左心室电极重置术在心脏再同步化治疗无反应心力衰竭患者中的临床疗效分析

林海燕 徐光泽 高达 周颖

心脏再同步化治疗（cardiac resynchronization therapy，CRT）是左心室收缩功能不全伴宽QRS 波群，尤其是伴完全性左束支传导阻滞（complete left bundle branch block，CLBBB）患者的一种有效治疗手段，可改善心力衰竭（下称心衰）临床症状，降低心衰住院率和死亡率。CRT 疗法应用于临床20 余年，但仍有约34%的心衰患者表现为CRT 无反应，甚至进一步恶化[1]。左心室电极是否成功植入左心室收缩最延迟部位的靶血管是影响CRT 疗效的重要因素[2]。临床实践发现，早期左心室心外膜电极均为传统的单极或双极左心室电极，术中为保证电极位置的稳定性，避免膈神经刺激（phrenic nerve stimulation，PNS），获得理想起搏阈值，部分左心室电极被植入靶血管的心尖段或非靶血管内。近年来，左心室电极及植入工具不断改进，包括Starfix 主动电极、双阴极电极、四极电极以及多种形状的左心室电极在临床广泛应用，为左心室电极植入更理想的靶血管提供了条件。本研究分析左心室电极重置术（下称重置术）在CRT 无反应心衰患者中的可行性及临床疗效，现将结果报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 选择2016 年1 月至2018 年12 月在浙江省人民医院心内科住院的首次植入CRT 后脉冲发生器电池耗竭且为CRT 无反应心衰患者15 例，男12 例，女3 例，年龄41～85（64.4±12.4）岁；其中非缺血性心肌病12 例，缺血性心肌病3 例。CRT 术后6 个月左心室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）绝对值较术前提高≥5%且无心衰再入院或心源性死亡定义为CRT 有反应；LVEF 绝对值提高＜5%和（或）因心衰再入院患者或心源性死亡定义为CRT 无反应[3]。纳入标准：（1）在充分心衰药物治疗的基础上纽约心脏病协会（New York Heart Asscociation，NYHA）心功能分级为Ⅰ～Ⅲ级，或Ⅳ级但不必卧床；（2）LVEF≤0.35；（3）QRS 时间≥120 ms。排除标准：CRT 术前QRS 时间＜120 ms；缺乏CRT 术前及左心室导线重置术前心电图；恶性肿瘤。本研究经浙江省人民医院医学伦理委员会批准（批准文号：QT2022312），所有患者均签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 重置术操作方法 术前均常规行左腋静脉造影（均保留原左心室电极），若存在锁骨下静脉或上腔静脉狭窄粘连，则术中采用Cordis 超滑导丝（美国强生公司）和9F 长鞘（美国美敦力公司）通过狭窄粘连处血管；于10 极电生理导线引导下将左心室多功能鞘/ 弯鞘送入冠状静脉窦（coronary sinus，CS）近中段，行逆行CS 造影，根据造影结果选择靶血管。左心室起搏电极放置过程中，优先依次选择侧静脉、后侧静脉、前侧静脉作为靶血管。在Runthrough 导丝（日本泰尔茂公司）引导下将左心室电极植入靶血管，根据左心室电极稳定性、起搏阈值，避免心尖部起搏及PNS，调整左心室起搏位点。

1.2.2 重置术后随访 于重置术后1、3、6、12 个月对患者进行常规门诊随访，此后每3～6 个月定期门诊随访，末次随访时间为2019 年10 月。

1.2.3 观察指标 （1）左心室电极相关参数：比较重置术前后左心室电极类型、靶血管、左心室起搏位点及并发症（包括电极脱位、PNS、起搏阈值升高）。根据术中CS 造影及采集的两个体位即右前斜（right anterior oblique，RAO）30°与左前斜（left anterior oblique，LAO）45°数字减影血管成像图像，LAO 45°下左心室分为左心室前壁、侧壁、后壁3 个区域，RAO 30°下左心室分为心尖部、中间段、基底段3 个节段，以此确定靶血管及左心室起搏位点。（2）心电图指标：采用美国GE/MAC-5000 型12 导联心电图仪于重置术前后行心电图检查，比较重置术前后QRS 时间。（3）超声心动图指标：采用美国Philips IE33 型超声诊断仪于重置术前后行超声心动图检查，观测指标包括：左心室舒张末期内径（left ventricular end-diastolic diameter，LVEDd）、左心室收缩末期内径（left ventricular end-systolic diameter，LVESd）及LVEF，比较重置术前后末次随访时LVEDd、LVESd、LVEF。（4）临床症状指标：分别于重置术前及重置术后随访时，根据患者临床症状行NYHA 心功能分级及6 min 步行试验并比较。（5）终点事件：记录重置术后随访过程中患者生存状态及死亡原因，将重置术后心源性死亡定义为终点事件。

1.3 统计学处理 采用SPSS 21.0 统计软件，符合正态分布的计量资料以表示，组内比较采用配对t 检验；非正态分布的计量资料以M（P25，P75）表示，组内比较采用配对Wilcoxon 秩和检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 重置术前后左心室电极相关参数比较 重置术前，15 例患者原左心室电极位于前侧静脉8 例，侧静脉5 例，后侧静脉2 例。双极电极11 例（4196/1056T，美国美敦力公司/美国圣犹达公司），单极电极4 例（4193，美国美敦力公司）。原左心室起搏位点位于基底/中间段14 例，心尖段1 例；位于侧壁9 例，前壁3 例，后壁3 例；原左心室导线起搏阈值升高（起搏阈值＞3 V/0.4 ms）6 例，PNS 3 例（其中例13 患者因无法耐受PNS，CRT 术后1 个月关闭左心室起搏，例3、例4 均为卧位时出现间歇性PNS）。15 例患者左心室电极重置成功14 例（93.3%）。左心室电极重置于前侧静脉5 例，侧静脉5 例，后侧静脉3 例，心中静脉侧支1 例。双极电极9 例（4396/1258T/4543，美国美敦力公司/美国圣犹达公司/ 美国波科公司），四极电极3 例（1458Q/4671，美国圣犹达公司/美国波科公司），单极主动电极2 例（Starfix，美国美敦力公司）。术中基于电极稳定性考虑，8 例选择了头端有翼状结构的左心室电极，其中4396 双极电极7 例，4671 四极电极1例。左心室起搏位点均位于左心室基底/中间段，其中位于侧壁10 例，后壁2 例，前壁2 例。例4 患者因冠状静脉造影显示静脉分支稀疏细小，反复尝试无理想靶血管，继而反复标测希氏束，但起搏阈值均＞5 V，遂放弃希氏束起搏，继续沿用原左心室电极。重置术后随访过程中均未见电极脱位、PNS 及起搏阈值升高等并发症。见表1。

表1 重置术前后患者左心室导线类型、靶血管、起搏位点、并发症比较

2.2 重置术前后患者心电图、超声心动图及临床症状指标比较 14 例重置成功患者中，CRT 有反应8例（57.1%），无反应6 例（42.9%）。14 例左心室导线重置成功患者重置术后QRS 时间、LVEDd、LVESd、LVEF、6 min 步行试验、NYHA 心功能分级均优于重置术前，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表2。

表2 14 例患者重置术前后心电图、超声心动图及临床症状指标比较

2.3 终点事件分析 15 例患者平均随访时间9～40（25.8±11.5）个月，存活9 例，死亡6 例，均为心源性死亡。其中因顽固性心衰、心源性休克死亡5 例（左心室电极重置术后CRT 无反应患者4 例，左心室电极重置失败患者1 例）；因自行停服心衰药物治疗致心衰加重、反复电风暴死亡1 例，为左心室电极重置术后CRT 有反应患者。

3 讨论

CRT 是左心室收缩功能不全伴宽QRS 波群心衰患者的一线治疗手段[4]，但目前仍有约1/3 患者表现为CRT 无反应[5]，如何提高CRT 反应性一直是临床研究的热点、难点。研究发现，CRT 反应性与心衰患者的原发病因、QRS 时间、束支传导阻滞形态、心房颤动、左心室舒张末期容积及左心室起搏位点等密切相关[2-3]，其中不够优化的左心室起搏位点是导致CRT 无反应的主要因素之一，包括是否位于左心室激动最晚部位、左心室电极起搏阈值稳定性及是否合并PNS 等。

目前研究显示左心室激动最晚部位多见于左心室侧壁或后侧壁[6]，将左心室电极置于冠状静脉的侧静脉和后侧静脉可获得最大左心室逆重构[7]。传统的单极或双极左心室电极在CRT 植入术中，因冠状静脉解剖变异，同时为确保电极的稳定性及获得理想的起搏阈值、避免PNS，仅约70%患者左心室电极被置于侧静脉或后侧静脉[8]，且其中约有14%的左心室电极被植入侧静脉或后侧静脉的心尖部[9]。MADIT-CRT 研究表明，左心室心尖部起搏明显增加心衰患者的死亡及心衰再入院风险[9]。目前左心室电极置于左心室前壁是否降低CRT 反应性、增加死亡与心衰再入院风险仍存在争议[9-12]。近年来随着左心室电极设计的改进，包括适合靶静脉较细且扭曲的双极电极、适合靶血管较粗且固定困难的单极主动电极、适合左心室多部位起搏可有效避免PNS 的四极电极，均为左心室电极植入理想靶血管提供了更好的选择。尤其是左心室四极电极有10余种不同的起搏向量，极大地降低PNS 发生率，同时可获得更理想的起搏阈值，实现“植入心尖，起搏心底”的理念。本研究15 例首次CRT 术后无反应患者，左心室电极重置成功14 例。重新植入的左心室电极中双极电极9 例（1258T/4396/4543），四极电极3 例(1458Q/4671)，单极主动电极2 例（Starfix），其中8 例为增加电极稳定性选择了头端具有独特“翼状”结构的左心室电极（4396/4671）。重置术后左心室起搏位点均位于中间段/基底段，完全避免了心尖起搏；其中位于左心室侧壁/后壁12 例，前壁2 例。

电极脱位、PNS 及起搏阈值升高等并发症也是影响CRT 疗效的重要因素。其中左心室起搏阈值升高可能与心肌瘢痕负荷或心肌纤维化相关，而心肌瘢痕组织的分布及密度与CRT 无反应相关[13]，故左心室电极植入时应尽量避开心肌瘢痕。本研究结果显示，左心室电极重置术中通过选用四极电极、双极电极及单极主动电极，重置术中及术后均未发生PNS、电极脱位，且术后随访过程中起搏阈值均＜3 V/0.4 ms。这也提示改进后的左心室电极可有效避免术中及术后PNS、起搏阈值升高及电极脱位等并发症发生。本研究结果还显示，CRT 重置术后CRT 有反应率为57.1%，重置术后平均QRS 时间、LVEDd、LVESd、LVEF、6 min 步行试验、NYHA 心功能分级均优于重置术前。该研究结果提示，左心室缩小及心功能改善与左心室电极重置于更理想的靶血管及起搏位点，获得更窄的QRS 时间，从而获得更理想的双心室同步性有关。

近年来希浦系统起搏成为临床研究的热点。Huang 等[14-16]等研究认为希浦系统起搏是慢性心衰合并CLBBB 患者一种可行的治疗手段，尤其是传统左心室电极植入失败患者。但目前希浦系统起搏尚缺乏大型的多中心前瞻性随机对照研究。本研究中1 例患者左心室电极重置失败，术中尝试希浦系统起搏，但反复标测希氏束均无理想起搏阈值，考虑与患者左心室显著扩大，心肌广泛纤维化病变相关。

综上所述，对于CRT 无反应患者，左心室电极重置可提高CRT 反应性，改善患者临床症状，且术中与术后并发症发生率低。但由于本研究为单中心回顾性研究，样本量小，且由于本研究患者均已植入CRT 系统无法行心脏核磁共振检查，大部分患者不同意单光子发射计算机断层扫描检查评估心肌瘢痕，故未能进一步明确左心室心肌瘢痕负荷及左心室收缩最晚部位，给研究带来一定局限。