肝脏不典型增生结节的临床特点及诊治策略

盛 霞,秦建民

盛霞,复旦大学附属闵行医院病理科 上海市 201100

秦建民,海军军医大学第三附属医院普外科 上海市 201805

0 引言

肝脏不典型增生结节(dysplastic nodule,DN)是一组细胞质和细胞核异常而在组织学上无恶性依据,直径在1 cm以上的肝细胞群,是一种肿瘤性病变,属于癌前病变,依据有无细胞或结构异型性,分为低级别不典型增生结节(low grade dysplastic nodules,LGDN)和高级别不典型增生结节(high grade dysplastic nodule,HGDN),两种结节的异型程度和恶性潜能逐渐增高.肝脏DN随访1、2、3、4年癌变率分别为 3%、5%、9%、12%,肝脏DN增加了原发性肝癌(hepatocellular carcinoma,HCC)发生率和患者死亡危险.乙肝病毒、丙肝病毒、酒精性肝病和非酒精性脂肪肝等是HCC发生的常见原因,慢性坏死性炎症等因素作用对肝细胞DNA直接或间接损害及损害DNA修复,导致不断积累的基因改变使肝细胞脱离正常生长和异常增生.肝细胞异常增生存在于1%正常肝脏、20.3%肝硬化、6.9%伴有HCC周围正常肝脏以及64%伴有HCC周围肝硬化肝脏组织中,表明从肝硬化—伴不典型增生肝硬化-HCC时间演变过程.肝硬化患者肝组织活检发现60%有肝细胞不典型增生,肝硬化肝脏LGDN发生率为19.2%-21.5%,HGDN为5.7%-9.6%,DN伴微灶性HCC为8%,提示肝硬化伴肝细胞不典型增生极易发生HCC,尤其肝脏HGDN随访24个月恶性转化风险为 30%-40%.HCC的发生是一个多步骤、多阶段的过程,从增生结节、LGDN、HGDN、再到早期HCC 4个阶段,最终发展为典型HCC.因此对于慢性肝病、肝硬化的患者在病因控制的同时,应加强严格的监测随访,尤其存在肝脏DN的患者,做到早发现、早诊断和早治疗.

1 临床特点

54%原发性肝癌患者归因于乙型肝炎病毒感染,31%归因于丙型肝炎病毒感染,在乙或丙肝病毒、酒精等因素作用下肝细胞DNA损伤或慢性炎症,导致肝细胞异型增生,形成直径超过1 mm的肝内结节,直径1 cm-2 cm的结节存在潜在恶变风险,50%最终发展为早期高分化HCC.肝硬化肝脏DN发生率为14%-25%,平均为18.4%,LGDN较HGDN多见,两者之比为4:1.肝硬化结节中31%结节转化为HCC,其1、2、3和5年恶性转化率分别为3.5%、15.5%、31%和48.5%,其中HGDN是恶性转化的独立危险因素.肝脏DN随访中发现46%结节消失,42%结节静止,12%结节发展为HCC.LGDN和HGDN是HCC癌前病变,LGDN发展为HCC恶变率低于HGDN,HGDN发展为HCC危险性较无HGDN患者高4倍.Kobayashi等研究发现LGDN 1、3、5年转化为HCC分别为2.6%、30.2%、36.6%,HGDN分别为46.2%、61.5%、80.8%,HGDN癌变率高于LGDN.HGDN是HCC的癌前病变,50个月恶性转化率为40%,100个月恶性转化率为75%.

肝脏癌前病变(包括发育不良病灶、DN)及早期HCC病理特征非常相似,导致肝脏结节精确定性非常困难.肝脏DN缺乏典型临床症状,主要依靠影像学和组织病理检查诊断,肝内DN多小于2 cm,LGDN时正常肝动脉及门静脉供血开始减少,HGDN则出现异常动脉供血,直至发展为中分化HCC时完全由异常肝动脉供血.因结节血供变化多样、位置等因素影响,导致肝内DN误诊率和漏诊率高,与早期小HCC难以鉴别,近年来,随着对肝脏DN发生机制研究的深入和影像学技术的发展,显著提高了DN早期检出率和诊断准确率,从发生癌变的各个阶段、各个层面对肝脏DN实施干预,及时去除病因,进行适当治疗,阻断HCC发生进程,对于降低HCC发病率和死亡率具有十分重要的临床意义.

2 诊断

虽然目前一些新的肿瘤标记物、miRNA应用和影像学技术的进步提高了肝脏占位病变检出率和确诊率,但目前对肝脏DN,尤其是HGDN与高分化小HCC,在影像学、形态学检查的基础上对其性质的鉴别、特异性仍需要进一步提高.

2.1 肿瘤标记物 甲胎蛋白(alpha fetoprotein,AFP)异质体-L3(AFP-L3)是肝癌细胞特有的,且其比例随着癌变程度的增加相应升高,AFP-L3比影像学检查提前9 mo-12 mo发现肝癌病灶,尤其直径＜2 cm的肝癌病灶.Tong等研究发现相对于AFP,上调基因-11(up-regulated gene11,URG11)(β-catenin)、上调基因-9(up-regulated gene9,URG9)[血管内皮生长因子受体3(vascular endothelial growth factor receptor-3,VEGFR3)]和DRG2(Sui1)可以作为预测癌前病变发展为HCC新的有用标记物.随着肝硬变到小HCC的逐渐演变,亚硫酸盐氧化酶(sulfite oxidase,SUOX)表达降低,醛酮还原酶家族1成员B10(aldo-ketoreductase family 1 member B10,AKR1B10)和CD34升高,单用CD34鉴别诊断高分化小HCC与HGDN敏感性、特异性分别为96.9%、61.9%,SUOX为75.0%、85.7%,AKR1B10为56.3%、85.7%;SUOX+AKR1B10、SUOX+CD34、AKR1B10+CD34、SUOX+AKR1B10+CD34鉴别诊断敏感度和特异度分别为93.8%和76.2%、87.5%和85.7%、93.8%和90.5%、93.8%和95.2%,联合AKR1B10和SUOX能够提高CD34对高分化小HCC和HGDN鉴别的特异性;SUOX+AKR1B10+CD34联合检测鉴别诊断高分化小HCC与HGDN敏感性和特异性分别为93.8%和95.2%,总体准确率远高于单项标志物和2项标志物组合.Jin等通过分析明确诊断的分化良好小HCC和HGDN组织中氨基酰化酶-1(aminoacylase-1,ACY1)、死小体(sequestosome-1,SQSTM1)和磷脂酰肌醇蛋白聚糖3(glypican3,GPC3)分子表达,结果发现ACY1+SQSTM1联合检测鉴别分化良好的小HCC和HGDN敏感性、特异性分别为84.4%、95.2%,ACY1+GPC3为87.5%、61.9%,SQSTM1+GPC3为93.8%、81%,ACY1+SQSTM1+GPC3为93.8%、95.2%,表明ACY1+SQSTM1+GPC3联合应用显著提高鉴别二者的敏感性和特异性,优于1种或2种标志物联合.

2.2 miRNA 近年来miRNA用于HCC诊断与鉴别诊断,具有潜在的临床应用价值,Ning等研究表明miR-155、miR-96、miR-99a可以作为HCC诊断的生物标记物,联合AFP对HCC诊断敏感性为 90%、特异性为100%,用于早期鉴别肝脏DN与小HCC.miR-122联合肿瘤标记物AFP、癌胚抗原(carcinoembryonic antigen,CEA)检测早期HCC诊断效能(灵敏度为91.23%、特异性为77.19%)高于单一肿瘤标记物AFP(78.95%、54.97%)、CEA(69.01%、49.12%)、miR-122(74.85%、63.16%),为临床肝硬化结节、早期HCC鉴别诊断提供重要的参考价值.与HGDN相比,miR-122在小HCC中表达显著降低,miR-122低表达对HCC诊断的敏感性、特异性分别为55.17%、88.24%;miR-96-5p水平从肝硬化、DN到肝癌呈增长趋势,但miR-96-5p表达在LGDN和HGDN之间或小HCC和进展期HCC之间表达无显著性差异,miR-96-5-p表达水平在HCC比HGDN高2.83倍,提示miR-96-5p过表达发生在HGDN向小HCC恶性转化过程中,miRNA-96-5p高表达对HCC诊断的敏感性、特异性分别为47.1%、79%,表明miRNA-96-5p表达检测对HGDN和HCC鉴别诊断效能较低;miRNA-96-3p在肝硬化和发育不良结节中均有表达,88.2% HCC不表达,miRNA-96-3p表达从DN到HCC逐渐降低,miRNA-96-3p阴性表达对HCC与HGDN鉴别诊断的敏感性、特异性分别为88.2%、84.2%;GPC3在肝硬化组织中完全无表达,78.9% HGDN中无GPC3表达,73.5% HCC中GPC3阳性表达,GPC3检测HCC敏感性、特异性分别为73.5%、79%;miRNA-96-3p与GPC3联合诊断HCC敏感性、特异性分别为67.7%、100%,miRNA 96-3p是鉴别诊断HGDN和高分化小HCC的有效肿瘤标记物,与GPC3联合显著提高鉴别诊断效能.

因此,一些新的肿瘤标记物和miRNA显著提高了肝脏DN和小HCC的鉴别诊断效能,但仍需要与影像学、病理学诊断技术相结合,才能减少肝脏DN误诊、漏诊,为临床制定合理的治疗方案提高重要的参考价值.

2.3 影像学检查

2.3.1 B超:常规彩色超声诊断肝内良恶性病变的敏感性、特异性、良性和恶性符合率、假阴性率、假阳性率分别为86%、39%、79.3%和50.1%、14%、61%,超声造影(contrast-enhanced ultrasound,CEUS)分别为93.2%、82.8%、82.8%和93.2%、6.8%、17.2%,CEUS诊断与鉴别效能高于常规超声.肝脏DN常规超声多表现为边界清晰、质地欠均匀的低回声,不伴声晕及后方回声增强,诊断正确率为33.33 %,CEUS表现为动脉期高增强、门脉期等增强、延迟期低增强,诊断正确率为58.97%,CEUS诊断正确率高于常规超声.常规超声DN表现为低回声、等或强回声(含脂肪),与肝再生结节或小HCC相似,CEUS检查DN动脉期主要表现为等血供或少血供,尤其单核吞噬细胞肝特异性超声对比剂示卓安(Sonazoid)的应用,不仅能够观察肝脏结节的血管早期动态增强情况,而且利用特异性的Kupffer期DN回声特点,鉴别肝脏DN与高分化小HCC.不典型HCC多为早期高分化,此时异常动脉供血尚未完全形成,仍存在正常肝动脉和门静脉供血,延迟期无消退,导致CEUS出现不典型增强模式,增加了肝脏DN与小HCC鉴别难度,Giorgio等研究发现早期小HCC在CEUS中85.7%表现为动脉期不均匀、网状高增强,其鉴别早期小HCC与DN 的敏感性、特异性分别为85.7%、96.1%,通过动脉期血管增强方式的不同能够准确鉴别DN和早期不典型HCC.CEUS显示在肝硬化基础上LGDN和HGDN在动脉期、门脉期、延迟期表现相似无显著性差异,CEUS各期增强表现能够反映肝脏不同的血供变化,有助于HCC早期诊断,但对LGDN与HGDN只有通过穿刺病理检查才能确诊.

早期HCC中CEUS主要增强模式55.1%为动脉期高增强(arterial phase hyperenhancement,APHE),11.6%为动脉期部分强化(结节内结节型),43.5%早期出现消退.HGDN门静脉/延迟期无造影剂消退,43.8%以动脉期等强化、无门静脉/延迟期消退为主,25%为APHE,随后在门静脉/延迟期消退.HGDN表现为APHE结节较小(8 mm-13 mm),早期HCC与HGDN动脉期增强和门静脉/延迟期消退模式无显著性差异,应用APHE(包括部分高强化)或门静脉/延迟期消退鉴别早期HCC与HGDN时,敏感性、特异性、准确性、阳性预测值和阴性预测值分别为78.3%、75%、77.6%、93.1%和44.4%.陈勇良等研究发现CEUS检查肝脏DN有6种增强模式:⑴等增强型,动脉相、门脉相、延迟相与肝实质同步增强、消退;⑵低增强型,动脉相、门脉相、延迟相均呈低增强;⑶快进快(慢)出型,动脉相快速增强,门脉相或 延迟相造影剂消退呈低增强;⑷快进不出型,动脉相快速增强,门脉相、延迟相消退等于和(或)慢于肝实质,呈等增强和(或)稍高增强;(5)慢进不(慢)出型,动脉相呈部分和(或)完全低增强,门脉相和(或)延迟相呈等增强和(或)轻度退出;(6)等增强-退出型,动脉相呈等增强,门脉相和(或)延迟相消退.50%肝脏DN中CEUS表现为等增强、低增强或动脉相呈低增强,门脉或延迟相呈等增强或轻度消退,表明多数DN结节符合良性病变声像特征,若结节内部呈整体或部分高增强,高度提示结节内部发生癌变,依据结节内血供变化特点诊断DN的准确率CEUS(50%)高于常规超声(23%).范培丽等研究发现肝脏DN中CEUS动脉期62.5%为等增强,25%为不均匀低增强,12.5%为高增强,延迟期无造影剂廓清,而肝脏DN伴癌变CEUS动脉期59.3%为高增强,44.4%延迟期为低回声,18.5%为不均匀低增强,13%为同步等增强,9.3%为局部高增强(结节中结节);依据LI-RADS分类DN伴癌变病灶27.8%为LR-5级,46.3%为LR-4级,25.9%为LR-3级,DN病灶100%为LR-3级.将动脉高增强 (包括局部高增强)或延迟期减退(包括局部减退)作为诊断 DN伴癌变的敏感性、特异性、准确性分别为83.3 %、87.5%、83.9%.依据CEUS检查肝脏DN不同增强模式和LI-RADS分类特点,对肝脏DN诊断与高分化小HCC鉴别具有重要参考价值,简便易行,可以作为临床首选的影像学检查.

2.3.2 CT:肝癌发生过程中,从高度发育不良的结节到经典的高血管密度HCC,血管生成如窦状毛细血管化和不配对动脉显示逐渐增加,结节内门静脉供应减少,动脉供应早期减少,随着结节恶性程度的增加而增加,主要引流血管因为肝静脉从结节中消失由肝静脉变为肝窦,再变为门静脉.基于结节内血供特点的变化,经动脉门静脉造影CT(CT arterial portography,CTAP)检查肝硬化结节内门静脉血供分为四种类型:A型:相对于肝脏周围的等密度结节,表现为相同的结节内供应;B型:轻度低密度结节,表现为结节内门静脉血流减少但不消失;C型:门静脉血流供应缺失使部分结节呈明显低密度区;D型:结节内门静脉血供缺失导致明显的低密度区.结节的组织学类型与CTAP检查结果之间具有显著相关性(DN和A型,早期HCC和B型,高分化HCC和C型,中等或低分化HCC和D型之间).相对于周围的肝硬化肝脏,经CT肝动脉造影(CT hepatic arteriography,CTHA)检查肝结节内动脉供应分为四种类型:Ⅰ型:相对于周围肝脏,结节内动脉血供几乎相同为等密度结节;Ⅱ型:动脉血供减少为低密度结节;Ⅲ型:部分动脉供血增加导致部分结节呈高密度;Ⅳ型:动脉供血完全增加结节表现为全部高密度.结节组织学类型与CTHA结果存在显著相关性(Ⅰ型与LGDN和早期HCC,Ⅱ型与HGDN和早期HCC,Ⅲ型和高分化HCC,Ⅳ型和中、低分化HCC之间).HGDN发展为HCC过程中,门静脉血管分支随着恶性程度的增加而减少,异常动脉数量显著增加,CT增强扫描从门脉期到平衡期未见结节周围强化.在有包膜的HCC中,病变周围显著强化,而无假性包膜的HCC强化较弱,富血供的HCC回流血流变化导致病变影像学异常表现.

HGDN在CT平扫表现为稍低或等密度结节,密度较均匀,边界欠清,增强扫描动脉期、门静脉期无明显强化,延迟期轻度强化,强化程度接近或稍低于周围肝实质,少数HGDN因肝动脉供血,动脉期即出现明显强化.由于肝动脉血流相对保留,Choi等研究发现动态增强CT检查67% DN在动脉期、门静脉期密度低衰减,57%在肝动期脉、门静脉期和延迟期三期呈现密度低衰减.早期HCC增强CT扫描发现95%肿瘤表现为低强化,未显示动脉期增强表现.动态对比度增强CT(dynamic contrast enhanced,DCE-CT)灌注参数如BF(blood flow)和肝血流灌注指数(hepatic perfusion index,HPI)有助于预评估肝结节性质,BF＞41.2 mL/100 mL/min、HPI＞46.75%时鉴别DN与肝再生结节的敏感性、特异性为100%、97.1%,显示出较好的诊断与鉴别效能,但仍需要多中心大样本进一步研究验证.由于从DN到HCC发展过程中结节内门静脉、动脉和引流静脉发生变化,导致肝脏结节在增强CT各期血流显像差异较大,尤其是已经发生恶变的结节,对其性质的准确诊断十分困难.

2.3.3 MRI:肝脏DN内富含铁沉积,肝硬化结节癌变后,肿瘤内组织铁及可染色铁的数量明显减少,内部出现局灶性增生活跃灶形成亚结节(“结中结”),磁敏感加权成像(susceptibility weighted imaging,SWI)可以敏感显示组织铁沉积,准确显示肝硬化结节内源性铁沉积改变,在SWI图像上,DN呈低信号,DN癌变结节及HCC呈高信号.非铁沉积的HGDN在T1WI呈高信号,T2WI呈等低信号,随着铁浓度的增加,T1WI、T2WI均呈低信号,细胞内脂肪在HGDN、早期HCC甚至典型HCC都可见,HGDN细胞密度低,弥散加权成像(diffusionweighted imaging,DWI)不受限而呈等信号.Hwang等通过对病理证实的DN和高中分化HCC增强磁共振成像(magnetic resonance imaging,MRI)检查结果分析发现,T2WI、DWI高信号和门静脉期低信号对于鉴别DN与高中分化 HCC均具有统计学意义(＜0.05),且DWI敏感度高于T2WI(72.0%40.0%).DWI与T2WI高信号是区分不典型HCC与HGDN最具特征性表现,灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值分别为80.0%、100%、100%、78.3%.钆塞酸二钠(gadolinium ethoxybenzyl diethylenetriaminepentaacetic acid,Gd-EOB-DTPA)作为一种新型肝脏特异性增强对比剂,兼有非特异性和肝细胞特异性对比剂双重作用,能同时反映病灶供血情况及病变内是否存在正常功能的肝细胞、胆管细胞及其数量,不仅提供血管变化信息,而且提供肝细胞功能信息,增加的肝胆期(hepatobiliary phase,HBP)显像显著提高了早期HCC诊断灵敏度(91%-93%).LGDN以正常肝动脉及门静脉供血,MRI扫描动脉期呈轻度或无明显强化,门静脉期及延迟期呈相对等或稍低信号,T1WI呈高或等信号,T2WI呈等或低信号,HBP肝细胞摄取Gd-EOB-DTPA功能正常,呈等信号;HGDN中正常肝细胞不足50%,HGDN较 LGDN动脉数量多、血供丰富,动脉期可呈轻、中度强化,或明显强化,门静脉期及延迟期呈相对等或低信号,T1WI呈高或等信号,T2WI呈等或稍低信号,HBP肝细胞Gd-EOB-DTPA摄取量下降,呈等或稍低信号;肝脏DN在动态MRI扫描T1WI为等或高信号,T2WI为等或低信号,增强扫描延迟期和HBP信号降低是恶性肿瘤的一个重要特征,是区分良性低危结节与癌前高危结节的最敏感特征.31%-35%HBP低信号少血供的结节在1-3年内发展成富血供结节,随结节增大,直径15 mm是低信号结节血管异常变化的关键阈值,形成不配对动脉而成为富血供结节,结节增殖活性增高,易发展为HCC.利用Gd-EOB-DTPA动态增强MRI检查发现病灶动脉期高信号、弥散受限,诊断HGDN的敏感度、特异度分别为94.7%、99.3%,早期HCC分别为96%、96.6%,将小HCC和DN鉴别诊断准确度从75%提高到93%.张威等利用功能性磁共振(fMRI)研究发现肝脏再生结节、LGDN、HGDN及HCC病变中T2、T2值逐渐延长,铁含量逐渐降低,提示肝增生结节内铁含量可能与疾病进展有关,fMRI铁含量检测预测肝硬化良性结节的灵敏度、特异度分别为88.2%、75.5%,预测HCC结节的灵敏度、特异度分别为89.5%、81.8%.利用Gd-EOB-DTPA增强MRI的病灶表观弥散系数(apparent diffusion coefficient,ADC)和增强血管期最大强化率(maximum enhancement rate,ERmax)鉴别DN与小HCC,ADC鉴别诊断敏感性、特异性分别为60%、94.3%,ERmax分别为80%、85.7%,ADC+ERmax分别为80%、97.1%,表明ADC+ERmax联合显著提高DN与小HCC鉴别诊断效能.

少血供、HBP为低信号的HGDN,1年内15%-77.3%发生癌变,HGDN发生恶变的高危征象包括:少血供病变≥10 mm-15 mm,结节体积倍增时间≤18个月,T2WI、DWI为高信号,随访过程中动脉期血供增加是HGDN结节发生癌变为早期HCC的最重要征象.MRI检查提示HGDN癌变征象:(1)T2WI结节由均匀略低信号变为均匀或不均匀略高信号;(2)T2WI结节中出现略高信号小结节,即出现“结节中结节”征象;(3)结节中出现脂肪变性,化学位移成像反相位出现信号衰减;(4)DWI表现略高或高信号.MRI对HGDN癌变监测虽然有一定的漏诊率及假阳性率,但相较于其他影像学检查方法,具有安全、可靠、无创伤和较高检出率(76%),是诊断目前肝脏DN早期癌变监测最好的影像学检查方法.

1 cm -2 cm的肝脏结节,依据影像学表现为“动脉期增强,门脉期或延迟期消退”这一影像学典型特征诊断HCC,动态增强CT诊断的敏感性与特异性分别为74%、81%,MRI分别为 81%、85%,联合CT和MRI检查,其中一种影像学表现为典型特征,诊断的敏感性、特异性分别为98%、81%,两种影像学表现均符合典型特征,敏感性、特异性分别为57%、85%.以“快进快出”为影像学特征诊断HCC,CT与MRI的敏感性和特异性分别为75%、100%和79%、100%,联合这两种影像学检查,敏感性、特异性分别为96%、100%,同时符合上述两种影像学特征诊断HCC的敏感性、特异性分别为57%、100%.动态增强CT三期扫描肝DN以等密度及低密度多见(88%),诊断准确度为54%,CEUS扫描低强化或等强化多见(89%),诊断准确度为44%,CT和CEUS联合诊断HGDN的准确度为77%,明显高于单一增强CT及CEUS检查.表明两种以上影像学技术联合能显著提高肝脏DN诊断与早期HCC鉴别诊断效能.

2.3.4 PET-CT:肝脏局灶性病变是由炎症、代谢异常或组织异常增生等导致的肝组织内部病理改变,最大径＜20 mm病灶为结节,≥20 mm病灶为肿块,CT、MRI、PET/CT、PET/MR对肝脏局灶病变的总体检出率分别为72.46%、94.2%、79.71%、100%.PET/MR对肝脏良性病灶及HCC的检出率分别为100%、100%,均高于 PET/CT(59.09%、70.59%,＜0.05),而且能更清晰地显示病灶边界,临床应用价值更大,但费用高,应严格选择.C-Acetate-PET/CT诊断肝脏恶性肿瘤的敏感性为82.9%,阳性预测值为90.6%,F-FDG-PET/CT诊断肝脏恶性肿瘤敏感性为57.1%,阳性预测值为100%,联合应用两种示踪剂的PET/CT敏感性为 97.1%,阳性预测值为91.9%,显著提高了肝脏DN、不同分化程度肝癌的术前诊断和鉴别诊断效能.Yamamoto等研究显示C-Choline显像检测HCC灵敏度略高于F-FDG显像(63%50%),并且与F-FDG显像具有很好的互补性,对中分化HCC检测灵敏度高于F-FDG显像(75%25%),而F-FDG显像对于低分化HCC检测灵敏度高于C-胆碱显像.HCC与肝良性肿瘤之间的SUVmax、测量肿瘤与非肿瘤部位SUV比值(the tumor to non-tumor SUV ratio,TNR)有显著性差异(＜0.05),视觉分析法诊断肝脏良性肿瘤的灵敏度、特异度分别为84.8%、54.5%,SUVmax法为83.8%、63.6%,TNR法为57.1%、90.9%,视觉分析法和SUVmax法阳性率优于TNR.以SUVmax 3.85作为诊断界值,诊断肝脏恶性病变的灵敏度、特异度分别为83.8%、63.6%,以TNR 2.25作为诊断界值,诊断肝脏恶性病变的灵敏度、特异度分别为57.1%、90.9%,SUVmax＞3.85诊断肝脏恶性病变的阳性率高于TNR＞2.25 (83.8%57.1%,＜0.001).由于PET/CT或PET/MR价格昂贵,但在鉴别诊断肝脏局灶性病变(结节、肿块)性质方面有其独特优势,且为无创检查,有选择性地应用于肝脏DN与早期HCC的鉴别诊断,对于临床制定诊疗方案具有重要的指导意义.

2.4 病理 LGDN以大细胞异型增生成分为主,排列密度轻度增加(＜1.3倍),轻度异型性,存在汇管区结构,无孤立性小动脉和假腺管.HGDN具有中度或以上的细胞学或组织学异型性,未达到HCC诊断标准,但具有癌前病变或癌的特征:(1)细胞异型性、密度明显增加,是周围肝细胞密度的1.3-2倍;(2)结构异型性,形成假腺样或硬癌样改变,肝板增厚(大于3个细胞);(3)结节内结节,提示细胞增殖旺盛.LGDN和HGDN的恶变风险比分别为2.96和16.8.Luo等研究发现在LGDN-HGDN-早期HCC的发展过程中,白血病抑制因子受体(leukemia inhibitory factor receptor,LIFR)表达降低,CD34表达增强,LIFR和CD34联合检测对早期HCC的敏感度、特异度分别为93.5%和90.5%,端粒酶逆转录酶(telomerase reverse transcriptase,TERT)启动子突变频率在LGDN(6%)、HGDN(19%)和早期HCC(61%)逐渐升高,可作为一种预测癌前病变转化风险的标志物.热休克蛋白70(heat shock protein 70,HSP70)、GPC3、谷氨酰胺酶(glutamine synthetase,GS)和正醛酮还原酶家族中单分子醛糖还原酶(aldo-ketoreductase family 1 member B10,AKR1B10)中,HSP70、GPC3、GS和AKR1B10在HGDN中阳性表达率分别为31.25%、12.5%、18.75%和18.75%,在高分化小HCC阳性率分别为81.25%、40%、65.63%、80%,HSP70诊断HGDN敏感性、特异性分别为81.25%、68.75%,GPC3为40%、87.5%,AKR1B10为75%、81.25%.HSP70在高分化小HCC阳性率为81.25%,HGDN为31.25%,GPC3在高分化小HCC阳性率为25%,HGDN为18.75%,GS在高分化小HCC阳性率为65.63%,HGDN为18.75%,AKR1B10在高分化小HCC阳性率为80%,HGDN为18.75%.HSP70+AKR1B10联合诊断HGDN敏感性、准确率分别为62.5%、71.92%,GPC3+GS联合分别为15.63%、43.57%、HSP70+GPC3+GS联合标志物至少1项阳性诊断HGDN敏感性、准确率分别为93.75%、79.17%;HSP70+GPC3+GS联合标志物中至少2项阳性时,诊断HGDN敏感性、特异性、准确率分别为62.50%、87.5%、70.83%,3项均为阳性分别为15.63%、100%和43.75%;HSP70+GS+AKR1B10联合1项均为阳性诊断HGDN敏感性、特异性、准确率分别为96.88%、50%、83.33%,HSP70+GS+AKR1B10联合2项均为阳性分别为81.25%、87.5%和83.33%,HSP70+GS+AKR1B10联合3项均为阳性分别为43.75%、93.75%和60.42%.结果表明3项标志物均为阳性时,特异性最高 (93.75%),但敏感性和准确率较低(43.75%和60.42%),至少2项标志物阳性时,诊断效果最佳(敏感性为81.25%、特异性为87.5%、准确率为83.33%),AKR1B10代替GPC 3将诊断敏感性从62.5%提高至81.25%,准确率由70.83%提高至83.33%.因此利用HSP70、GPC3、GS和AKR1B10不同组合免疫组化诊断谱在诊断HGDN与鉴别高分化小HCC方面具有重要的临床应用价值.

肝脏DN与早期HCC主要鉴别在于是否有肿瘤细胞浸润汇管区、纤维间隔、和/或血管,导致间质浸润.间质浸润与肝硬化时纤维包裹的小团肝细胞难以鉴别时,用免疫组织化学和特殊染色的方法,检测HSP70、GS、GPC3表达,其中2种阳性,诊断早期HCC的敏感性、特异性分别为72%、100%.对于肿瘤标记物和影像学检查仍无法明确性质的肝脏局灶性病变,组织病理学检查仍然是诊断肝脏DN及与早期HCC鉴别诊断的金标准.CEUS引导下穿刺活检在肝占位性病变,能够敏感显示肝局灶病变内微血供情况,准确判断病灶的活性区与坏死液化区域,确认常规超声分辨不清的微小病变,将造影剂增强的活性区作为靶点进行穿刺活检,提高穿刺活检取材成功率、穿刺阳性率、定性诊断符合率,均为100%,CEUS引导肝脏结节穿刺活检良、恶性准确率分别为94.4%、90.7%,显著高于常规超声(72%、52.5%),且无腹腔出血、气胸、针道种植、胆漏、大血管损伤等严重并发症发生.CEUS引导下肝脏局部病变穿刺活检不仅能够提高诊断效能,减少并发症发生,而且简便易行、无辐射、实时动态监控,可以作为肝脏病变穿刺活检首选方法.

2.5 鉴别诊断 肝脏局灶性病变分为良性和恶性两种,良性包括肝再生结节、囊肿、血管瘤、炎性坏死、脂肪变性、肝腺瘤、血管平滑肌脂肪瘤等,恶性包括HCC、肝内胆管细胞癌、胆管囊腺癌、透明细胞癌、神经内分泌癌、转移瘤等,肝脏DN明确诊断时,必须与其它肝脏良恶性病变相鉴别,才能减少误漏诊.大多数肝脏良性病变CEUS特点是动脉期快速或缓慢增强,门脉和延迟期持续增强,表现为“快进慢出,慢进慢出”特点,而恶性肿瘤CEUS表现为动脉期高增强、门脉或延迟期退出,表现为“快进快出”特点.CEUS诊断肝脏良恶性病变的敏感度、特异度、准确率分别为97.1%、92.3%、96.3%,增强CT分别为80.3%、91.2%、85.2%,Gd-EOBDTPA增强MRI分别为 88.9%、80%、85.1%.

2.5.1 肝脏良性病变:(1)肝再生结节:95.1%在动脉期表现为延迟或同步增强,73.5%在门静脉期和延迟期表现为无消退,依据动脉期表现为中央型血管分布诊断肝再生结节的敏感度、特异度、准确度分别为100%、97.8%、98.0%;CT平扫表现为等或略低密度,动态增强各期强化特征同肝实质,MRI平扫T1WI信号由于内含成分不同而异,含有大量蛋白质或脂质为高信号,T2WI为等或高信号,肝细胞特异性造影剂增强类似或略低于周围肝实质;(2)肝血管瘤:CEUS特征为动脉期周边环状增强,呈结节状或团块状隆起,强化范围从外周逐渐向中心填充,随时间延长而逐渐被完全填充,依据此增强特点诊断的确诊率为75%-90.5%,CT为73%-92.2%,MRI为84%-92.7%;(3)肝腺瘤:CEUS动脉期迅速增强,门脉期呈等增强,延迟期呈低增强,表现为“快进慢出”特点;CT平扫呈略低密度,病灶内存在斑片状略高密度,动脉期明显强化,门脉期及延迟期廓清较慢;MRI平扫多呈等低信号,增强后明显强化,实质部分强化较均匀,出血坏死区无强化,门脉期或延迟期持续强化或减退呈等或低信号;(4)肝脏局灶性结节增生:CEUS动脉期呈“星状”或“轮辐状”高增强回声,在门脉期、延迟期呈等或高回声;CT平扫表现为等或略低密度,增强早期病变明显强化,中心瘢痕强化不明显,门脉期及延迟期病灶强化减弱,表现为“快进慢出”的增强特点及瘢痕组织延迟强化;MRI扫描T1WI等或低信号,T2WI为等或稍高信号,瘢痕发现率比CT平扫高(50%-60%),增强动脉期病灶显著强化,门静脉期及延迟期病灶呈等或略高信号,中央瘢痕延迟强化并超过病灶实质部分,诊断敏感性为97%,符合率为75.6%;(5)肝孤立性坏死结节:CEUS特征是病变内部三期钧无增强,边界清楚,形态多为类圆形,周边伴或不伴有周边薄环状、内部纤细分隔样增强,门脉期及延迟期增强部分无消退,诊断符合率为95.59%;CT平扫为低或稍低密度,病灶可见液化坏死或环形钙化,MRI中 T1WI为低或等信号,T2WI为等或稍高信号,CT和MRI增强扫描显示病灶内部无强化,周边有薄环状延迟强化;(6)肝炎性假瘤:CEUS多表现为3个时相均无增强,病灶内部造影可见细小血管穿行,呈分支样增强,造影剂无早退,增强形态具有特征性;增强CT动脉期强化不显著,与肝实质同步强化,门静脉和延迟期消退延长;MRI扫描T1WI表现为低或等信号,T2WI为等或稍高信号,DWI表现为高信号,ADC呈轻-中度高信号,增强病灶呈渐进性或持续性强化;(7)非均匀脂肪肝:CEUS检查三期均与周围肝实质呈等增强,增强CT动脉期无或轻度强化,门静脉和延迟期表现为轻或中度环状/偏心性结节样强化,MRI中T1WI为等或略低信号,T2WI为稍高信号,增强早期多数病灶无强化,晚期病灶内或病灶边缘为环形或边缘结节状强化.

2.5.2 肝脏恶性病变:(1)小肝细胞癌:直径＜2 cm病灶CEUS表现为动脉期高增强或部分高增强、早期出现造影剂消退,增强CT未显示动脉期增强,95%为低强化,MRI平扫T1WI表现为高信号,T2WI表现为低信号或等信号,Gd-EOB-DTPA增强为高信号,门脉期及延迟期为低信号;(2)肝内胆管细胞癌:CEUS表现为动脉期高增强,中央无增强,周边向外扩大,环状不规则增强,门脉期及延迟期低增强或无增强,诊断符合率为80%-98%,CT平扫低密度,MRI表现为 T1WI低信号,T2WI不均匀高信号,增强CT和MRI动脉期病灶内部无强化、周缘部分强化、延迟期呈渐进性斑片状不均匀强化,CT诊断肝内胆管细胞癌的敏感度、特异度分别为 58.57%、40.00%,MRI为 62.86、46.67%,CT联合MRI诊断分别为91.00%、80.00%;(3)肝转移瘤:CEUS动脉期呈周边环状均匀或不均匀高或等增强,增强迅速消退,门静脉及延迟期呈低增强,诊断符合率为93.44%,增强CT符合率为95.08%,MRI扫描ADC诊断的灵敏度、特异性、准确性、阳性预测值、阴性预测值分别是92.11%、97.92%、95.35%、97.22%、94%.

血管造影技术对于肝脏DN诊断及与其它肝脏病变鉴别诊断准确性高,具有重要的参考价值,但由于具有侵袭性,操作复杂,在鉴别诊断中应用较少,逐渐被CEUS、动态增强CT和MR成像检查技术等取代.PETCT/MRI对于肝脏占位病变鉴别具有重要价值,尤其对于直径＜1 cm病变PET-MRI诊断与鉴别诊断价值更大,但价格昂贵.因此依据病史、利用现有各种检查技术特点,个体化选择肿瘤标记物、影像学和组织病理学等技术联合检查,是提高肝脏DN准确诊断率,减少误漏诊率的关键.

3 治疗

近年来,随着肿瘤标记物、影像学等诊断技术不断发展,居民体检率逐年增加,肝脏局灶性病变检出率逐渐增高,对于高度怀疑肝脏DN,尤其是HGDN,由于具有潜在恶变风险,经肝胆外科、肝胆内科、肿瘤科、放射科、病理科等多学科团队(multi disciplinary team,MDT)会诊,临床适时正确处理,对于降低HCC发病率具有重要意义.

3.1 手术 HGDN在1年内恶性转化率达到30%-40%,恶变率高于其他病变,因此对确诊HGDN患者需行手术切除,达到根治性治疗,减少HCC发生.手术适应证为肝功能Child-Pugh A级,病灶直径≥1 cm,单发,或多发但局限于某一段或某一叶,或多发弥散但根治切除后剩余肝脏体积足够的患者.依据患者肝功能、结节所在部位、大小、数目等选择局部切除、肝段、肝叶或半肝切除.对于肿瘤标记物、影像学等检查怀疑恶性的肝脏局灶性病变,尤其合并肝炎病史和肝硬化表现应尽早施行手术,选择肝段或叶切除术.

3.2 微创治疗 对于临床明确诊断或高度怀疑HGDN,如果患者存在手术禁忌症:(1)意识障碍;(2)合并全肝多发病变;(3)心、肺、肝、肾等主要器官功能衰竭;(4)胆系感染、败血症;(5)不可纠正的凝血功能障碍.宜选择射频、微波等局部微创治疗,微创消融治疗的适应证:(1)单发或多发,未临近肝内一级血管、胆管分支,肝功能Child-Pugh A、B级;(2)HCC外科切除术后新发病灶,无法耐受手术切除,肝功能 Child-Pugh A、B级;(3)合并HCC,无法耐受手术的患者.对于多发或弥漫性HGDN,无法行根治性手术切除,病灶位于某些特殊部位,无法行射频、微波等局部消融治疗,无严重肝、肾功能障碍的患者可选择行TACE治疗.

3.3 抗病毒治疗 乙肝病毒(hepatitis B virus,HBV)或丙肝病毒(hepatitis C virus,HCV)感染后病毒通过不断复制并诱导免疫反应引起慢性炎症、肝细胞脂肪变性、纤维化及DNA的氧化损伤,肝细胞发生坏死或反复增生,再生结节、DN形成,细胞非整倍体性及分裂容易造成肝细胞发生基因变异,最终产生恶性化转变.慢性乙型肝炎患肝硬化年发生率为3%-8%,患HCC发病率为非HBV感染者的5-15倍,每年新感染HCV患者中55%-85%会转成慢性丙型肝炎,20%-30%慢性丙肝患者会发展至肝硬化和肝功能衰竭,其中2%-5%患者最终发展为HCC,1/3 HCC由丙型肝炎引起.对慢性乙型肝炎病人釆取抗病毒治疗,能够减少血清肝纤维化标志物如透明质酸(hyaluronic acid,HA)、四型胶原(IVC)、肝胆酸(cholyglycine,CG)、三型前胶原肽(PCIII)及层粘蛋白(laminin,LN)含量,有效缓解肝脏发生纤维化,降低机体HBV-DNA及谷丙转氨酶水平,肝癌总发生率(3.45%)显著低于未抗病毒治疗(17.24%),对HCC发生的预防具有重要意义.Griffith等应用直接抗病毒药物(ledipasvir/sofosbuvir)清除HCV,通过T细胞介导的免疫监视及免疫清除可降低HCC发生.因此对于HBV、HCV伴有肝硬化的患者行核苷类似物、干扰素、利巴韦林、索非布韦等药物抗HBV/HCV病毒治疗,使病毒量控制在不可检测水平,是有效降低肝再生结节、DN或HCC发生的重要措施.

3.4 中医药治疗 肝脏DN作为一种肝癌癌前病变,中医认为肝肾阴虚、肝脾不调、痰(湿)、瘀、毒(热)互结为其主要病机,依据证候辨证分为湿热内结型、热毒内结型、阴虚内热型、肝郁气滞型、气血两虚型、肝肾两虚型,治疗法则是针对肝癌癌前病变形成的虚瘀、毒、痰四个病理关键因素进行综合分析,扶正祛邪,攻补兼施.杨先照等研究发现抗纤抑癌方能够抑制二乙基亚硝胺诱发大鼠肝癌前病变的肝细胞生长因子(hepatocyte growth factor,HGF)及其受体c-Met mRNA的表达,进而抑制肝细胞异型增生灶和结节的产生,延缓HCC发生.大剂量正肝方能有效降低大鼠癌前病变肝组织PCNA和AFP的表达,减轻大鼠癌前病变肝细胞的异常增生.张金良等在常规西药抗病毒治疗基础上加用膈下逐瘀汤治疗气滞血瘀型乙型肝炎肝硬化代偿期,肝功能指标总胆红素、白蛋白、丙氨酸氨基转移酶、HA、LN、Ⅳ-C、PC-Ⅲ水平均显著下降,免疫功能指标CD3、CD4、自然杀伤细胞活性均较治疗前升高,表明具有疏肝理气、活血化瘀功效的膈下逐瘀汤有助于改善乙型肝炎肝硬化代偿期患者的肝功能,提高机体免疫功能,抗肝纤维化,降低肝癌发生.Tong等用复方叶下珠治疗乙肝合并再生结节或DN患者36个月时,血URG11(β-catenin)和URG19(VEGFR3)阳性率分别下降到48.1%和46.2%,而对照组阳性率分别上升到68.0%和66.0%(＜0.05),DRG2(developmentally regulated GTP binding protein 2)阳性率上升至56.%,而对照组下降至36%,表明复方叶下珠通过改善免疫系统、抑制乙肝病毒复制、逆转肝纤维化、诱导肝癌细胞周期阻滞和抑制血管生成等途径有效阻断肝癌癌前病变,适用于热毒内结、气虚血疲的肝病患者.小柴胡汤、逍遥散、异功散、四磨饮子等方加减用于气滞型;药用血府逐疲汤、隔下逐疲汤、桂枝茯苓丸等方用于血瘀型;药用四君子汤、香砂六君子汤、参苓白术散等用于脾虚型;方用生脉散、大补阴丸、滋水清肝饮等用于阴虚型慢性乙肝患者,能够有效逆转或延缓肝脏结节恶性转化的发生.中医药从辨证论治、复方及单味药等方面对延缓乙/丙肝后肝硬化进程,逆转肝癌癌前病变过程取得了较好的效果,但肝癌癌前病变机制复杂,尚未完全阐明,利用现代先进的医学技术进行精准证候分型及机制的深入研究,为中医药精准防治肝癌癌前病变发生及恶性转化提供新的理论依据,造福于广大的慢性肝病患者.

4 随访监测

91.22 %肝硬化结节内部多无肿瘤新生血管出现,与周围肝硬化组织的血流动力学表现相似,周边一般无血流信号,彩超检查肝硬化结节79.6%为混合回声、14.3%为低回声,当再生结节向DN转化时,结节内新生血管迅速生长,造成动脉供血先减少后增加,同时门静脉供血趋于下降,在随访过程中低回声结节增大,伴内部回声发生不均匀改变,内部和周边血流信号增强时,提示恶变概率升高.对于明确诊断肝脏DN或高度怀疑DN而不愿手术治疗的患者,随访期间增强MRI检查结节有如下征象提示癌变:(1)结节增大;(2)结节T2WI信号增高;(3)出现“结中结”;(4)(假)包膜形成;(5)扩散明显受限;(6)动脉期动脉血供明显增加 (提示早期 HCC最重要征象);(7)肝胆期低信号.一旦明确结节恶变需要及时手术或微创治疗.结节年增长率是结节发生富血供转化的独立危险因素,富血供转化结节长径最佳临界值为10.2 mm,以此值判断结节血供变化的敏感性、特异性分别为65.8%、72.2%,肝结节富血供转化率为31.3%,Gd-EOB-DTPA增强MRI诊断HGDN年增长率可以作为富血供转化的潜在预测因子,年增长率临界值为2%,随访过程中如果超过该阈值,建议进行肝活检.加强对肝脏DN患者的监测,每3-6个月检测血肿瘤标记物、HBV/HCV等病毒含量、选择性进行肝脏影像学检查(CEUS、增强CT/MRI等).对于高危HGDN患者,应每3个月严密监测,必要时进行病变活检病理检查,是降低HCC发病率和提高DN患者总生存率的重要方法.

对于性质不确定的肝脏结节,动态监测病灶大小,有明显增大或发现明确血供改变,血肿瘤标记物(AFP、AFP-L3、DCP、CA9-9、GPC3等)、miRNA等出现异常,B超提示结节回声或强化异常改变,MRI扫描T2WI有“结节中结节”等影像学表现时,提示结节性质发生了变化,应积极临床处理.对于肝脏DN切除术后病理发现有局灶癌变的患者,应按照肝癌的随访原则进行随访.LGDN、HGDN在演变为HCC的过程中发生了染色体、端粒、基因等分子生物学特征变化,研发新的特异性相关分子标志物,能够从分子水平及早诊断肝脏DN和明确癌变发生,对改善肝脏DN患者预后具有非常重要意义.

5 结论

肝脏DN缺乏特异肿瘤标记物和典型临床症状,主要依靠影像学和组织病理检查诊断,由于肝脏DN具有潜在恶变风险,依据病史,利用肿瘤标记物、影像学和组织病理学等技术联合提高肝脏DN诊断准确率,减少误漏诊率.从发生癌变的各个阶段、各个层面对肝脏DN实施干预,及时去除病因或诱因,进行适当治疗,阻断DN向HCC恶变转化进程,制定周密的临床随访计划,对于降低HCC发病率和死亡率具有十分重要的临床意义.