下，有创动脉血压监测可提高自主循环恢复率。

在有创动脉血压组中动脉血压监置管位置有桡动脉、股动脉及足背动脉，其中股动脉组的自主循环恢复率为85.00%，高于桡动脉组的38.10%和足背动脉组的45.00%，但差异无统计学意义；股动脉组患者舒张压、自主循环恢复率均显著高于桡动脉组和足背动脉组，分析原因可能为，股动脉处获得血压值更接近主动脉的数值，股动脉组舒张压较足背动脉组和桡动脉组能够维持较高的水平，为施救者提供更明确的信号，促使施救者维持较好的冠脉灌注；足背动脉组和桡动脉组的收缩压、舒张压的达标率较股动脉组低，故在桡动脉和足背动脉监测下，即使没有股动脉组的舒张压达标率高，自主循环恢复率也可维持较高的水平，这可能与桡动脉和足背动脉离中心动脉较远，相同情况下实际测得值低于股动脉，施救者没有得到积极的反馈，能否维持较高的灌注压受施救者自身的因素影响较大，故在临床实际操作中，在桡动脉血压监测和足背动脉血压监测下的心肺复苏，即使血压没有达80/30 mmHg，也无需降低对患者的预期，积极抢救也可以维持较高的自主循环恢复率[13]。

综上，有创动脉血压监测可对患者血压数据进行实时反馈，能有效反映CPR质量，施救人员能够维持高质量有效按压，且穿刺部位为股动脉时患者的自主循环恢复率更高，改善患者的预后。