CO2点阵激光治疗阴道松弛症的近期效果＊

李迎 王琪 吴能秀 徐颖

阴道松弛症（vaginal relaxation syndrome，VRS）指由于支持阴道壁或盆腔的结缔组织损伤、退化和薄弱导致阴道收缩力下降，有阴道开口变宽等阴道松弛表现，通常与正常的衰老过程有关[1]。多次经阴道分娩及绝经期导致激素水平下降和阴道萎缩，可能会加重VRS的症状[2]。治疗阴道松弛的方法多样，主要可分为非侵入性治疗和手术治疗。传统的非侵入性方法包括盆底肌肉锻炼如凯格尔运动、电刺激疗法，由于此类疗法耗时长久、患者依从性差，故而有效性有限[3]。各类阴道紧缩术通过切除多余的阴道组织、加固缝合肛提肌、重塑会阴体等手段缩小阴道管径来达到治疗效果，但同时存在伤口感染、愈合不良、阴道过紧、性交疼痛等风险，阴道松弛仅影响生活质量而并未危及生命，故而手术治疗仅适用于部分中重度患者[4]。近来多篇研究报道CO2点阵激光治疗可有效刺激阴道黏膜固有层和肌层中的胶原纤维、弹性纤维增生重塑，达到缩紧阴道的效果，同时增加阴道上皮厚度，促进毛细血管增生，改善阴道壁血液循环，增加润滑度[2，5-9]。笔者团队采取CO2点阵激光治疗VRS取得良好效果，可有效缓解阴道松弛症状，提升女性性生活质量，改善阴道黏膜微环境，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性选取2021年3-12月108例福建省妇幼保健院妇科接受CO2点阵激光治疗的VRS患者。纳入标准：符合VRS相关诊断标准，即由同一医师经指测法测定阴道松弛程度，患者取截石位，在充分润滑条件下检查者手指伸入阴道测量阴道横径，正常定义为阴道横径并列容纳2指，阴道横径能容纳2指及2指以上者定义为阴道松弛。排除标准：合并急性生殖道炎症、盆腔器官脱垂、尿失禁及外阴阴道肿瘤；合并妊娠；合并严重糖尿病、免疫系统疾病、凝血功能障碍；无性生活。10例无法有效理解问卷内容或拒绝填写问卷，12例治疗后尚未恢复性生活，30例未完成完整1疗程（3次激光治疗），其中12、18例分别接受1、2次治疗后停止，故最后纳入56例。年龄27～55岁，平均（43.00±5.27）岁；体重指数（body mass index，BMI）19.81～29.14 kg/m2，平均（24.78±2.24） kg/m2；孕次 1～7 次，平均（2.95±1.28）次；产次 0～3 次，平均（1.92±0.75）次。本研究通过医院伦理委员会审批[（2018）伦研审批第（163）号]，所有患者在接受CO2点阵激光治疗前均充分咨询专科医师，详细了解应用CO2点阵激光治疗阴道松弛的利弊和可能的风险，并签署知情同意书。

1.2 方法

所有患者均给予CO2点阵激光治疗，采用意大利DEKA公司的“MonaLisa Touch”激光治疗仪（SmartXide2 C60），常规消毒外阴及阴道，阴道局部涂抹利多卡因乳膏，采用CO2激光360°探头进行阴道内治疗，参数设置，发射模式：DP（DEPA pluse），能量30～40 J/s；作用时间800～1 000 ms；点间隔 800～1 000 μm。单次 /双次激发。操作步骤：将探头放置至阴道顶端，激光发射1次对阴道内圆形区域进行360°扫描，发射激光同时均匀回退探头，不留空白，弓字形回退出阴道外口。患者接受3次治疗为1完整疗程，每次治疗间隔为28～42 d。治疗后2周内需避免性生活。

1.3 观察指标及评价标准

治疗前及治疗后1个月由同一研究人员对所有患者的主客观指标进行记录，并记录激光治疗并发症。（1）主观指标：主观指标主要采取问卷形式获取，包括阴道松弛问卷（vaginal laxity questionnaire，VLQ）和女性性功能量表（female sexual function index，FSFI）。采取VLQ问卷评估阴道松弛程度，指根据患者性交时阴道感受，将阴道松弛程度分为以下7个等级并予以相应评分：很松（1分）、松（2分）、有点松（3分）、合适（4分）、有点紧（5分）、紧（6分）及很紧（7分）[10]。FSFI问卷从性欲（1.2～6.0分）、性唤起（0～6.0分）、性高潮（0～6.0分）、阴道润滑度（0～6.0分）、性生活满意度（0.8～6.0分）和性交痛（0～6.0分）6个领域全面评估性功能，分数越高提示性生活质量越高[11]。（2）客观指标：采用阴道健康指数（vaginal health index，VHI）作为客观指标评估阴道黏膜环境，包括阴道湿润度、分泌物类型及黏稠度、阴道黏膜上皮性状和阴道黏膜弹性4项指标，对应分值为1～5分。分数越高代表阴道黏膜状况更为理想[12]。（3）并发症：进入疗程的患者在每次治疗前记录有无出现上述不适及相关并发症情况，治疗后随访至疗程结束后1个月。记录患者随访期间阴道黏膜下血肿、阴道感染、阴道灼伤、阴道直肠瘘、阴道膀胱瘘。

1.4 统计学处理

本研究数据采用SPSS 20.0统计学软件进行分析和处理，计量资料经Shapiro-Wilk检验均符合正态分布，以（±s）表示，比较采用配对样本t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 56例患者治疗前及治疗后1个月主观指标比较

治疗后1个月，56例患者VLQ评分高于治疗前（P＜0.05），性唤起、阴道湿润度、性生活满意度和性交痛评分及总分均较治疗前提高（P＜0.05）。治疗前及治疗后1个月性欲和性高潮评分比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 56例患者治疗前及治疗后1个月主观指标比较[分，（±s）]

表1 56例患者治疗前及治疗后1个月主观指标比较[分，（±s）]

时间 VLQ评分FSFI评分性欲 性唤起 性高潮 阴道润滑度 性生活满意度 性交痛 总分治疗前 2.31±0.59 3.85±0.66 3.05±0.50 2.60±0.49 2.37±0.39 2.24±0.57 2.27±0.52 16.39±2.02治疗后1个月 5.36±0.69 3.96±0.46 3.32±0.44 2.70±0.44 3.75±0.37 4.19±0.67 4.33±0.66 22.26±1.59 t值 -34.440 -1.370 -3.324 -1.651 -21.360 -16.760 -22.360 -21.280 P值 0.000 0.176 0.002 0.104 0.000 0.000 0.000 0.000

2.2 56例患者治疗前及治疗后1个月客观指标比较

治疗后1个月，56例患者VHI总分及阴道湿润度、分泌物类型及黏稠度、阴道黏膜上皮性状和阴道黏膜弹性评分均较治疗前明显提高（P＜0.05），见表2。

表2 56例患者治疗前及治疗后1个月客观指标比较[分，（±s）]

表2 56例患者治疗前及治疗后1个月客观指标比较[分，（±s）]

时间 阴道湿润度 阴道黏膜上皮性状 分泌物类型及黏稠度 阴道黏膜弹性 总分治疗前 2.34±0.66 2.29±0.53 2.14±0.71 2.25±0.63 9.01±2.00治疗后1个月 3.98±0.68 4.05±0.63 3.92±0.65 3.93±0.67 15.88±2.05 t值 -22.97 -21.65 -24.45 -23.89 -36.52 P值 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

2.3 并发症

56例患者随访期间无阴道黏膜下血肿、阴道感染、阴道灼伤、阴道直肠瘘、阴道膀胱瘘并发症发生。3例患者治疗后出现轻度阴道灼热感，予保湿剂涂抹后症状缓解。

3 讨论

阴道松弛会显著损害女性性功能并降低其生活质量，阴道口变宽亦可能减弱生殖系统天然屏障防御机制，增加罹患阴道炎症性疾病的风险。妊娠尤其多次经阴道分娩、年龄增长、围绝经期和绝经后激素水平显著下降、慢性咳嗽及便秘或长期重体力劳动导致盆底支持组织损伤、盆底筋膜松弛，均会不能支撑阴道原有形态，不同程度地造成阴道壁拉伸、弹性减退，最终导致阴道内径增大、阴道口增宽[13]。因为受女性性行为相关的传统观念桎梏，阴道松弛对女性生活质量的负面影响长期以来被患者和医务工作者所低估。国外一项研究表明87%的妇科医师承认他们对VRS的评估和关注不足[14]。多中心大样本流行病学研究报道24%～38%的受访女性存在阴道松弛相关症状[15-16]。Dietz等[16]发现阴道松弛与早期盆腔脱垂阶段有很强的一致性，进而提出阴道松弛可能是盆腔器官脱垂发展的早期阶段，故而及时有效地治疗阴道松弛，加强盆底器官支持显得尤为迫切。

VRS的传统治疗方法包括手术治疗、外用激素药物治疗等，阴道紧缩手术在改善性功能障碍和阴道松弛方面效果良好[17]。但阴道紧缩手术可能伴随罕见但严重的并发症，如感染和出血，手术的恢复期可能长达6～8周。另外激素药物的临床应用存在许多局限，不适合应用于静脉血栓栓塞高风险和患有乳腺癌或其他雌激素依赖肿瘤的患者。近年来，国内外多个研究表明使用激光和射频等能量设备治疗阴道松弛有着良好的短期效果[2，5-9，12，18-22]。其相比于阴道紧缩手术恢复期可能长达6～8周，CO2点阵激光治疗后可快速恢复。除此之外，CO2点阵激光治疗还具有下列优点：（1）无须静脉麻醉或全身麻醉，避免麻醉相关风险，减少患者治疗费用；（2）无须使用抗生素或止痛药，本研究中仅小部分患者（3例，5.36%）治疗后出现轻度灼热不适，外用保湿剂涂抹后症状均缓解；（3）治疗后较短时间内可恢复性生活（治疗后2周）；（4）因阴道松弛易患人群中老年患者所占比例较大，CO2点阵激光治疗时间短，无须长时间卧床或固定体位，有利于避免术后血栓形成，对于患者来说十分重要；（5）CO2点阵激光以CO2气体为介质产生波长为10.6 μm的矩阵激光，其工作原理是在照射的阴道黏膜表面形成具有相应深度的微小柱状损伤区域，其间未损伤组织面积远大于损伤区域，与传统激光治疗相比较，其作用范围由面变为点阵，故而CO2点阵激光对周围组织的损伤明显减小，本研究随访期间无阴道黏膜下血肿、阴道感染、阴道灼伤、阴道直肠瘘、阴道膀胱瘘并发症发生。仅3例患者治疗后出现轻度灼热不适，外用保湿剂涂抹后症状均缓解。

激光照射阴道黏膜表面微小柱状区域后可造成阴道黏膜胶原蛋白变性，刺激黏膜表面的再生反应，促进黏膜固有层及基层和阴道浅表肌层中的弹性纤维、胶原纤维等大量增生，增加阴道壁厚度，改善肌群功能，提高阴道收缩力，最终达到收紧阴道组织的效果。因此本研究中治疗后1个月，VLQ评分高于治疗前（P＜0.05），FSFI总分由（16.39±2.02）分提升至（22.26±1.59）分。性生活满意度评分由（2.24±0.57）分提升为（4.19±0.67）分（P＜0.05）。

刘琼芬等[8]研究发现点阵CO2激光治疗可促进机体TGF-β1、IGF-1等生长因子分泌，促进阴道壁组织修复，促进胶原纤维和弹性纤维大量增生的同时可提升阴道动脉、阴部内动脉等血管内血液流动性，增加新生毛细血管的形成，改善阴道组织血运状况，对帮助阴道黏膜开启自我修复和维持阴道壁张力及收缩力具有重要作用。除此之外，获得充分营养支持的阴道黏膜，分泌亦随之增加，利于增加阴道润滑程度，减轻性交疼痛。除紧致阴道组织外，足够的阴道润滑对提升性生活质量亦极为重要，本研究结果显示治疗后1个月，阴道湿润度评分由（2.34±0.66）分提升为（3.98±0.68）分，性交痛评分由（2.27±0.52）分提升为（4.33±0.66）分（P＜0.05）。也是因为上述机制引起的阴道黏膜年轻化改变，治疗后1个月，VHI总分及阴道湿润度、分泌物类型及黏稠度、阴道黏膜上皮性状和阴道黏膜弹性评分均较治疗前明显提高（P＜0.05）。说明CO2点阵激光治疗有利于改善阴道黏膜微环境，进而提升对病原菌的抵抗力，降低女性阴道炎症疾病的发生率。

性生活质量和满意度涉及精神心理、社会家庭及身体状况等多方面[20]。本研究中治疗后1个月，性唤起评分较治疗前显著提升（P＜0.05），表明CO2点阵激光治疗引发的阴道黏膜组织年轻化改变可帮助阴道松弛患者提升性生活体验，对于帮助女性患者达到健康的心理状态与和谐的社会家庭关系具有一定意义。

本研究的主要不足之处在于这是回顾性病例分析而非随机对照试验，没有与治疗阴道松弛的其他疗法进行对照。为了获得更高级别的临床证据证明CO2点阵激光治疗对VRS的影响，笔者团队计划进一步开展随机对照试验加以验证。近来亦有学者对CO2点阵激光长期效果存在疑问，李蕾等[20]研究表明激光治疗对阴道组织的紧致效果会伴随随访时间的延长而减弱，故而建议其后每年补充1～2次治疗。遗憾的是，目前学界对于补充治疗方案仍未达成一致意见。

综上所述，CO2点阵激光治疗VRS安全且短期效果显著，可有效地改善VRS患者的性生活质量、阴道松弛度及阴道黏膜环境。本研究样本量有限且随访时间较短，需开展大样本随机对照试验，与其他治疗方式进行比较，并进行长期随访评估治疗效果的持续时间，为制定适合中国女性的个体化方案提供依据。