经食管超声心动图评估非瓣膜性心房颤动患者射频导管消融术前后左心耳形态与功能的价值

林苏苏 朱雯 刘秧 沈彬 应珊珊

非瓣膜性心房颤动（下称房颤）是临床常见的心律失常疾病，男性多发，且随着年龄增长发病率升高。有研究指出，房颤可诱发缺血性脑卒中，年发病率约为6%～10%[1]。临床干预房颤的方法包括电转复、药物转复、起搏治疗等，其中射频导管消融术（下称消融）治疗优势明显，有利于维持患者窦性心律，提高患者生存质量。术者在治疗前后确定患者左心房、左心耳内血流以及血栓状况，对左心耳容积、形态、功能等详细评估，有利于提高手术及预后效果[2]。经食管超声心动图（trans-esophageal echocardiography，TEE）直接将探头置入食管中，最大限度接近心脏，将左心耳的形态、容积加以显示，从而为术者提供可靠指导，用于治疗疾病或者判定预后[3]。本研究应用TEE 评估非瓣膜性房颤患者左心耳结构及功能的价值，现将研究结果报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 选择2019 年1 月至2021 年3 月在余姚市人民医院接受消融治疗的房颤患者213 例，男121 例，女92 例；年龄26～70（52.33±5.66）岁；病程1～6（3.11±0.52）年；持续性房颤119 例，阵发性房颤94 例。纳入标准：均符合房颤的诊断标准，且符合消融的手术适应证；年龄＞18 岁。排除标准：合并高血压疾病；存在先天性心脏疾病；合并心肌病、心脏瓣膜疾病；伴有食管静脉曲张、食管狭窄/畸形、食管肿瘤、食管闭锁、口咽畸形等疾病；近期内发生过心肌梗死或者接受过心脏手术；存在沟通障碍或者精神疾病。本研究经医院伦理委员会批准（批准文号：2021-12-011），患者或家属均签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 消融治疗 患者取平卧位，给予全身麻醉，消毒双侧腹股沟，使用有创血压监测。于患者右侧股静脉穿刺鞘管，通过6F 鞘放置冠状窦电极，经两次穿刺房间隔，在左心房将AFocusll 电极导管通过Swartz 鞘置入其中，用Ensite 三维标测系统构建出肺静脉口、左心房的三维电解剖图，实施消融。距离右侧肺静脉口0.5 cm 处对右侧肺静脉实施环形消融，后对左侧肺静脉消融，以达到双向电隔离为准（AFocusll 电极导管进行监测）。

1.2.2 TEE 检查 采用荷兰飞利浦Philips iE Elite型彩色多普勒超声诊断仪器，配iE33 彩超探头（频率为1.0～5.0 MHz）及Qlanb 9.0 分析软件超声工作站。检查前嘱患者禁食、禁水8 h，均由经验丰富的影像学科医师进行检查，患者取左侧卧位，连接三导联心电图，采用盐酸利多卡因胶浆进行局部口咽麻醉，于食管中置入X7-2t 探头，距离门齿25～30 cm处显示心底短轴观，调节切面角度（0°～180°），按照逆时针旋转，显示左心耳全部结构；调整聚焦以及深度活动区5 个心动周期的不同左心耳三维图像，实施图像分析；选择感兴趣区加以强化监测，包含二尖瓣部分、主动脉瓣、左心耳全部以及周围瓣膜情况，并留取截屏图像反复查看，利用分析软件进行评估。分别于治疗前后测量左心耳结构指标，左心耳功能指标及二尖瓣功能指标。左心耳结构指标包括左心耳长径、左心耳口长径、左心耳口短径、左心耳口面积；左心耳功能指标包括左心耳射血分数（left atrial appendage ejection fraction，LAAEF）、峰值血流排空速率（peak emptying velocity，PEV）、舒张末期容积（end-diastolic volume，EDV）、收缩末期容积（endsystolic volume，ESV）；二尖瓣功能指标包括对合面积（舒张早期与收缩末期瓣叶面积之差）、对合指数（对合面积与舒张早期瓣叶面积的比例）。

2 结果

2.1 患者治疗前后左心耳结构指标比较 患者治疗后的左心耳口短径明显短于治疗前，差异有统计学意义（P＜0.05），患者治疗前后左心耳长径、左心耳口长径、左心耳口面积比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表1。

表1 患者治疗前后左心耳结构指标比较

2.2 患者治疗前后左心耳功能指标比较 患者治疗后的LAAEF、PEV 大于治疗前，EDV 小于治疗前，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。患者治疗前后ESV 比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 患者治疗前后左心耳功能指标比较

2.3 患者治疗前后二尖瓣功能指标比较 患者治疗后对合指数较治疗前改善，差异有统计学意义（P＜0.05），患者治疗前后对合面积比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表3 患者治疗前后二尖瓣功能指标比较

3 讨论

我国人群中房颤发生率为0.77%，且随年龄增加而不断增高，在80～89 岁人群中的发生率高达23.5%[4]，是脑卒中重要的危险因素。房颤也是机体发生血栓以及心力衰竭的独立危险因素，据研究显示，有91%的非瓣膜性房颤源于左心耳[5]。房颤发生时在左心耳的位置可清晰显示血流自发性声学显影[6]。左心耳的形状为狭长的倒三角椎体状，属于胚胎左心房残留的肌性组织，是左心房的附属结构，具有主动的舒张与收缩功能，可缓冲左心房中的压力，在保障左心室充盈方面也有较为重要的作用。房颤时左心耳及左心房的排空时间、充盈时间缩短，使得左心耳收缩末期的容积增加，继而引发排空指数下降，目前已有研究证实房颤患者存在左心耳功能异常、容积发生变化[7]。

TEE 是一种通过超声反射产生心脏动态图像的检查措施，将探头置于食管内部，有效避开胸壁、肋骨、肺气等干扰，距离心脏近，显示左心耳的结构以及形态。本研究通过TEE 对患者左心耳检查，显示患者治疗后的左心耳口短径明显短于治疗前；患者治疗前后左心耳长径、左心耳口长径、左心耳口面积比较，差异均无统计学意义。患者治疗后的LAAEF、PEV 大于治疗前，EDV 小于治疗前；患者治疗前后ESV 比较，差异无统计学意义。说明消融可改变左心耳结构，有效提高射血分数、排空速度，可能是因为心房恢复窦性心律后，心房肌细胞的功能逐渐恢复，促进左心房功能升高，继而提高心房整体射血功。唐梅艳等[8]研究提出，临床已证实房颤患者会出现左心耳结构重构，相较于非房颤患者而言，其左心耳开口径线以及左心耳的容积增加明显，且持续性房颤的患者左心耳体积也较非房颤患者大，导致血流速度改变，并可能发生湍流，影响左心耳排空，最终增加血栓发生风险。

本研究结果显示，患者治疗后对合指数较治疗前改善；患者治疗前后对合面积比较，差异无统计学意义，提示手术后患者二尖瓣功能改善并不明显。正常情况下二尖瓣前、后叶接触的对合面占据瓣叶总面积的20%～40%，二尖瓣叶有效对合是保证二尖瓣发挥正常功能的必要条件。房颤患者左心房增大导致二尖瓣环被牵拉，但二尖瓣叶面积未随之增加，造成二尖瓣瓣叶与二尖瓣环面积比值降低，引起二尖瓣反流。房颤患者进行消融虽然改善了瓣叶闭合功能，但是由于对合面积未随二尖瓣环扩张而增加，因此二尖瓣叶整体功能没有明显改善。分析原因可能与本研究纳入对象少，或者是纳入、排除条件的限制有关，未来还需进一步进行研究。消融可改善非瓣膜性房颤患者的左心耳结构与形态，改善心功能。TEE 可用于评估房颤消融治疗后左心耳结构和功能变化。