斜外侧入路腰椎融合术联合后入路钉棒系统在腰椎滑脱中的应用

王跃华 周志纯 张丽春 双 鸥

1.江西省上饶市人民医院骨科，江西上饶 334000；2.江西省上饶市人民医院胸外科，江西上饶 334000

腰椎滑脱为腰椎内某个椎体在另外一个椎体上发生前后的滑动或者脱位，属于脊柱外科常见疾病，其可导致患者出现腰、下肢神经根等部位疼痛以及间歇性跛行等表现。腰椎滑脱的具体发病机制目前尚未完全清楚，有学者认为腰椎作为人体坐立姿势时主要的承重椎体，其所承受压力受腰椎曲度影响而分为两个分力，分别为垂直于椎间盘的压力和向前下方的剪切力，因此在重力作用下，椎间盘内的纤维环、关节突关节以及周围韧带对于维持腰椎各椎体正常位置关系具有重要意义，故椎间盘的塌陷以及小关节的退变等均可导致腰椎滑脱的发生。近年来，临床一直在探索治疗腰椎滑脱的最佳方法，药物治疗、牵引等保守治疗方法能缓解患者疼痛症状，但对于椎体的复位等无法取得理想的治疗效果。随着手术设备等的不断进步，手术治疗逐渐成为腰椎滑脱的主要治疗方法。本研究旨在探讨斜外侧入路椎间融合（oblique lumbar interbody fusion，OLIF）联合后入路钉棒固定系统在腰椎滑脱中的应用。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年6月至2021年6月上饶市人民医院收治的85 例腰椎滑脱患者作为研究对象进行回顾研究，根据手术方式将患者分为钉棒组（40 例）和联合组（45 例）。钉棒组中，男13 例，女27 例；年龄30～71岁，平均（51.72±3.17）岁；病程2～5年，平均（4.11±1.06）年；病变部位为L10 例，L21 例，L～S9 例；Meyerding 滑脱分级为Ⅱ度17 例，Ⅲ度21 例，Ⅳ度2 例。联合组中，男20 例，女25 例；年龄32～68 岁，平均（52.66±3.16）岁；病程3～6年，平均（3.45±1.14）年；病变部位为L11 例，L28 例，L～S6 例；Meyerding滑脱分级为Ⅱ度17 例，Ⅲ度25 例，Ⅳ度3 例。两组患者的年龄、性别等基线资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究通过医院医学伦理委员会批准（批准文号：202129）。纳入标准：①临床症状、影像学检查符合腰椎滑脱诊断标准；②采用后入路钉棒系统治疗或者斜外侧入路联合后入路钉棒系统治疗；③签署手术知情同意书，病历资料完整。排除标准：①由腰椎肿瘤、脊柱侧弯及脊柱结核等先天及后天畸形等造成的椎体滑移；②存在手术禁忌证；③椎间隙极度狭窄；④治疗期间接受过其他治疗手段。

1.2 方法

钉棒组患者接受后入路钉棒系统治疗，全身麻醉后取后正中线切口，使关节突和横突等部位均充分显露，然后使用移动式C 形臂X 线机（型号：YZB/NET4509-2013，飞利浦投资有限公司）透视进行定位，确定病变位置后在该间隙上位和下位椎弓根处置入椎弓根钉。根据患者存在下肢疼痛等病变于侧椎板处进行单侧或双侧开窗，并将增生的关节突切除，同时松解神经根管和侧隐窝。然后仔细观察神经根和硬膜的松解程度，神经根和硬膜要求均无压迫，且神经根可自由推移。借助撑开器将病变间隙撑开，将复位提拉钉拧紧固定；将椎间盘环形切开，并将髓核取出，然后将椎间上、下板终极软骨面尽可能地刮除。随后将刮除的椎板、棘突骨块咬碎并填充于椎间隙的前方，植入椎间融合器（厦门市大博医疗科技有限公司）。完成后再次将螺杆靠拢压缩，将螺帽紧固。上述操作完成后将伤口冲洗干净并闭合，流置引流管。术后根据患者症状予以抗炎、营养神经等治疗。

联合组予以OLIF 联合后入路钉棒固定系统治疗，全身麻醉后，于患者前左外侧壁与病变椎间隙体表投影平行处作皮肤切口，依次钝性分离腹外斜肌、腹内斜肌以及腹横机，将腹膜后壁向内推开，并用手指轻柔髂血管前缘，在脊柱前外侧放1 个深部拉钩，向内拉开血管和腹膜内脏；然后辨认脊柱外侧的腰大肌和交感神经并进行分离，然后再放1 个深部拉钩向外牵开，使手术节段被充分暴露；通过C 形臂X 线机透视进行病变定位后行椎间盘切除。使用撑开器将椎间隙撑开，从椎间隙侧方入路，刮除椎间盘；放入试模后选取较为合适的融合器，并填入同种异体骨，将大小合适的cage 植入椎间隙内后关闭切口； 再变换体位成俯卧位，在椎间隙上位和下位椎弓根处经皮置入椎弓根钉，螺帽拧紧后结束手术。术后治疗同钉棒组。

1.3 观察指标及评价标准

①比较两组的术中出血量、手术时间及术后感染发生率，术后感染指征为患者手术切口出现化脓性液体，并存在红、肿、热、痛等感染体征，且经细菌培养检测出病原体。②比较两组症状缓解情况，采用日本骨科协会评估治疗分数（Japanese Orthopaedie Association，JOA）进行评估，评估内容包括症状、体征程度及腰椎功能，总分0～29 分，评分越高，腰椎功能越好，治疗前与治疗后JOA 差值占治疗前比值≥75%则表示症状缓解评估为优，比值为50%～＜75%则表示症状缓解评估为良，25%～＜50%则表示症状缓解评估为一般。③比较两组腰椎融合率及术后住院时间，其中融合率参考Suk 法植骨融合标准，即椎体间存在连续骨小梁或骨小梁无法观察清楚，而伸屈侧位椎体活动度低于4°均为融合；融合区无法清楚观测骨小梁或未见连续骨小梁，伸屈侧位椎体活动度＞4°则为非融合。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组术中出血量、 手术时间及术后感染发生率的比较

两组的术后感染发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；联合组的手术时间长于钉棒组，但术中出血量少于钉棒组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）。

表1 两组术中出血量、手术时间及术后感染发生率的比较

2.2 两组症状缓解情况的比较

联合组的症状缓解情况优于钉棒组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

表2 两组症状缓解情况的比较[n（%）]

2.3 两组腰椎融合率及住院时间的比较

联合组的腰椎融合率高于钉棒组，住院时间短于钉棒组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表3）。

表3 两组腰椎融合率及住院时间的比较

3 讨论

本研究结果显示，联合组的手术时间长于钉棒组，但术中出血量少于钉棒组，差异有统计学意义（P＜0.05），提示斜外侧入路联合后入路钉棒系统手术方式具有降低术中出血、改善术后感染的优势。分析其原因，后入路钉棒系统可借助椎弓根螺钉增强复位时的撑开和提拉力度，能有效帮助克服椎体间的阻力，从而促进椎体复位，因此为临床常用手术方式。但此种术式可对患者的后方肌肉产生较大损伤，并对邻近的关节也产生较大破坏作用，且部分患者存在前凸矫正不足现象等。斜外侧入路联合后入路钉棒系统手术方式通过将斜外侧入路腰椎椎间融合术与后入路钉棒系统进行结合，即可保留椎弓根螺钉的复位及较强内固定作用，同时进行椎间盘切除，撑开椎间隙高度，完成椎体间接减压等，且患者的切口位置更易帮助术者扩大视野，因此可减少对肌肉的损伤以及对血管牵拉，从而降低术中出血量。

同时本研究结果还显示，联合组的症状缓解情况优于钉棒组，差异有统计学意义（P＜0.05），提示斜外侧入路联合后入路钉棒系统手术方式更有助于改善患者症状。腰椎滑脱患者主要症状为腰、腿疼痛以及正常行走受到影响，而通过手术过程中的减压、复位及固定等操作可缓解因椎体滑脱而引起的疼痛，但传统后入路钉棒系统手术因术中的肌肉剥离以及长时间的肌肉牵拉，亦可导致患者术后出现腰背部的疼痛，且手术过程中患者后部组织结构的破坏可影响邻近椎关节的稳定性，从而影响患者术后疼痛等症状的缓解；而在后入路钉棒系统的基础上联合斜外侧入路可较好地保留椎旁肌肉、棘突、棘上韧带等结构的完整性，其对于增强腰椎稳定性具有重要意义，故对减轻患者术后腰背部的疼痛感以及对降低邻近关节影响亦有重要意义。

此外，本研究结果中，联合组的腰椎融合率低于钉棒组，住院时间短于钉棒组，差异均有统计学意义（P＜0.05），进一步提示斜外侧入路联合后入路钉棒系统手术方式具有增强椎体融合及促进患者术后恢复的作用。椎体间融合术为临床常用的治疗腰椎间盘退行性疾病的手术方式，相较于传统后入路钉棒系统，在OLIF 的基础上联合后入路钉棒系统在操作过程中更加微创，损伤更小，从而能有效促进植骨融合效果，同时缩短患者住院时间。

综上所述，OLIF 联合后入路钉棒系统治疗既能保留后入路钉棒系统的减压复位效果，提高腰椎融合率，同时也可以减轻对后部肌肉、血管等的损伤，从而能有效减少术中出血量，缩短手术时间，并促进患者术后恢复。本研究样本量较小，随访期短，且为回顾性研究，相关结论有待前瞻性、多中心的研究进一步论证。