多学科协助快速康复护理在腹腔镜下胃肠手术患者中的应用

青 毅黄敏锐张永丽林建玲唐桂香杨 凯唐 波

1.广东省云浮市人民医院手术室，广东云浮 527300；2.广东省云浮市人民医院麻醉科，广东云浮 527300；3.广东省云浮市人民医院重症监护中心，广东云浮 527300；4.广东省云浮市人民医院普通外科，广东云浮 527300

近年来，随着经济水平和生活水平的提高，胃肠道疾病的发病率逐年上升，呈现年轻化趋势。对于胃癌、结直肠癌等临床疾病，根治性手术是其主要的治疗方式，但腹部手术势必会对腹腔和胃肠道产生不良刺激，干扰和损害胃肠道功能。胃肠道手术后患者常表现为肠音消失、腹痛、腹胀等临床表现，这不仅造成胃黏膜屏障的破坏和病理改变，而且还延误了恢复过程，加重了疼痛感。随着微创技术的发展，腹腔镜手术已被广泛应用于临床实践。但在临床实践中，有学者指出腹腔镜胃肠手术患者的胃肠功能仍然受到损害，提示应积极采取围手术期干预措施，促进胃肠手术患者的术后恢复。在既往的临床实践中，胃肠道患者的围手术期常规干预措施包括清洁灌肠、肠道抗炎药和泻药等，这些措施都将增加术后并发症的发生率，导致严重的应激反应，影响手术效果和术后恢复。多学科腹腔镜胃肠手术与辅助快速康复护理相结合的模式强调医院包括医生、病房护士与麻醉医生、手术室护士、营养医师、康复师的整体合作，实施多学科合作的快速康复手术护理可以突破传统医学的一些观念，提高医护人员的服务意识，对胃肠道手术后患者的康复有积极的意义。本研究分析多学科辅助快速康复护理在腹腔镜胃肠手术患者中的应用效果，从而促进患者术后康复。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年4月至2021年10月在云浮市人民医院进行腹腔镜胃肠类手术的80例患者作为研究对象，采用随机数字表法将患者分为观察组和对照组，每组患者各40例。观察组患者中，男28例，女12例；年龄45～74岁，平均（61.19±5.22）岁；手术种类为腹腔镜Dixon乙状结肠直肠切除伴结肠吻合15例，腹腔镜结肠切除术15例，腹腔镜胃部分切除8例，腹腔镜全胃切除食管空肠吻合术2例。对照组患者中，男30例，女10例；年龄44～76岁，平均（60.86±4.69）岁；手术种类为腹腔镜Dixon乙状结肠直肠切除伴结肠吻合13例，腹腔镜结肠切除术19例，腹腔镜胃部分切除7例，腹腔镜全胃切除食管空肠吻合术1例。两组的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究项目经云浮市人民医院医学伦理委员会批准（批号：2019A001），参与研究者均知情同意。纳入标准：①年龄＞18周岁；②符合腹腔镜胃肠手术指征的患者；③精神状态良好且具备良好书面和语言沟通能力；④自身免疫系统正常；⑤已经签署知情同意书。排除标准：①合并肝肾功能不全、心脑血管疾病的患者；②合并凝血功能障碍；③妊娠期或哺乳期；④内分泌或精神系统疾病。

1.2 方法

对照组患者采用常规康复护理，术前对患者及家属进行常规健康宣教，介绍手术预期达到的效果及围手术期需要注意的相关事项；术前72 h，患者口服肠道消炎药，并进食清流食；术前24 h，患者进行清洁灌肠；手术前1 d晚8点后禁食、禁水。手术过程中限制补液量，并常规留置胃管和尿管，患者肛门排气后可将胃管拔除，随后进食少量饮食。若术后患者疼痛严重，则可给予适量脊柱镇痛药物或静脉点滴镇痛药物。术后根据患者自主意愿决定下床时间，术后5 d可拔除尿管，术后7 d可拔除引流管。

观察组患者采用多学科协助快速康复护理，具体如下。①术前：患者入院第2天向患者及家属详细介绍多学科协助快速康复护理的具体方法、实施步骤、相关内容和可能出现的状况及应对方式等[在病房也有加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）展板介绍团队标准化操作流程（standardized operation procedure，SOP），方便患者及家属提前知晓]。通过积极有效的沟通与患者建立良好的护患关系，帮助其建立战胜疾病的自信心，提高治疗依从性。对患者进行围术期心理护理干预（常规接受术前个体化的心理辅导及咨询），并将手术和麻醉过程对患者进行宣教，缓解其心理负担，帮助其通过注意力转移法（阅读、听音乐、看电视等）缓解其紧张、恐惧的情绪，如果还不能缓解则邀请麻醉科会诊，给予镇痛止痛疗法。改善患者对麻醉和手术的耐受力，叮嘱其术前6 h禁食，术前2 h禁水，在麻醉诱导前2 h口服200 ml碳水化合物电解质溶液；糖尿病患者给予等量生理盐水后禁饮直至手术。改善患者代谢状态，降低并发症和高血糖的发生率，积极评估患者的营养状况，当营养风险筛查评分≥3分时给予适当的营养支持，若评分＜3分则可安排手术。②术前评估与宣教：术前1 d由手术室护士到病房访视实施ERAS的患者，如果情况不允许也可以术前15～30 min在手术等候区进行；制订护理计划，提供预见性前瞻性护理；重点评估患者的生命体征、意识状态、既往史及过敏史、胃肠道及手术部位皮肤准备情况、留置管道情况、皮肤四肢活动及关节功能情况、肿瘤的大小及位置、临床试验检查结果、手术压疮风险及深静脉血栓风险和神经损伤风险。③术中：护理团队注重优化手术配合流程，专科手术配合人员相对固定，能够缩短麻醉和手术时间，减少患者应激反应；优化仪器设备配置，使用有显示角度调节的电动手术床，提前备好腔镜和电外科设备，术中持续使用充气加温仪和液体加温仪持续监测体温并维持在36～37℃，预防术中低体温。手术体位管理方面，注重改进传统手术体位安置方法，采用良好体位最大限度地减轻对患者生理功能的影响。为预防压疮，在患者枕后、肩甲骶尾、肘部、足跟处使用白凡士林或赛肤润涂抹受压处皮肤和啫喱垫减压保护。预防神经损伤方面，注重肩关节外展不超过90°，双下肢分开不超过60°，双手内收掌心向身体。预防眼部水肿眼压过高时，注重头低脚高不宜超过30°，头板调高约15°，头部用专用软枕固定，保持头颈中立位等。患者进入手术室后，建立静脉输液通路，协助麻醉医生实施麻醉，术中监测包括心电图、血压、脉搏、血氧饱和度、呼气末二氧化碳分压、分钟通气量、体温。采用电脑双频谱指数监测麻醉深度，指导用药；高龄及病情较复杂的患者还可以监测中心静脉压、有创动脉压以及进行经外周动脉连续心排量监测等。麻醉方式主要采取气管插管全身麻醉，同时应用复合区域麻醉技术，主要是减少阿片类药物的使用，更大限度地减少不良反应的发生，如肠道蠕动减缓、恶心呕吐等，应尽量选择起效快、易于控制麻醉深度和苏醒快的药物。联合区域阻滞麻醉可减少术中阿片类药物及麻醉药物用量，有利于患者快速苏醒，并可提供良好的术后镇痛，促进患者术后早期下床活动，加速胃肠功能的恢复，从而实现加速康复。液体管理方面，尽可能减少术中液体输入量，因为过多的液体输入会增加肠道水肿，延迟胃肠功能的恢复、增加并发症的发生和延长住院时间。因此，术中应遵循限制性输液原则。使用升压药有助于缓解血管张力，降低其导致的相对低血容量。液体维持量主要补充尿液、汗液及其他途径的液体丢失，维持患者术前体重，通常给予不超过3 mL/（kg·h）的晶体平衡液（石家庄四药有限公司，批号：2112181703）。手术方式尽量选择微创腹腔镜方式，并依据患者吻合口及自身情况留置腹部引流管，结肠手术顺利且无高危因素患者无需留置引流管。④术后：加强患者的疼痛评估，患者入院后密切关注疼痛评分，并制订多模式镇痛方案。若疼痛评分＜3分则通过听音乐、聊天、看书等转移注意力；若评分为3～6分则给予非甾体抗炎药物镇痛，静脉注射氟比洛芬酯（北京泰德制药股份有限公司，批号：2E081S），50 mg/次，1次/d；若评分＞6分则给予自控镇痛泵阿片类药物镇痛药枸橼酸舒芬太尼注射液100 μg（宜昌人福药液有限公司，批号：11B02021A1）联合非甾体抗炎药物氟比洛芬酯200 mg持续镇痛。术后明确患者睡眠-活动模式，制订科学合理的作息计划，规范各项诊疗工作，缩短日间睡眠，保持夜间睡眠；患者取仰卧位，每日对患者开展1次腹部按摩，使用双手杖根部，以肚脐为圆心，顺时针方向由大到小的半径进行轻柔按摩，15 min/次；密切关注患者的营养需求，明确其所需的营养物质数量和种类，制订切实可行的营养计划及针对性食谱，规定患者每日营养摄入量；指导患者术后第1天进行下肢踝关节运动，进行翻身、坐起等创伤活动，术后第2天开展下床活动，适当调整活动量；若患者术后24 h内无腹胀、呕吐等不适症状，则可进食碳水化合物，并少量饮水；对术后排尿情况进行密切关注，每日2次清洗会阴，术后1 d可拔除无排尿困难患者的尿管。

1.3 观察指标及评价标准

记录两组患者的围手术期情况（手术时间、术中出血量、导管留置时间、下床开始活动时间、总住院时间和住院费用）、术后胃肠道功能恢复情况（术后恢复排气时间、肠鸣音恢复时间、恢复进食时间、排便恢复时间、腹胀评分、肠鸣音评分）、术前和术后24 h的C反应蛋白（C-reactive protein，CRP）及白细胞（white blood cell，WBC）计数水平、不良反应情况（肠黏连、便秘、腹腔脓肿、下肢静脉血栓、出血、肺部感染、吻合口瘘）。腹胀评分：无计0分、轻度计2分，中度可耐受计4分，重度无法忍受的腹胀计6分；肠鸣音评分：4～5次/min计0分，听诊3 min偶尔可听到肠鸣音计4分，听诊3 min无肠鸣音计8分。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组围手术期情况的比较

观察组患者的导管留置时间、下床开始活动时间、总住院时间短于对照组，住院费用低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组患者的手术时间和术中出血量比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表1）。

表1 两组患者围手术期情况的比较（±s）

2.2 两组术后胃肠道功能恢复情况的比较

观察组患者的术后恢复排气时间、肠鸣音恢复时间、恢复进食时间、排便恢复时间短于对照组，腹胀评分、肠鸣音评分低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

表2 两组术后胃肠道功能恢复情况的比较（±s）

2.3 两组术前和术后24 h CRP及WBC水平的比较

两组术前的WBC及CRP水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；观察组患者术后24 h的WBC及CRP水平与术前比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；对照组患者术后24 h的WBC及CRP水平均高于术前，差异有统计学意义（P＜0.05）。观察组术后24 h的WBC及CRP水平均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表3）。

表3 两组患者术后24 h WBC及CRP水平的比较（±s）

2.4 两组不良反应情况的比较

观察组患者的肠黏连、便秘、腹腔脓肿、下肢静脉血栓发生率与对照组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表4）。

表4 两组不良反应情况的比较[n（%）]

3 讨论

围手术期胃肠手术患者经淋巴结清扫、病理组织切除和消化道重建手术后极易出现胃肠道功能障碍，嗳气、腹痛、腹胀、恶心等临床症状的发生率明显升高，如果不能得到及时、有效的干预和治疗，会严重影响身体的功能，进而影响术后的恢复和预后质量。及时有效的围手术期系统干预可以改善患者术后的胃肠功能，促进术后恢复，提高生活质量。多学科辅助快速康复护理是一种新的治疗方式，其将两个或多个相关学科连接起来，并根据患者的具体情况提供有针对性的干预方案，是一种更加科学、规范的干预模式，能使患者获得更高质量、舒适的围手术期护理干预。

本研究中，观察组患者采用多学科协助快速康复干预获得了较佳的效果，观察组患者的导管留置时间、下床开始活动时间、术后恢复排气时间、肠鸣音恢复时间、恢复进食时间、排便恢复时间短于对照组，腹胀评分、肠鸣音评分低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组术后24 h的WBC及CRP水平均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），提示患者术后胃肠道功能恢复迅速，且炎症反应明显缓解。分析原因是因为在多学科协助快速康复干预中，患者术前禁食、禁水的时间缩短，减少了肠道屏障功能受损程度，且术前2 h可进食清流质，术前6 h还可进食淀粉类和乳制品，能够有效缓解患者的饥饿感和口渴感，缓解了胰岛素抵抗，进而降低了对胃肠道的影响，缓解了胃肠道应激反应，为术后胃肠道功能恢复提供了基础保障；而在常规干预中，习惯对患者进行术前清洁灌肠，这不仅会使患者出现腹泻、腹痛等症状，还会使患者产生焦虑等情绪，进而诱发肠黏膜水肿和频繁腹泻，造成电解质紊乱。多学科协助快速康复干预并未开展术前清洁灌肠，不将其作为常规准备，一定程度地避免了对肠黏膜等造成的不良影响，改善了术后胃肠道功能。但对于是否将术前清洁灌肠作为常规准备，国内外学者尚存争议；同时术后给予患者补液可维持有效血容量，对心脑等器官产生保护作用，进而减轻水肿，提高血浆白蛋白含量，减少尿量，维持体液平衡，促进术后康复。此外，术后患者早期经口进食，通过补充适当的营养物质可有效促进胃动力和渗透性利尿作用，而术后的营养状况充足摄入可帮助补充血浆和白蛋白，提高血浆胶体渗透压，维持体液平衡。通过术后早期活动，循序渐进地开展床上、床下训练，可提高胰岛素敏感性，促进血糖恢复正常及胃肠蠕动，缓解腹胀，改善心肺功能和血小板凝集，进而预防深静脉血栓等并发症的发生率。在不良反应方面，观察组患者的肠黏连、便秘、腹腔脓肿、下肢静脉血栓发生率与对照组比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有较佳的安全性。观察组患者的总住院时间短于对照组，住院费用低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。住院时间和住院费用降低有助于减轻患者费用负担，节约医疗资源，间接地提高患者的满意度。多学科协助快速康复干预中，通过对患者开展多方式的健康宣传教育方案，对患者的机体和心理状态均进行了积极调整，帮助患者形成了良好的疾病和手术方案认知，提高了其临床治疗依从性，促进了其积极康复的意念，帮助了术后恢复。

综上所述，腹腔镜下胃肠手术患者采用多学科协助快速康复护理能够促进术后胃肠道的恢复和术后围手术期相关指标的康复，降低炎症反应。