产后腹直肌分离症物理康复按摩规程的临床研究

虞志艳, 顾娟芬, 范 健

(江苏省无锡市锡山人民医院, 1.护理部, 2.妇产科, 3.院长室, 江苏 无锡, 214000)

腹直肌分离症(DRA)是产后常见并发症之一，近年来被认为是影响产妇产后整体康复效果的重要风险因素。若未及时治疗，产后DRA极易导致腹部外观改变和相关骨骼肌肉系统多方面功能障碍，引发诸多症状，进而严重影响产妇产后生活质量。为了规范临床操作和提高疗效，无锡市锡山人民医院产后康复中心于2019年制订了产后DRA物理康复按摩规程，并进行临床验证比较研究，现将结果报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

采用便利序贯采样法抽取2020年1—12月在无锡市锡山人民医院住院分娩后6周常规复诊示腹直肌间距≥3 cm的103例患者纳入实验组，均按照规范化手法按摩和物理康复规程治疗。另抽取2019年3—12月在无锡市锡山人民医院住院分娩后6周常规复诊示腹直肌间距≥3 cm的104例患者纳入对照组，均按照传统物理康复方法治疗。2组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05), 见表1。本研究经无锡市锡山人民医院医学伦理委员会审核批准，所有研究对象均签署知情同意书并自愿配合治疗与检测。

表1 2组患者一般资料比较

1.2 方法

依据DRA相关肌群的解剖生理特点、相互关系、生物力学、发病机制和修复机理，整合中西医康复治疗的优势，设计产后DRA手法按摩的步骤要领，制订产后DRA物理康复按摩规程。实验组按照产后DRA物理康复按摩规程治疗，对照组采用传统物理康复方法治疗, 2组均每周治疗3次, 2周为1个疗程，治疗1个疗程后腹直肌间距仍≥3 cm者重复治疗。分别于产后6周时和治疗2、4周时通过超声检查检测患者腹直肌间距，比较2组患者的疗效。基本康复标准为腹直肌间距<3 cm, 临床症状消失。

1.3 产后DRA物理康复按摩规程

1.3.1 规范化手法按摩和物理治疗规程:(1)指推督脉(5遍，约2 min)。站于患者头侧，双手拇指张开，其余手指放松，双拇指重叠或交替从颈部沿脊柱往尾骶部方向进行单向直推，沉摩慢移，用力均匀。此法可调节阳经气血。(2)指推膀胱经(5遍，约2 min)。站于患者头侧，双手拇指张开，其余手指放松，先后置于脊柱旁开1.5寸和3寸处进行单向直推，沉摩慢移，用力均匀。此法可通经活络，放松竖脊肌，缓解腰背疼痛。(3)掌推竖脊肌(左右各5遍，约1 min)。站于患者头一侧，单手掌或双手掌重叠，以大小鱼际为着力点，分别沿脊柱两侧由上往下进行单向直推，沉摩慢移，用力均匀。此法可舒筋通络，缓解腰背部肌肉酸痛，强健竖脊肌，提升腰部力量。(4)指推后侧带脉(左右各10遍，约1 min)。拇指张开，其余手指放松，双拇指交替从第四腰椎分别向两侧带脉穴作单向直推。此法可通调气血，扶阳固脱，起到缓解腰酸、腰痛之功效。(5)热搓八髎(约1 min)。双手掌并拢，以手掌侧面为着力点，快速来回搓擦，直至覆盖整个八髎区域。此法可温通经络，缓解腰骶部疼痛。(6)环形摩腹(30遍，约1 min)。双手掌面紧贴腹部，用手腕部力量带动手掌沿脐周进行顺时针太极式环摩，环摩时用力均匀。此法可放松腹部肌肉，促进血液循环。(7)指推任脉(5遍，约1 min)。拇指张开，其余手指放松，双拇指交替从耻骨联合上方至膈肌进行单向直推，沉摩慢移，柔和均匀。此法可孕育阴柔，理气和血。(8)指推冲脉(两侧各5遍，约2 min)。拇指张开，其余手指放松，双拇指交替沿腹部冲脉走向进行单向直推。此法具有调节气血之功效。(9)指推腹壁动脉(5遍，约2 min)。拇指张开，其余手指放松，双拇指交替分别从两侧腹股沟韧带中下1/3交界处往肚脐方向进行单向直推，继而再从肚脐往膈肌方向进行单向直推。此法可进一步促进血液循环，改善腹直肌营养。(10)指推前侧带脉(2遍，约1 min)。拇指张开，其余手指放松，双拇指交替从近侧带脉穴往同侧腹股沟方向进行单向直推，然后沿耻骨联合、对侧腹股沟推至对侧带脉穴。此法可提供生物反馈信息，激活腹横肌并促进白线支座血运，加快白线回缩复位。(11)双侧梳拉(每侧60遍，约3 min)。双手掌面紧贴于腰部皮肤，从腋后线处往脐部方向由上而下做交替提拉动作。此法可刺激神经，激活肌细胞。(12)吸呼挤压(5遍，约1 min)。双手置于产妇脐部左右两侧，指导其做腹式呼吸，即吸气时尽量将腹部鼓起，呼气时向内收缩腹部，双手顺势交叉使双手掌停留于脐部上下方后，向内向下挤压，停留5 s。此法可使腹部肌肉群放松归位。(13)臀桥训练(5遍，约1 min)。全身放松仰卧，双脚间距与髋部同宽，双膝尽可能屈曲90 °, 双手交叉放置于腰腹部两侧，然后用力吸气，吸气时尽量将腹部鼓起，呼气时向内收缩腹部同时伸髋抬臀，使肩、髋、膝在一条直线上，保持5 s后逐渐放平身体。此法可提高盆底肌力，增强盆底核心肌群力量。(14)指压松解(约7 min)。双手大拇指与其余手指分开，双手拇指相对重叠，沿双侧肋弓下缘→腹横肌外缘→髂骨内侧缘→耻骨联合上缘向下用力按压，每按压1次停留5 s, 动作由轻到重，再由重到轻，不断沟通，调节力度。此法可松解腹横筋膜，增加筋膜张力，松解白线支座痉挛劳损，加快白线回缩复位。(15)拿抖松解(约5 min)。双手大拇指与其余手指分开，最大程度拿捏起腹部肌肉，以手腕部为支点来回抖动，如此反复，直至松解整个腹部。此法可松解腹部肌肉群深层筋膜。(16)“米”字直推(每个方向1 min, 约10 min)。以脐部为中心，将腹部划分为“米”字形状，双手掌根重叠，按序从腹部外缘向脐部方向向内向下用力，每个方向保持1 min。用力时手臂伸直，利用上身重力进行推压，推压腹直肌上下两端时注意一手先聚拢双侧腹直肌，另一手同时向脐部方向用力推压。此法可有效聚合腹直肌。(17)聚合腹肌(约1 min)。双手掌面分别置于脐部水平腰部两侧，双手相对用力，同时向内向上做合拢动作，注意用力均匀。此法可进一步聚拢腹直肌。(18)拍打松弛(约1 min)。双手呈空杯状，以手腕部为支点，双手交替快速拍打，直至拍打完整个腹部。此法目的是通过机械振动放松肌肉，促进血液循环，增强肌细胞活力，可起到放松腹部肌肉的作用。(19)热震神阙(约1 min)。双手合掌，快速搓擦，直至掌心发烫后一手立即盖于神阙，并轻轻震动。此法可健运脾胃，温补元阳。

1.3.2 手法按摩和物理治疗流程步骤要领: ① 竖脊肌松解。DRA会使前腹区肌群强度下降，背部竖脊肌代偿性加强支撑，产生不同程度的痉挛和劳损。按摩前和按摩过程中宜给予局部热疗，同时对腰背部相关肌群和经络督脉及相关穴位进行按摩，以松解腰背部骨关节和核心肌群，纠正脊柱代偿性前凸和治疗劳损。② 腹外斜肌、腹内斜肌按摩。妊娠后期腹外斜肌代偿性收缩并向外上方牵拉腹直肌使其分离，产后斜肌仍处于相对紧张状态。治疗时对斜肌起止点进行针对性指压式按摩松解，沿斜肌起点、肌腹和筋膜走向进行全方位抚摩、梳拉、拍打松解，并配合带脉推摩，以松解紧张和痉挛。③ 腹壁肌支配神经按摩。腹壁肌支配神经从后侧斜行向下，与带脉走行方向一致。为激活支配腹部肌群的相关运动神经，增强脊髓运动神经元的兴奋性，按摩操作宜采用以神经分布和方向为基础的大范围梳抓式按摩，并辅以带脉按摩。④ 膈肌起点按摩、盆底肌功能恢复。对第7～12肋软骨内面膈肌起点进行指压式按摩，辅以腹式呼吸训练，同时配合臀桥训练，有利于腹部核心肌力和稳定性的恢复。⑤腹横肌、腹横筋膜激活。女性白线结构60%由腹横筋膜的横向纤维束构成，腹横肌和腹横筋膜产生的横向张力箍紧腹部，形成箱套结构，是腹直肌向中线聚拢的主要动力，对分离修复起着重要作用[1]。治疗时应按摩腹横肌起止点，结合冲脉和带脉疏通推拿和穴位按摩，为腹横肌提供生物反馈信息，激活腹横肌并保持激活状态; 同时，对全范围腹横肌进行拿抖松解、吸呼挤压、双侧梳拉，使原本松弛的腹横筋膜张力增加，以利于分离的白线修复和复位。⑥ 促进腹直肌血流恢复。妊娠后期腹直肌被动拉伸延长，血管相应拉长受压，血供减弱，使得修复功能降低，腹直肌主要血供由腹壁上动脉和腹壁下动脉在鞘内吻合形成，方向与腹直肌纵向平行。按摩应以双手对应直推推摩为主，结合任脉、冲脉经脉和穴位按摩，以改善局部血供和代谢。⑦ 白线支座按摩。白线支座为腹直肌的最下端附着点，由于妊娠期腹直肌分离的延伸牵拉，局部常伴有劳损和痉挛。康复治疗中应注意按摩白线支座，以缓解痉挛劳损和增加局部血运，促进白线支座的损伤康复，加快白线回缩复位[2], 且有利于修复耻骨联合分离和纠正骨盆前倾。⑧ 腹直肌复位。腹直肌鞘后与深筋膜间有疏松结缔组织，治疗时可采用针对性按摩手法使腹直肌鞘后方产生位移和潜在回缩修复的空间，为腹直肌的复位提供空间基础，有利于白线回缩和加强腹横筋膜的拉拢作用。此步骤应适当加大抓抖、提拉、聚合、推排手法的力度和增加重复次数，配合冲脉、任脉推摩，促进阴平阳秘。⑨ 物理治疗。采用低频电刺激治疗的同时，安排下腰背部肌群热疗，从而提升手法按摩康复的疗效。⑩ 放松。经过物理康复治疗和手法按摩，治疗区域可能出现局部暂时性肌肉紧张。为巩固和维持治疗效果，治疗结束前应放松各治疗区域相关肌群。

1.4 统计学分析

2 结 果

依据DRA改良分型标准，腹直肌间距3～5 cm为轻度, >5～7 cm为中度, >7～10 cm为重度, >10 cm为特重度。分型结果显示，对照组轻度92例、中度11例、重度1例，实验组轻度92例、中度9例、重度2例，2组均无特重度DRA。

治疗前(产后6周时), 2组腹直肌间距比较，差异无统计学意义(P>0.05); 治疗2、4周时, 2组腹直肌间距均小于治疗前，且实验组腹直肌间距小于对照组，差异有统计学意义(P<0.05); 治疗4周时, 2组腹直肌间距均小于治疗2周时，差异有统计学意义(P<0.05), 见表2。治疗2、4周时，实验组中度DRA患者的基本治愈(腹直肌间距<3 cm)率均高于对照组中度DRA患者，差异有统计学意义(P<0.01或P<0.05), 见表3。对照组、实验组分别有36、39例患者伴随相关症状(下腰背疼痛、腹肌酸痛不适与无力、体态改变等症状)，治疗2周时实验组症状消失率高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05), 实验组症状总消失率和患者满意率高于对照组，但差异无统计学意义(P>0.05), 见表4。

表2 2组患者治疗前后腹直肌间距比较 cm

表3 2组患者基本治愈(腹直肌间距<3 cm)情况比较[n(%)]

表4 2组患者症状消失情况和满意率比较[n(%)]

3 讨 论

手法按摩推拿是产后DRA临床康复护理治疗中使用频率最高的疗法，对产后DRA具有独特且确切的疗效。借鉴其他领域的标准化操作规程应用经验，构建标准化产后DRA物理康复按摩规程，可对产后DRA物理康复按摩向科学化、规范化、精准化方向发展起到重要促进作用。

本研究根据解剖生理基础理论、病理生理机制和中医经络理论设计产后DRA物理康复的10个步骤，并以此为主线和思路，整合中西医康复治疗优势，在流程中融入传统医学相关经络(督脉、任脉、冲脉、带脉)的穴位按摩方法，创立了独具特色的产后DRA物理康复治疗规程。结果显示，实验组腹直肌恢复正常的时间显著缩短，提示物理按摩可缓解和消除腹外斜肌的紧张痉挛，去除分离的牵拉力，激活腹横肌肌力和腹横筋膜张力，恢复和增加分离修复的动力，在腹直肌鞘后方创造位移和回缩的潜在空间，有利于分离腹直肌尽早复位。本研究结果还显示，实验组与对照组的中度DRA患者(腹直肌间距>5～7 cm)治疗2周时的基本治愈率分别为88.9%与36.4%, 治疗4周时分别为100.0%与81.8%, 差异有统计学意义(P<0.01或P<0.05); 实验组症状总消失率与对照组比较，差异有统计学意义(P<0.05)。由此表明，依据致病机理建立的规程，可使操作步骤的治疗针对性增强和合理性提高，尤其适用于中度及以上难治性DRA。本研究中，实验组下腰背疼痛等症状的消失时间早于对照组，差异有统计学意义(P<0.05), 且实验组下腰背疼痛等症状的治愈率和患者满意率均高于对照组。由此提示，产后DRA物理康复按摩规程可增强盆底肌和膈肌功能，使腹部整体结构得以修复[3]，并有助于改善下腰背疼痛和产后尿失禁，扩大治疗效能范围[4], 改善患者生活质量，进而提高患者满意率。

手法按摩操作技术是产后康复专科护理特色的重要标志，但关于产后DRA康复按摩基础理论和治疗机理的科学研究较薄弱，目前临床尚无公认的规范化治疗路径和规程，故亟需建立治疗机理明晰的规范化治疗方案。本研究根据DRA发生发展过程中相关肌群的解剖生理特点、支持肌群间的相互关系、发病机制的生物力学知识、治疗修复机理和中医经络理论设计了产后DRA按摩的基本手法和穴位，并对10个规范化治疗步骤进行细化和量化，明确每个步骤和环节的操作方法、操作要点、操作机理，规范操作流程，保证按摩操作的统一性、规范性和连贯性，为推动临床护理康复按摩操作规范化和拓宽临床研究思路提供了范例[5], 可规范和引领康复护理专项诊疗技术的应用和发展。

标准化是构成核心竞争力的基本要素，亦是专业发展和规范教学的重要技术制度。本研究制订的规程是在明晰治疗机理的基础上，将临床按摩护理实践长期积累的高质量操作经验形成规范流程，使临床教学、专业培训有据可依和有章可循，有利于专科护理人员掌握专项操作技术的基础理论、基础操作和基本原则，遵循规范化流程和技术要领，提高临床操作水平，为建设高水平的产后DRA康复护理专业技术队伍奠定了基础。

综上所述，产后DRA物理康复按摩规程彰显了传统医学特色，可显著提高产后DRA的总体疗效，并已在临床应用中得到认可。本研究尚存在一定局限性，例如理论研究深度还需继续拓展，多中心协作临床验证方面还需进一步加强，未来研究团队将开展更为深入的系统性研究，并在临床实践中对规程不断修正和完善。