解郁化痰消瘀方治疗肝胃不和型胃癌前病变的疗效观察

许 照, 魏睦新

(1.南京医科大学第一附属医院, 江苏 南京, 210029; 2.江苏省泰州市中医院, 江苏 泰州, 225300;3.南京医科大学中西医结合研究所, 江苏 南京, 210029)

胃癌是严重威胁人类健康的高发肿瘤，2018年中国胃癌发病人数占全球发病人数的70%[1]。胃癌前病变(PLGC)是指从萎缩性胃炎进展为胃癌的漫长过程中，胃黏膜逐渐进展的病理组织学变化，通常包括胃黏膜萎缩、肠上皮化生和上皮内瘤变(异型增生)[2]。研究[3]表明，胃癌发生的风险随着胃黏膜病变程度的加重而增高。因此，积极有效地开展PLGC的干预对胃癌的防治具有重大意义[4]。中医辨证为肝胃不和型PLGC患者的反酸症状比较严重，同时常伴有嗳气等精神抑郁或焦虑的症状或表现，此类患者往往存在治疗周期长、症状缓解不理想和逆转困难等情况。本研究评价解郁化痰消瘀方治疗肝胃不和型PLGC的疗效，探讨其对胃黏膜改变和情志调节方面的影响，为中医药治疗肝胃不和型PLGC提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2019年5月—2020年6月江苏省人民医院(南京医科大学第一附属医院)中医科及江苏省泰州市中医院脾胃病科门诊诊断为肝胃不和型PLGC的患者80例为研究对象，西医诊断标准参考《中国慢性胃炎共识意见(2017年，上海)》[5], 中医诊断标准参考《慢性胃炎中医诊疗专家共识意见(2017)》[6]。入组标准: 中医学诊断为肝胃不和证，西医诊断为PLGC，年龄18～70岁, 1周内未服用治疗PLGC的相关药物，幽门螺杆菌(Hp)阳性者已完成抗Hp治疗并复查转阴且至少停药1周，患者自愿签署知情同意书。排除标准: ① 病理结果显示已出现癌变者; ② 合并其他脏器严重器质性病变者; ③ 严重情绪、认知障碍或无行为能力者; ④ 妊娠期、哺乳期妇女，或近半年内有妊娠需求的妇女; ⑤ 3个月内参加过或正在参加其他临床试验者。

1.2 方法

将80例患者随机分为对照组40例和治疗组40例。治疗组男20例，女20例，年龄27～73岁，平均(49.80±10.98)岁; 对照组男20例，女20例，年龄33～64岁，平均(51.38±8.81)岁。2组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。治疗组采用解郁化痰消瘀方治疗，药物组成: 黄连18 g, 吴茱萸3 g, 柴胡5 g, 郁金10 g, 乌贼20 g, 陈皮10 g, 半夏10 g, 茯苓15 g, 莪术10 g, 炒薏仁30 g, 鸡内金10 g, 紫丹参15 g, 檀香5 g, 砂仁3 g, 蛇舌草15 g, 仙鹤草15 g, 半枝莲15 g。每日1剂，水煎取汁，每次250 mL, 早晚分服，共服用6个月。对照组给予摩罗丹(浓缩丸，邯郸制药股份有限公司)治疗，每次8丸, 3次/d, 疗程为6个月。

1.3 观察指标

中医症候积分参考《中药新药临床研究指导原则(试行)》[7]中“慢性萎缩性胃炎”及“痞满”部分关于肝胃不和证型的症状积分标准评估，共包括胃脘或胁肋胀满、嗳气反酸、胸闷、饮食减少、大便不畅5种症状，无症状0分，轻度2分，中度4分，重度6分。采用洛杉矶分级法对病理变化程度进行评定，根据胃黏膜萎缩、肠化、异型增生程度将其分为无病理改变(0分)、轻度病理改变(1分)、中度病理改变(2分)和重度病理改变(3分)。情绪状态采用24项汉密尔顿抑郁量表(HAMD)评分及14项汉密尔顿焦虑量表(HAMA)评分进行评定。观察治疗前及治疗6个月后中医症状积分、胃镜病理积分、情绪评分，并评价总体疗效。

1.4 统计学方法

2 结 果

2.1 治疗前后2组中医证候积分比较

治疗6个月后, 2组胃脘或胁肋胀满、嗳气和反酸、胸闷、饮食减少、大便不畅和总积分均低于治疗前，差异有统计学意义(P<0.05); 治疗组胃脘或胁肋胀满、嗳气和反酸、胸闷、饮食减少和总积分低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05), 见表1。

表1 2组治疗前后中医证候积分比较 分

2.2 2组治疗前后病理变化积分比较

治疗6个月后, 2组胃黏膜萎缩、肠化、异型增生的病理变化积分低于治疗前，差异有统计学意义(P<0.05); 治疗组胃黏膜萎缩和肠化的病理变化积分低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05), 见表2。

表2 2组治疗前后病理变化积分比较 分

2.3 2组治疗前后HAMD、HAMA评分变化比较

治疗6个月后，治疗组HAMD、HAMA评分均低于治疗前，差异有统计学意义(P<0.05); 对照组HAMA评分低于治疗前，差异有统计学意义(P<0.05); 治疗组HAMD和HAMA评分低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05), 见表3。

表3 2组治疗前后HAMD、HAMA评分变化比较 分

2.4 2组总有效率比较

治疗组总有效率为95.00%, 对照组总有效率为77.50%, 治疗组疗效优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05), 见表4。

表4 2组总有效率比较[n(%)]

3 讨 论

现代医学研究[8]表明, PLGC是一个渐进性、多梯次的过程。PLGC的西医治疗主要包括根除Hp以消除肿瘤诱发因素，应用水溶性叶酸改善消化道症状，应用维甲酸抑制肿瘤细胞，应用环氧化酶抑制剂抑制异型增生，这些方法在一定程度上可改善症状，但目前人们对胃黏膜萎缩和肠化生逆转等问题仍存在争议。

传统中医学无胃癌前病变的病名，根据该病症状及临床表现，将其归属于“胃脘痛”“痞满”等范畴。PLGC的病机[9]为本虚标实，其中脾胃气阴两虚为本，兼有血瘀、气滞和热毒。摩罗丹(浓缩丸，邯郸制药股份有限公司)由18种中药组成，具有和胃降逆、健脾消胀、通络定痛的作用[10]。玄参、石斛、麦冬、百合为君药，具有滋阴养胃的作用; 茯苓、白术、鸡内金健脾利湿消食，三七、蒲黄、川芎、当归活血化瘀，共为臣药; 泽泻、茵陈、地榆、九节菖蒲为佐药，具有清热凉血、清热利湿之效; 白芍、乌药、延胡索能够理气补血、行气止痛。摩罗丹作为治疗慢性胃炎、慢性萎缩性胃炎的首选用药被多个指南[11-14]推荐。2019年，欧洲胃上皮癌前疾病及病变的管理(MAPS Ⅱ)[15]也推荐用摩罗丹治疗胃癌前病变。因此，本研究选用摩罗丹作为对照。

魏睦新教授长期从事慢性胃炎及胃癌前病变的中医药治疗工作，其配制的化痰消瘀方在多年临床实践及科学研究中被证实对胃癌前病变和慢性胃炎等有确切疗效[16-19]。魏睦新教授认为，对于中医证候表现为肝胃不和的PLGC患者，其病因除了公认的脾胃虚弱为本外，外邪浸淫、饮食所伤、情志因素也是非常重要的部分。《素问·举痛论》[20]曰: “百病生于气也，怒则气上，喜则气缓，悲则气消，恐则气下，惊则气乱，思则气结矣”，阐述了情志可以引起气机变化，气机逆乱，变化太过，则生疾病。七情致病，尤以忧思伤脾胃为甚，亦或气机逆乱，肝气不舒，横犯脾胃为病。明代邵达《订补明医指掌》曰: “(噎嗝)多起于犹豫，犹豫则气结于胸，继而生痰，久则痰结成块，胶于上焦，……而病已成矣”，阐述了胃癌形成的病因和病机。久思、久郁成积，情志内伤，思虑伤脾，脾胃后天之本，脾胃伤则升清降浊乏力，致阻遏气机; 气机不畅，水液阻于中焦，聚湿生痰; 气不行血，则痰凝血瘀而发为病; 亦或慢性胃炎久病不愈，情绪焦虑，致心脾两虚，气血两亏，使病情加重发为胃癌。现代临床研究也发现，无论是突发的剧烈精神刺激，还是长期慢性精神焦虑或忧思抑郁，都是胃癌发病的重要原因。因此，魏睦新教授治疗肝胃不和型PLGC患者除针对脾虚、血瘀、热毒等进行治疗外，首创解郁化痰消瘀方舒肝理气和胃、条畅情志。

解郁化痰消瘀方以左金丸为底方加柴胡、郁金，有活血化瘀、养胃、健脾利湿等作用。方中左金丸及柴胡、郁金的应用更兼疏肝解郁，调畅气机之效。左金丸中黄连与吴茱萸比例为6∶1, 重用黄连苦寒之效以泻肝火，辅以吴茱萸解黄连之苦寒，吴茱萸入肝脾经，既可引黄连入肝经泻肝火，又可降逆止呕，防止苦寒伤胃。柴胡为治疗郁证之要药，与郁金合用重在疏肝理气，解肝郁而畅情志。现代药理学研究[21]显示，左金丸可抑制胃酸分泌，加强食管抗反流屏障。黄连是现代药理学研究[22]的热点中药之一，除了具有常见的抗炎、抗菌效果外，更具有抗肿瘤、降血糖、抗氧化等功效。吴茱萸具有明显的抗炎、抗溃疡、镇痛功效[23]。柴胡的应用在抑郁症治疗的复方中占比较高。吴丹等[24]基于网络药理学的角度发现，柴胡可以通过多靶点达到抗抑郁的作用。现代药理学研究[25]发现，郁金对胃肌条收缩活动有兴奋作用。郁金提取物可以抑制胃癌细胞的生长，且其抑制效果与使用剂量存在明显量效关系[26]。

本研究治疗组采用解郁化痰消瘀方治疗肝胃不和型PLGC患者，并与对照组摩罗丹(浓缩丸，邯郸制药股份有限公司)治疗效果进行比较。治疗组治疗总有效率达95.00%, 优于对照组的77.50%, 差异有统计学意义(P<0.05)。2组治疗后中医证候积分均较治疗前降低，除便秘症状外，治疗组口服解郁化痰消瘀方在改善胃脘胀满、嗳气反酸、胸闷及饮食减少等症状方面较对照组有明显优势。2组胃镜病理表现均较治疗前好转，且治疗组对患者胃黏膜的萎缩和肠化的改善效果更佳。治疗组患者服用解郁化痰消瘀方后，抑郁和焦虑情绪明显缓解，对照组患者的焦虑状态仅得到轻度改善，抑郁积分无显著改善。由此可以推断，使用中药解郁化痰消瘀方对辨证为肝胃不和型的PLGC患者有明确疗效，该方在传统健脾护胃、活血祛瘀等药物中加入疏肝理气解郁中药，改善了患者焦虑及抑郁状态，达到了延迟疾病进展或逆转胃黏膜病理改变的目的。本研究不足之处在于，对照组单独采用摩罗丹治疗，若加入西医抗焦虑、抑郁药物干预进行比较，结果将更加全面。总之，使用解郁化痰消瘀方治疗肝胃不和型PLGC患者，可有效改善其胃黏膜病理改变，同时可有效改善患者焦虑和抑郁状态。