超声引导下消融技术治疗甲状腺良性结节的应用进展

徐皙婷

(南宁市第一人民医院暨广西医科大学第五附属医院超声科，广西南宁市 530022)

【提要】 甲状腺占位性病变的发病率在全球范围内普遍升高，其中以良性结节的增长幅度为甚，其治疗方式成为近期热议的话题。微创消融技术在甲状腺良性结节的治疗中具有一定的临床优势，根据结节及患者的情况选择合理的治疗方式不仅能够提高疾病的治愈率及患者的生活质量，还能有效地避免过度诊疗，并能帮助专科医生更好地制订诊疗策略。

甲状腺结节在影像学上是指能与周边正常甲状腺组织有较明确分界的散发性病灶。流行病学调查显示，甲状腺结节作为内分泌系统的常见病和多发病，其外科触诊的检出率为4%～7%，包括普通二维彩超在内的各种影像学检查的检出率可达到20%～76%[1-3]。研究表明，甲状腺恶性结节仅占全部结节的5%～10%[4-5],良性结节占绝大多数且多数不需要临床处理。但甲状腺良性结节以膨胀性生长为主，部分结节会引起颈部肿大而严重影响患者颈部美观，同时结节体积较大或向颈深部甚至胸骨后方生长，压迫周围脏器及组织神经等，导致患者出现声音嘶哑、吞咽困难、 呛咳等症状，给患者工作及生活带来诸多负面影响；严重者可逐渐演变为甲状腺恶性肿瘤。另外甲状腺结节患者中以女性占多数，对美观等有较高的要求。因此，针对这些结节仍应采取积极的治疗措施，而超声引导下的消融技术以微创、安全、高效等优势成为治疗甲状腺良性结节的主要方式之一。

1 甲状腺良性结节的治疗概况

对于甲状腺良性结节，目前的内科保守治疗方法主要为左甲状腺素抑制疗法和放射性碘治疗。研究证实[6-7]，服用小剂量左甲状腺素能够有效地缩小甲状腺良性结节的体积，且副作用小，相较于不做任何药物治疗的患者其效果显著。自主功能性甲状腺结节患者可出现甲状腺功能亢进的症状和体征，部分结节不必手术治疗，采用131I治疗可取得较好疗效，且具有简便、有效、安全的特点，治疗过程中需注意配合甲状腺激素长期补充以预防甲状腺功能减退即可；对于合并心脏病、有手术禁忌证或有美容需求的患者，131I可作为首选治疗方法[8-9]。对于大多数甲状腺良性结节，外科手术切除仍是临床上公认的有效治疗手段[10]，其虽可以完全切除结节，但会不可避免地造成甲状腺正常组织的不可逆性损伤，导致甲状腺功能低下[11]。同时术后创伤大，可能会引起喉返神经损伤、吞咽困难、出血、疼痛、颈部肌肉损伤等并发症。

2 消融技术在甲状腺良性结节中的应用

2.1 微波消融 微波消融是利用高频电磁波导入人体组织，经组织器官吸收后能快速转化为大量热能的原理，在微波磁场的作用下，高速旋转、摩擦组织自身的极性分子产生热量后，使温度在数秒内达到100℃的一种热消融技术[12]。但在实际操作中，因过高的温度会造成组织的汽化和碳化而不利于能量扩散传播，临床中往往将局部温度控制在 50℃～60℃[13]，操作时天线周围5 mm处的温度可迅速上升至 60℃，此时周围组织细胞发生热变性和不可逆的凝固性坏死，使结节灭活。灭活后结节内部坏死组织逐渐被巨噬细胞等吞噬，从而被机体吸收，起到消除结节病灶、治疗疾病的目的。有研究表明，相较于射频消融，微波消融作业时的温度升高方式较为合理，其可在瘤体内部迅速达到更高的温度，短时间内产生较大的消融区[14-15]，在天线周围10～15 mm区域内的温度上升较中心缓慢，可有效避免周围正常组织的热损伤。张丹美等[16]对甲状腺良性结节患者进行超声引导下微波消融及手术切除效果的对比研究，结果显示，两组治疗后的临床相关指标、并发症发生率、生活质量评分的差异显著(P<0.05)，认为超声引导微波消融可显著缩短甲状腺良性结节的手术时间和住院时间，降低并发症发生率。龙淼云等[17]对68例直径大于4 cm的甲状腺混合性良性结节患者进行微波消融治疗，术后1、3、6个月的体积缩小率达到68.75%、84.88%和91.29%，消融效果满意，认为该技术可作为直径大于4 cm的混合性甲状腺良性结节的治疗首选。陈晓东等[18]对66例甲状腺良性肿块患者进行分组，分别行微波消融术及腔镜手术治疗，结果表明微波消融术较腔镜手术具有创伤小、术中出血量少、手术时间及住院时间短等优势，安全有效，值得临床推广应用。同时，由于超声引导下的微波消融术产生的能量更高，不受组织血流灌注、电流传导及碳化等影响，对于体积较大的结节，微波消融术较射频消融术的治疗效果更优[17]。

2.2 射频消融 射频消融也是一种热消融技术，其通过产热造成组织热损伤、蛋白质变性，进而被机体吸收，使病灶消失[19]。其产热原理是通过一个闭合环电路对组织施以高频交流电后产生离子震荡而发生[20]。射频消融对温度的要求较为严格，当电极针温度控制在 60℃～100℃时，组织变性坏死后凝固消融效果最为理想，而当温度超过100℃时，组织会被迅速碳化或汽化，使热传导无法有效进行下去，影响整体消融效果[21]。同时，散热效应和电极周边因距离产生的快速热消散，都可能影响消融的效果，为了避免术后肿瘤细胞残留，射频消融区范围可能会扩大至肿瘤周边的正常组织区域[22]。有研究[23]对146例行超声引导下射频消融术治疗的甲状腺良性结节患者进行远期随访，结果显示其3年治愈率为9.6%(14/146)、显效率为100.0%(146/146)，无复发病例。Dobnig等[24]对277例行射频消融治疗的甲状腺良性结节患者进行随访，发现术后3个月和术后1年的结节体积缩小均较为显著，术后1年时仅2%患者的结节体积缩小率不足50%，其中体积缩小率≥70%的结节达到了81%。此外，较大体积的结节引起的压迫症状及影响颈部美观的情况均于术后得到明显改善，83%的患者无并发症，轻微、中度、严重并发症发生率分别为12.9%、3.2%和0.7%。2020年欧洲甲状腺协会在《良性甲状腺结节中使用图像引导消融的临床实践指南》中也建议将射频消融作为甲状腺结节的一线治疗方法[25]。随着射频消融技术的逐步完善，还有学者细化了消融操作技术，提出动脉优先消融和边缘静脉消融的概念，以降低消融的不完全率和防止结节再生[26]。

2.3 经皮无水乙醇注射治疗 经皮无水乙醇注射治疗(percutaneous ethanol injection，PEI) 又称为乙醇消融，是一种在超声引导下向甲状腺良性结节内部注入无水乙醇使其出现细胞脱水、组织变性、凝固性坏死以及小血管栓塞等一系列改变后导致组织产生无菌性坏死以达到消除结节的治疗方式[27]。以往研究结果表明，PEI对囊性成分较多的甲状腺结节的治疗效果较好[28]，是一种安全有效、能够代替外科手术或药物治疗的治疗方式。但因无水乙醇弥散的不定向性及向周围组织的渗透性，患者会出现颈部疼痛和烧灼感，组织会产生纤维化而增加后期的手术风险; 乙醇扩散后还可能造成暂时性的喉返神经麻痹，随着治疗次数的增加，并发症的发生风险也增加；同时无水乙醇的发散范围也会因个体差异而有所不同，可能需要多次操作才能达到治疗目的，且效果不一。因此目前临床上常将此方法作为辅助治疗方法用于缓解临床症状，同时如聚桂醇等新型的硬化剂已逐渐取代无水乙醇用于临床治疗[29]。

2.4 高强度聚焦超声消融 高强度聚焦超声消融(high intensity focused ultrasound，HIFU)是一种无创性的治疗方式，利用超声波的方向性、聚焦性、软组织穿透性等特点，将其聚焦在特定靶区，并将能量聚集到足够的强度，使焦点区域瞬间达到65℃～100℃的高温，破坏靶区组织，实现肿瘤组织的凝固性坏死。该技术不需要经皮穿刺，病变区域外的组织没有损伤，主要适用于浅表病变的治疗[30]。目前对HIFU的临床疗效进行评估的研究不多，且研究样本数较少，可能存在较大的异质性，即可能因为团块大小的差异和随访时间的不同而出现不同的结果[31-32]。就目前的情况，HIFU还是可以被用来治疗甲状腺良性结节的[30]。但HIFU作为一项新型的热消融技术，应用于临床的时间还不长，因此也需要多中心、大样本的研究结果来证明其在甲状腺结节治疗中的地位。

2.5 激光消融 激光消融的治疗原理为用纤细而柔软的石英光纤将激光光源发射的光子能量通过光纤传输到靶区，光子被组织吸收可使局部温度迅速上升，达到60℃时即可使DNA产生不可逆损伤，使细胞发生凝固性坏死。激光消融治疗效果具有温度相关性，为避免组织温度过高所致的碳化和汽化不利于能量的传导及可能损伤光纤，消融的温度一般控制在60℃～100℃为宜[33]。超声引导下激光消融常被应用于乳腺、肝脏、淋巴结等疾病的治疗[34-36],后被逐渐应用于甲状腺结节的微创治疗。多项研究结果表明，激光消融对甲状腺良性结节有较好的疗效,特别是相对于功能性腺瘤，激光消融对于无功能性腺瘤的效果更具优势[37-38]；对于内部成分占比不同的结节，治疗效果相似[39]。激光消融对于恶性结节的治疗效果尚待考证，有学者认为对于复发性恶性肿瘤或无法耐受开放性手术者可考虑选择激光消融治疗[40]。Cesareo等[41]以随机分组的方式对甲状腺结节分别给予激光消融与射频消融治疗，结果表明激光消融在术后12个月时缩小结节体积的效果更显著,但射频消融和激光消融的成功率相似，体现了激光消融在甲状腺良性结节治疗中的重要性和有效性。但就复发率而言，有学者进行了5年的随访[42]，发现行激光消融治疗后37%的患者发生了结节再生，且结节再生率与术后12个月时的体积缩小率呈负相关。而一项关于射频消融和激光消融疗效的长期回顾性研究结果显示，激光消融治疗组的复发率约为射频消融组的2倍，这一结果又引出了对消融治疗反应较差的病例患恶性甲状腺结节的可能性较高的研究结论[43]。

3 展 望

随着微创理念的普及和微创技术的发展，甲状腺良性结节的治疗方式呈现多元化、人性化的趋势，超声引导下消融技术治疗甲状腺良性结节有较高的应用价值，其以高效、安全、微创、不良反应少等多方面优势而逐渐被更多的患者接受，特别是它对甲状腺功能的有效保护，使其成为了外科手术治疗的最佳补充技术，具有较高的临床应用价值。目前治疗甲状腺良性结节的消融技术尚处于逐步适应临床的阶段，并未完全被广泛接受，其应用远不及手术治疗普及，这与缺乏多中心、大样本及长期随访研究等原因有关。因此，在今后的研究中应进一步着重于全方位地探讨其术后疗效的影响因素、适应证、禁忌证、操作规范等，为甲状腺良性结节的术式选择、随访指导等提供更有价值的临床依据。