不同分型末节断指再植存活率的比较

任 磊，扈克治，陈 惠，李林武，吕 波，周艳莲，黄杰豪，甘干达

1.桂林市人民医院创伤骨科/显微外科，广西 桂林 541002； 2.解放军第924医院创伤骨科/显微外科，广西 桂林 541002

手指末节动静脉管径细小菲薄，不易寻找，吻合难度大，术后血管危象发生率高，一直以来均是显微断指再植手术的难点，甚至一度被认为是再植禁忌。随着显微设备及器械的更新、显微修复技术的进步、显微医师认识的发展，末节断指再植的成活率越来越高，再植桎梏逐步被打破，越来越多末节断指再植的病例相继报道[1-7]。随着理论知识的进步，国内外末节断指分型被提出并丰富着[8-10]，其中Ishikawa及Yamano分型较常用。Ishikawa分型[9]：Ⅰ型，甲板1/2段以远；Ⅱ型，甲根部到甲板1/2处；Ⅲ型，远侧指间关节囊至甲皱襞后缘；Ⅳ型，远侧指间关节平面(指间关节囊内)。Yamano分型[10]：Ⅰ型，指动脉远侧掌横弓以远区域；Ⅱ型，远侧指间关节至指动脉远侧掌横弓之间的区域；Ⅲ型，中节指骨远侧1/3处至指间关节的区域。目前在术前通过断指分型来预测、评估、指导断指再植治疗仍然存在争议，尚无统一意见。本研究回顾性分析2017年8月—2021年8月桂林市人民医院创伤骨科/显微外科收治并接受再植手术的末节断指患者91例113指，按照目前常用的Ishikawa及Yamano标准进行分型，对比分析不同分型情况下末节手指再植后存活率。

临床资料

1 临床资料

纳入标准：(1)年龄10个月～65岁；(2)离断伤口位于手指指骨中远1/3处以远；(3)完全离断伤，受伤至入院手术时间<8h(夏天)/12h(冬天)，部分手指保存良好的患者可放宽到12h；(4)随访时间≥3个月。排除标准：(1)不全离断伤；(2)残端修整；(3)离断部位位于手指中节或者近节。

本组91例末节手指再植患者共113指，其中男性67例78指，女性24例35指，年龄10个月～65岁，平均28.7岁。伤指分布：拇指29指，示指31指，中指28指，环指8指，小指17指。致伤原因：电锯伤51指，利刃伤47指，绞伤10指，脱套伤5指。分型：Ishikawa Ⅰ型11指，Ⅱ型25指，Ⅲ型31指，Ⅳ型46指；YamanoⅠ型17指，Ⅱ型47指，Ⅲ型49指。手术均由同一手术组完成。术前如实告知患者或监护人手术风险，患者及家属均签署知情同意书，本研究通过笔者医院医学伦理委员会批准(2021-035KY)。

2 手术方法

(1)麻醉方式：臂丛麻醉或者静脉复合全身麻醉。(2)清创术：麻醉成功后，止血带下常规清创伤指的近端创面及离断的指体。在16倍骨科手术显微镜下进行再清创，清创过程中保留健康软组织，清除污染物及失活软组织，探查见断面血管神经束后予以标记。(3)再植术：清创后骨折端予以直径0.8～1.5mm克氏针纵向贯穿固定，指间关节面尽量予以保留，无法保留时功能位融合固定，如存在肌腱断裂则使用3-0或者4-0普利斯(Prolene)缝线予以重建，在16倍显微镜下使用11-0或12-0 Prolene缝线吻合动、静脉血管，一般吻合6～8针(如果条件可以，尽量吻合双侧指动脉，如未寻及静脉，则予以拔甲放血)，10-0或11-0 Prolene缝线缝合≥2根指神经。术中为了减少血管痉挛发生，可联合局部使用罂粟碱、温水浸泡等方法，用5-0无创缝线缝合伤口，无菌敷料疏松包扎伤指。再植过程中及术后需要留置尿管。

3 术后治疗

术后严禁患者及陪护人员吸烟、饮酒[11]，绝对卧床，抬高患肢，患手高于胸部10～20cm，严禁伤肢受压，病房温度25℃～28℃，病房湿度40%～50%，伤指部位护架烤灯持续24h照射(40W，距离45cm)，进食高热量、高蛋白、易消化吸收食物，增加饮水量(不少于2 000mL/d)。予以抗感染、抗痉挛、抗凝、镇痛、补液等药物治疗，定期观察皮瓣颜色、温度、张力、毛细血管充盈情况，严格填写断指护理记录表，积极换药，保持伤口干燥清洁，度过血管危象期后，进行功能锻炼，术后2周伤口愈合后拆线。术后2周再植手指红润、温暖、张力适中判定为指体存活，术后进行门诊随访或者家庭随访3～12个月，记录随访资料。

4 统计学分析

应用SPSS 20.0统计软件进行分析。计数资料采用n表示，采用卡方检验(χ2)。P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

不同Ishikawa分型末节再植断指存活率比较差异无统计学意义(χ2=0.113，P>0.05)。不同Yamano分型末节再植断指存活率比较差异有统计学意义(χ2=10.622，P<0.05)。见表1。典型病例见图1～4。

表1 Ishikawa和Yamano分型末节断指再植存活率比较

图1 患者男性，11个月，链条绞伤致右示指末节旋转撕脱完全离断。Ishikawa Ⅱ型，Yamano Ⅱ型。a、b.离断指体正反面观；c、d.术后正反面观；e、f.术后2周正反面观；g.术后1年随访功能恢复良好；h、i.术后1年外观恢复良好

图2 患者男性，47岁，重物砸伤致右中指末节脱套完全离断。Ishikawa Ⅳ型，Yamano Ⅲ型。a.离断中指外观；b.中指残端指体正面观；c.离断中指情况；d.术后情况；e、f.术后2周正反面观；g、h.术后1年随访外观恢复良好

图3 患者女性，37岁，电锯伤致右示、中、环指末节完全离断。Ishikawa Ⅲ(示指)、Ⅳ型(中指)、Ⅱ型(环指)，Yamano Ⅱ型(示指)、Ⅲ型(中指)、Ⅱ型(环指)。a、b.离断指体正反面观；c、d.术后正反面观；e.术后2周正面观；f.术后6个月随访外观恢复良好

图4 患者男性，51岁，机器绞伤致右环指末节撕脱完全离断。Ishikawa Ⅱ型，Yamano Ⅱ型。a、b.离断指体正反面观；c、d.术后正反面观；e.术后2周正面观；f.术后10个月正面观

讨 论

手指是人类接触外界最多、最精细的器官，末节又是手指发挥感知功能、触碰功能的位置，完整的手指末节不仅可以充分感知外界物体，而且在人际交往中也极为重要。随着社会手工业的不断发展进步，末节手指离断伤越来越多，且以青壮年为主，患者对手指成功再植的期望日益增加，这激励着显微外科医师对该领域不断探索。目前我国末节断指再植技术处于国际领先地位，国外学者如Corry、Miller、Frykman[12-14]提出的末节断指再植难以存活的观点得到纠正，国内相关文献报道存活率81.8%～95.3%[15-17]。末节手指的解剖学特点是动静脉管径细小、管壁菲薄、神经分布广泛、组织量少，末节断指耐缺血缺氧能力强、需血量少、再植存活率高、远期恢复结果好。因此，对于末节断指，只要积极地重建血管神经，均可取得良好临床效果，对临床治疗有重要的指导意义。

本研究回顾性分析91例末节手指离断患者共113指，通过Yamano及Ishikawa分型标准进行分组，比较分析两组末节断指存活率情况，结果显示采用Yamano分型方式在预测不同类型末节断指存活率比较差异有统计学意义(P<0.05)，采用Ishikawa分型方式在预测不同类型断指存活率比较差异无统计学意义(P>0.05)。研究结果说明末节断指存活率较高，但也反映末节断指存活率与受伤方式、离断位置、断指缺血时间存在关联，当然还与手术团队专业技术水平存在密切关系。从组内来看，Ishikawa Ⅰ～Ⅲ型存活率逐渐增加，Ishikawa Ⅳ型存活率低于Ⅱ、Ⅲ型，高于Ⅰ型；Yamano Ⅰ、Ⅲ型存活率低于Ⅱ型。离断部位越靠拢近端，离断部位指体动脉管径越粗、静脉数量越多，缝合难度相对降低，但离断指体体积的增大带来耐缺血时间缩短、再植后需血/氧量增加、软组织感染风险增大等问题。相似受伤方式、相近年龄情况下，Ishikawa Ⅲ型、Yamano Ⅱ型的存活率相对较高，两者分型在解剖上位置重叠比较多，该区域指体动脉管径相对较粗，吻合质量较高，而离断部分指体组织量较少，需血/氧量较少，且在指腹侧拥有可吻合的静脉重建回流，血流动力学更加稳定,两者存活率最高。Ishikawa Ⅰ、Ⅱ型及Yamano Ⅰ型的存活率相对较低，两者在解剖上位于手指甲白线及以远，该区域指动脉终末弓出现分支，各分支管径细小，有报道0.1～0.4mm[18]，还与术中该区域回流静脉难以寻找有关，导致再植指体血流动力学不稳定，坏死率相对增加。而Ishikawa Ⅳ型、Yamano Ⅲ型分布位置主要集中在远侧指间关节附近，有报道[17]该区域指动脉管径0.3～0.6mm，静脉管径0.3～0.8mm，动静脉吻合难度较其他类型有所降低，但指体组织量增加较多，再植后需血/氧量增加，离断指体对缺血时间耐受性变差，软组织感染风险增加，炎性反应刺激增强，导致断指存活较其他类型出现相对下降。

末节断指再植的难点在于如何准确地寻及动静脉及神经，并在显微镜下进行良好地修复。复习相关文献报道[5，18-21]，手指末节两侧指固有动脉逐渐延伸为终末动脉弓，并由动脉弓发出3～5个分支供应甲白线以远组织，动脉弓管径为0.3～0.6mm，分支管径为0.1～0.4mm；指静脉位于指腹及两侧，主要集中在指腹，管径0.3～0.8mm；指神经常在末节指骨基底部分为4～5个分支，分支外径0.4～0.6mm。由于以上解剖特点，日本学者[9-10]提出Yamano及Ishikawa分型，并由我国学者张键、柴益民、程国良等[20,22-23]丰富补充，并提出动脉静脉化、静脉动脉化、“人”字吻合法、经髓腔放血法、静脉皮瓣修复法、延迟吻合法等末节再植理论，指导临床医师进行治疗[24-26]。

笔者总结末节断指再植的经验：(1)适应证方面，只要离断指体存在完整性，患者有再植意愿，均可进行手术尝试，尤其对于幼儿断指，断指更应尝试再植修复。(2)受伤至手术的时间[23]尽量控制在12h以内，最好<6～8h，但对于伤后离断指体保存良好的患者，20h仍然可进行再植，这也表明对患者及家属进行普及教育的重要性，由其对周围人群产生“广而告之”效应。(3)一定要在显微镜辅助下清除挫伤失活组织，但不能盲目扩创，过度清除深部软组织，可能导致远期再植手指空壳化。在清创过程中可探查并标记血管神经位置，探查血管时需要注意指体中央脂肪凹陷处，常常指动脉回缩至该凹陷内部，指神经尽量探寻指体两侧并予以吻合。笔者的随访结果显示两侧神经修复后远期感觉恢复效果显著高于一侧指神经修复效果，清创不能简单化,一定要有整体的判断。(4)静脉探寻建议在指腹中线进行，部分无法寻及静脉病例可通过动脉灌注30min～1h后再行探寻，此时血管充盈，能较好发现并吻合静脉，但也会增加手术出血量。部分国外学者[27]提出动脉灌注1～2d后再行手术探查静脉进行吻合，如无法寻及静脉可使用甲床放血、侧切放血，也能达到再植指体血流稳定，且顺利成活。(5)关于血流动力学重建问题，一般1条动脉足够供应末节指体存活，静脉回流是难点，可以通过1.5mm克氏针纵向扩髓，再使用1.2mm克氏针贯穿固定指骨，通过髓腔静脉窦达到部分回流效果，或者通过动脉静脉化进行回流。毋志虎[28]研究结果显示吻合静脉与未吻合静脉对末节断指存活情况无显著影响。(6)术后治疗主要强调局部保温、维持24h输液、抗感染、抗血管痉挛、抗凝治疗等，对于个别甲床放血患者，不建议使用抗凝药物，但可运用肝素盐水棉球覆盖甲床，局部增加肝素浓度，避免甲床毛细血管床关闭。对于幼龄儿童可使用“冬眠合剂”、“飞机翼石膏”等方式辅助术后治疗[6，17]，重视护理工作，认真仔细观察再植指体情况可以早期发现、及时处理血管危象。本研究纳入患者91例113指，样本量相对较少，且为单一医疗中心数据，后续可以增加多中心、多区域数据及增加样本量进行进一步探索研究。

综上所述，影响末节断指再植存活的因素多种多样，其中离断位置是比较重要的因素，相比于Ishikawa分型，临床上使用Yamano分型可以对末节再植存活情况有较好的预测，值得推广应用。

作者贡献声明：任磊:资料收集、整理数据、撰写论文、论文修改及审校；扈克治:整理资料、制定撰写大纲；陈惠、黄杰豪:统计学分析、数据整理；李林武、吕波:伦理申请；周艳莲:数据分析、论文修改；甘干达：指导写作、整理资料、制定大纲