基于回授法的健康教育在膀胱癌尿路造口患者中的应用效果

尹淑婷 叶珍妮 王 俊 杨明莹

1.昆明医科大学第二附属医院泌尿外科，云南昆明 650000；2.昆明医科大学第二附属医院护理部，云南昆明 650000

膀胱癌是泌尿系统中最常见的恶性肿瘤，T2 期以上的膀胱癌统称为肌层浸润性膀胱癌。目前，治疗肌层浸润性膀胱癌的金标准是新辅助化疗联合根治性膀胱全切术。根治性膀胱全切后，如果行不可控尿流改道术，患者术后留有尿路造口来排放尿液，需要进行造口护理。

尿路造口为永久性造口，术后患者承受着巨大的身体和心理压力，从而严重影响患者的自我护理能力。因此，需要采取有效手段通过干预持续提高尿路造口患者的自我护理能力。健康教育有助于提高患者健康素养和自我管理能力。目前尿路造口患者的健康教育模式仍大多属于教育者面向患者的单向模式，呈现灌输多、反馈少、理解偏差、健康教育流于形式等现象，故无法满足患者对于造口护理的健康需求。回授法基于人的遗忘曲线，强调对患者反复进行健康教育，并对初步理解的内容再次讲解，使患者能够正确认识知识和掌握技巧。回授法已经被美国医疗保健研究与质量局推荐为“全面性预防措施”的有效方法之一。国内外学者将回授法应用于糖尿病、腹膜透析患者等人群。因此，本研究将回授法引入膀胱癌尿路造口患者的健康教育中来，以期提高尿路造口患者的行为依从性，降低造口及造口周围并发症的发生率，从而有效提高患者的自我管理能力。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020年1月至2021年9月在昆明医科大学第二附属医院泌尿外科收治的80 例膀胱癌患者为研究对象，所有患者实施根治性膀胱切除术+不可控尿流改道术，采用随机数字表法将患者分为试验组（40 例）和对照组（40 例）。对照组中，男33 例，女7例；年龄45～82 岁，平均（66.25±7.51）岁；家庭户口类型：城市23 例（57.5%），农村17 例（42.5%）；尿路造口类型：双侧输尿管皮肤造口31 例（77.5%），肠代膀胱腹壁造口4 例（10.0%），单侧输尿管皮肤造口5 例（12.5%）。试验组中，男31 例，女9 例；年龄46～80 岁，平均（66.16±8.10）岁；家庭户口类型：城市24 例（60.0%），农村16例（40.0%）；尿路造口类型：双侧输尿管皮肤造口30 例（75.00%），肠代膀胱腹壁造口6 例（15.0%），单侧输尿管皮肤造口4 例（10.0%）。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。患者自愿参与本研究，签署知情同意书。本研究已通过昆明医科大学第二附属医院医学伦理委员会审查（伦理批号PJ-2020-133）。

纳入标准：①诊断为原发性膀胱癌，经病理确诊为肌层浸润性膀胱癌，并实施根治性膀胱切除术+不可控尿流改道术的患者； ②年龄≥18 岁； ③意识清楚，且有良好沟通能力。排除标准：①神志不清、伴有精神疾病不能自主沟通的患者；②合并严重心、肝、脑、肺等终末期疾病或者其他严重慢性病的患者；③术后发生肠瘘、脓毒血症等严重并发症的患者。

1.2 方法

1.2.1 研究准备阶段

由12 名成员组成健康教育小组，健康教育小组基于文献，编写《尿路造口患者健康宣教手册》（以下简称《健康宣教手册》），具体包括尿路造口相关知识、尿路造口袋及附件产品的介绍、造口袋的更换流程、 造口患者的康复指导和造口并发症的应对措施。基于回授法的概念及原理、步骤等构建《尿路造口患者回授教育指导单》（以下简称《回授教育指导单》）。

1.2.2 试验组干预方法

1.2.2 .1 住院期间 待患者术后病情稳定，依据《健康宣教手册》内容，出院前完成5 个部分内容的回授健康教育。讲解时间须控制在30 min 以内，回授法具体实施流程如下。

（1）传递信息。首先评估患者的造口类型及特点，采用日常用语表达传递造口护理知识，结合患者适用的造口用品进行造口护理知识的讲解。

（2）复述信息。课后研究者以《回授教育指导单》为基础，对每位患者针对性地提问，让患者用自己的语言复述主要信息。此阶段的重点为：①患者使用样品向研究者反馈适合自己使用的造口袋及附件产品；②患者使用图片向研究者反馈并发症的类型和处理要点，特别是明确需要造口门诊处理的问题。

（3）修正信息。评价患者复述信息是否准确。若准确，给予肯定，该轮指导结束；若不准确，针对患者未理解的部分进行再次指导。

（4）理解。完成该轮回授后，鼓励其进行开放式提问。比如“关于造口，您们还有什么需要了解的方面”等，以完善和补充知识点。

1.2.2 .2 出院后居家阶段 通过微信进行造口相关知识的推送和随访。

1.2.2 .3 门诊复查 创新性地尝试对于造口袋更换流程的操作部分也采用回授法进行，自术后1 个月完成理论健康教育后开始，在造口门诊实施，具体实施步骤如下。

第一步：传递信息，第一周由造口师或造口专科护士示范更换造口袋的具体步骤。

第二步：复述信息，待患者病情平稳，具有日常生活能力时鼓励患者利用造口用品模型，让患者在模型上反复练习，特别对于患者难以掌握的步骤，比如修剪尺寸合适的底盘，让患者反复练习后，检查患者操作情况。

第三步：修正信息，评价患者更换造口袋的整个流程，如果患者操作规范，给予患者肯定和鼓励该轮指导结束；若有不规范的地方，则针对患者未掌握的步骤，进行再次指导，最终由患者本人自己独立操作完成至结束。

第四步：理解，患者可以独立更换造口袋后，鼓励患者针对居家期间遇到的问题进行提问，以完善健康宣教的知识点。

1.2.3 对照组干预方法

对照组患者采用常规健康教育方式进行健康宣教。患者住院期间依据《健康宣教手册》的内容进行宣教，内容和频率与试验组保持一致；出院后对尿路造口患者进行微信推送和微信随访，确保推送和随访内容、频率与试验组保持一致；门诊复查的重点与试验组一致，帮助患者掌握尿路造口袋的更换方法。两组患者只是在健康教育方式上不同。

1.3 观察指标及评价标准

1.3.1 依从性问卷

在文献分析和结合临床实践基础上自行编制，包括观察患者的复诊、更换造口袋、饮食饮水、用药、休息与运动五方面遵从行为的程度。问卷采用3级评分法，1～3 分分别表示“不依从”“部分依从”“依从”3 个等级，总分为15 分，分数越高说明患者的依从性越好，问卷的Cronbach′s α 系数为0.75。全部5 项均按照指导要求完成为依从（15 分）；符合其中至少任意3项为部分依从（9～＜15 分）；3 项以下为不依从（＜9 分）。总依从率=（依从＋部分依从）例数/总例数×100%。

1.3.2 Kristensen 泌尿造口自我护理量表

该量表由Kristensen 等学者编制，是公认用于评估造口患者自我护理能力的标准化工具，评分者信度检验结果显示，不论护士的经验如何，量表均具有良好的信效度。中文版泌尿造口自我护理量表于2014年由学者傅素靓引进汉化，中文版量表的内容效度为0.952，Cronbach′s α 系数＞0.7，汉化后的量表同样具有良好的信效度。该量表包括2 个维度：自我护理意愿（条目1）和自我护理技能（条目2～7）。量表采用4 级评分法进行评分，0～3 分别表示 “患者完全依赖护士”“在他人的帮助下完成该项操作”“在他人的口头指导下完成该项操作”“患者能够独立完成护理技能”。量表总分为21 分，得分越高表示尿路造口患者自我护理能力越强。

1.3.3 造口及造口周围并发症发生情况

造口及造口周围并发症主要包括造口皮肤并发症、造口感染、皮肤黏膜分离、造口水肿、造口旁疝、造口缺血、造口脱垂、造口回缩和造口狭窄等。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者行为依从性的比较

术后3 个月，试验组患者的行为总依从率高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表1）。

表1 两组患者行为依从性的比较[n（%）]

2.2 两组患者干预前后Kristensen 泌尿造口自我护理量表得分的比较

干预前，两组患者的Kristensen 泌尿造口自我护理量表各项评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）。干预后，试验组患者的自我护理意愿、自我护理技能及量表总分均高于干预前，且试验组患者的上述评分均高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表2）。

表2 两组患者泌尿造口自我护理得分的比较（分，±s）

2.3 两组患者造口及造口周围并发症发生情况的比较

术后3 个月，试验组患者的并发症总发生率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表3）。

表3 两组患者造口及造口周围并发症发生情况的比较[n（%）]

3 讨论

3.1 回授法可以提高患者的行为依从性

本研究显示，试验组患者的行为总依从率高于对照组（P<0.05），回授法提高了患者复诊和规范更换造口袋的依从率，这与王璐等研究结果相似。分析原因，一方面是此研究中回授法实施前充分评估患者综合情况，包括为患者选择适合的造口产品，减少患者造口底盘的渗漏和皮炎的发生率，使患者真正意识到规范造口护理的益处，保证其按时和规范更换造口袋。另一方面此研究中使用图文并茂的方式反复回授指导与评价，患者对于并发症能够及时鉴别，并能够分析此类问题是否需要造口门诊处理，提高了患者的复诊依从性。

3.2 回授法健康教育可以提高膀胱癌尿路造口患者的自我护理能力

研究显示，干预前两组患者得分均较低，患者的自我护理能力处于较低水平。这与陈淑雷等研究结果一致，这也是本研究旨在解决的问题。本研究发现，干预后，试验组患者的自我护理意愿、自我护理技能及量表总分均高于干预前，且试验组患者的上述评分均高于对照组（P<0.05）。分析原因，排空过程比较简单，而自我护理技能中的其他过程专科性较强，难度较大，患者掌握起来需要时间。回授法更好地克服了传统方式中的弊端，强调造口知识的双向传播，通过不断评估、复述并修正这样的动态过程，使患者记住更多的造口护理知识，故自我护理技能掌握情况更佳。其次，由于造口护理的特殊性，本研究首次创新性地尝试在操作指导过程中使用回授法，从理论上逐步过渡到实操上，有效避免患者出现“眼会手不会”的问题，通过回授法提高患者健康知识知晓率，改善患者行为，从而提高自我护理能力。

3.3 回授法健康教育有助于降低造口及造口周围并发症的发生率

并发症发生率最高的是造口周围皮炎，这与常模相符合。由于在操作环节也采用回授法，使患者对造口周围皮肤的护理更加规范，从而更好地减少了造口周围皮炎的发生。而其他类型并发症，要点是预防和鉴别，若发生是需要返院门诊处理的。故使用回授法，患者更好地记住预防要点，若发生能及时到医院处理，故痊愈也快。这体现了回授法在尿路造口患者并发症管理上的优势。

4 结论

基于回授法的健康教育可以有效提高尿路造口患者的行为依从性，降低并发症的发生率，提高患者的自我护理能力。但是本研究地点局限于昆明医科大学第二附属医院；对研究对象的随访时长较短；患者出院后的宣教效果不如住院期间。故期待在今后的研究中扩大样本来源，增加随访时长，更多地考虑和利用好社区基层的医疗资源，充分发挥回授法的优势，不断提高尿路造口患者健康教育的质量。