益气化瘀清脑汤治疗中老年慢性脑缺血临床观察*

方基才，谢道俊，程亮，齐智

1 安徽省桐城市中医医院 安徽桐城 231400

2 安徽中医药大学第一附属医院 安徽合肥 230031

慢 性 脑 缺 血（chronic cerebral hypoperfusion，CCH）是一种以慢性脑灌注下降为主要因素，导致脑功能障碍为主要表现的综合征[1]。以头昏头晕、头胀头痛、失眠多梦、神疲乏力、注意力或记忆力下降等为主要临床表现[2]。严重时会对脑功能造成不可逆转的损害，给患者的生活带来极大的障碍。如能早起识别及干预，则干预时间窗较长，早期有效的干预能极大程度上阻断病程进展和预防脑血管意外恶性事件的发生[3]。我国流行病学调查显示[4]：CCH在我国的发生率较高，在45～50岁人群中约25%有CCH病史，50-60岁人群中占50%，65岁以上的人群比例高达66.67%。

CCH可进一步发展为脑梗死、血管性认知功能障碍及白质脱髓鞘等病变，在多种脑血管相关疾病发生、发展的过程中的关键因素之一。目前，西医对于CCH的治疗尚无明确有效的药物[5]。钙离子拮抗剂尼莫地平可以减轻神经元损伤和认知功能的损害，目前为常用的缺血后神经保护药物，其他如倍他司丁、氟桂利嗪、尿激肽原酶、丁苯酞等也常用于本病的治疗，但均难有理想效果[6]。在本病初期应用中医药为主的治疗能够及时予以改善脑部供血情况，以及能修复神经损伤，中成药和中药辨证施治治疗CCH的临床临床研究也较多，且具有比较满意的疗效，具有一定的临床价值。中医辨证多从“气虚、气滞、痰浊、血瘀”入手。本院脑病科发现本病辨证以“气虚血瘀痰浊证”多见，故拟“益气化瘀清脑汤”联合常规尼莫地平治疗CCH进行临床观察，取得较好疗效，现报告如下。

资料与方法

1 病例来源

本研究纳入64例中老年慢性脑缺血患者，均来自桐城市中医医院脑病科2021年1月—2022年3月期间门诊患者，且符合CCH中、西医诊断标准，同时要求入组患者治疗期间除了治疗高血压、糖尿病等原发疾病外，不在服用其它药物。全部参与研究的对象均经充分告知，签署《知情同意书》，并经过桐城市中医医院伦理委员会批准。

2 入组标准

2.1 诊断标准 慢性脑缺血的西医诊断标准符合《慢性脑缺血中西医结合诊疗专家共识》[1]中的诊断标准；中医辨证分型标准参照《慢性脑缺血中西医结合诊疗专家共识》及《中医病证诊断疗效标准》[7]中的辨证分型：气虚血瘀型、痰阻血瘀型，制定本研究关于慢性脑缺血的辨证标准：气虚血瘀痰浊证。

2.2 纳入标准 符合本研究要求的中医、西医诊断标准；年龄50～75岁；自愿加入并签署知情同意书；能够全程接受尼莫地平、中药益气化瘀清脑汤治疗。

2.3 排除标准 合并其他神经系统疾病、器质性脑部疾病患者；其它脏器功能不全患者；精神障碍患者；不能配合研究患者；研究对象依从性差、失访。自动退出、自然失脱落者。

3 研究方法

3.1 分组方法 按随机数字表法，将64例患者分为观察组和对照组，各32例。观察组：男/女（17/15），年龄50～75岁，平均（68.50±3.25）岁，病程0.5～5年，平均（2.58± 0.66）年；对照组：男/女（16/16），年龄 56～74岁，平均（67.35±3.23）岁，病程1～5年，平均（2.61±0.67）年。两组一般资料比较差异无意义（P＞0.05），具有可比性。

3.2 治疗方法

3.2.1 对照组 在常规治疗的基础上，予以尼莫地平片（20mg×50片/瓶，山东新华制药，国药准字H10910081）治疗，20mg/次，3次/d，连续用药6周。

3.2.2 观察组 在对照组基础治疗的基础上予以益气化瘀清脑汤治疗，益气化瘀清脑汤（黄芪40g，当归12g，川芎12g，桃仁10g，红花10g，地龙10g，水蛭6g，天麻10g，法半夏10g，茯苓15g，白术12g，陈皮12g，石菖蒲12g，远志12g，甘草6g。桐城市中医医院中药制剂室提供），日1剂，早晚分服。治疗时间6 周。

4 观察指标

4.1 中医临床症状评分 参照《慢性脑缺血中西医结合诊疗专家共识》[1]和《中医病证诊断疗效标准》[7]中的有关内容，将气虚血瘀兼痰浊阻络型CCH的症状划分为四级：无、轻、中、重，其主要症状对应分数为：0、2、4、6，次要症状对应分数为0、1、2、3，舌象脉象不评分，仅作为参考。

4.2 临床疗效 按《中药新药临床研究指导原则》[8]公布意见评定：分为“无效”“有效”“显效”“治愈”四个疗效等级。

4.3 脑内血供 经颅超声多普勒（transcranial color Doppler，TCD）检查，评估CCH患者脑内血供情况，具体指标包括指数（PI）、收缩期血流速度（MCAVs）和平均血流速度 （MCAVm）。

4.4 认知功能 采用简易精神状态量表（mini-mental state examination，MMSE）和蒙特利尔认知评估量表（Montreal Cognitive Assessment，MoCA），评估CCH患者的认知功能的变化。

5 统计学方法

结 果

1 两组临床疗效比较

研究发现，与对照组相比，观察组的临床疗效优于对照组（P＜0.05）。见表1。

表1 两组临床疗效比较

2 两组患者治疗前后中医症状积分变化比较

治疗前，两组患者头晕头昏、头胀头痛、疲惫乏力、失眠多梦、记忆力下降或注意力不集中等积分比较差异无意义（P＞0.05）。治疗后，两组患者上述中医症状积分均明显下降（P＜0.05）；且观察组优于对照组（P＜0.05）。见表 2。

表2 两组患者治疗前后中医症状积分比较（x±s）

3 两组患者治疗前后MoCA及MMSE评分变化

治疗前，两组患者MoCA及MMSE评分比较差异无意义（P＞0.05）；治疗后，两组的评分均明显改善（P＜0.05），且观察组改善程度明显优于对照组（P＜0.05）。见表3。

表3 两组CCH患者治疗前后MMSE及MoCA评分比较（x±s）

4 两组患者治疗前后脑供血指标比较

治疗前，两组患者PI、MCAVs、MCAVm指标比较差异无意义（P＞0.05），治疗后，两组患者脑供血的指标均改善（P＜0.05），且观察组明显优于对照组（P＜0.05）。见表4。

表4 两组患者治疗前后脑供血指标比较（x±s）

5 安全性观察

在治疗过程中对照组出现2例头晕加重，观察组出现1例出现腹胀恶心，不良反应均出现在治疗开始，经过暂停服药两天后消除，后均继续接受治疗，两组的不良反应事件的发生率，差异无意义（P＞0.05）。

讨 论

临床上CCH患者多见于中老年人，CCH由于多种因素导致大脑广泛性或局部性循环供血不足，血液供应减少引起的一组相关神经症状的疾病，这种脑血不足的状态是可以恢复、逆转的。辅助检查排除脑梗死、脑出血、占位病变等器质性病变，但有动脉硬化、血管狭窄、心功能不全等高危因素[9]。CCH作为一种许多脑血管相关疾病的高危因素，也是一种常见的病理状态，常可伴发认知功能障碍，甚至可以出现血管性痴呆。近年来，相关研究表明CCH伴发的认知功能障碍或血管性痴呆等病理损害是防治策略的重点工作[10]。大脑的广泛或局部缺血，相应脑区血液供应减少，神经细胞脱髓鞘、变性、凋亡，到认知功能障碍，最终可发展为痴呆[11]。慢性脑缺血对神经退行性疾病有重要影响。大量相关的动物实验及临床研究表明， 脑局部或广泛性缺血后空间记忆形成困难可能与海马神经元细胞的丢失有关[12]。慢性脑缺血的常见表现之一的记忆力下降是各种痴呆的早期认知障碍的重要表现，可以利用MoCA及MMSE评分量表有效评价。经颅彩色多普勒（TCD）以观察大脑前、中、后动脉及其分支血管的情况，属于无创检查，可重复性好，可评价颅内外血管血流速度、血流方向、血管壁的弹性，对脑缺血的诊断具有较高价值。故本研究采用MoCA、MMSE、TCD等检测评估患者的认知功能和脑供血情况，作为临床疗效的评价指标。

中医内科学中并无慢性脑缺血的病名，但根据其主要临床表现，本病可归属于“头风”“眩晕”“头痛”“痴呆”“不寐”等疾病范畴，与中风、痴呆有因果关系[13]。本病病因种类复杂，多与先天不足、饮食内伤、久劳体虚、情志失调、作息不规律等因素密切相关[14]，脏腑功能衰退，阴阳失调，气机不畅，痰湿内生，瘀血停滞，或肝肾亏虚，最终导致脑髓失养而发病。病理性质以“痰、瘀、虚”为主[15]。临证多见以虚为本，痰瘀为本，虚实夹杂，互为因果，临床辨证须首辨虚实。故本病的基本病机当分虚实而论，“虚”以气血不足，肝肾阴精亏虚，清气不升，脑窍失养为主，“实”以情志失调，肝阳上亢，浊气上逆，痰浊蒙蔽，瘀血阻窍为主。本病的病位虽在脑，但与五脏关系密切。古代医家对于本病的论述较多，如“无虚不作眩”“无痰不作眩”、“血瘀致眩论”和“髓海不足，则脑转耳鸣”等经典名句，至今对本病的诊疗仍具有十分重要的指导意义。现代医家亦认为本病的主要病机无外乎“虚”“瘀”两大类，其“虚”以气虚为主，“瘀”以痰瘀、血瘀为主。王雨晴教授[16]认为，本病的现代医学病因是因颅内血管闭塞或狭窄导致的局部或广泛性脑供血不足，导致相应神经功能障碍。中医则以为痰瘀阻络、脑髓损伤为主要病机。最近一项CCH的临床文献数据挖掘的研究[17]，通过对中医治疗CCH的临床文献中的证型和证候要素进行统计分析，发现本病痰瘀阻络、气虚血瘀为本病最常见的2种证型，出现的频率高达36%，并且对证候要素研究发现，本病的病理性质以气虚、血瘀、痰浊为主，占比高达60%。

笔者根据从医数十年的临床经验，发现CCH患者多见于中老年，病机以气虚，推动血液运行无力，脑内脉络不充，清窍失于濡养；或痰浊、瘀血阻塞脑络，五脏清气不能上升，导致清窍蒙蔽2种最为常见，两者常相互夹杂，互为因果。故气虚血瘀兼痰浊为本病的常见类型，导致脑窍失养或蒙蔽而发病。结合中华中医药学会发布的《中医内科常见病诊疗指南·中医病证部分》[18]及国家中医药管理局“十一五”重点专科协作组眩晕诊疗方案中的证候分型，总结出慢性脑缺血分型证治的一般组方用药规律，制定益气活血、化瘀、祛痰通络根本治法，组成益气化瘀清脑汤在科内应用，治疗气虚血瘀兼痰浊阻络型慢性脑缺血，取得较好疗效。益气化瘀清脑汤重用黄芪补气为君药，既能补气生血，又使血得气鼓动而行。当归、桃仁、红花、川芎、地龙、水蛭等活血化瘀之品以通利血脉；半夏、茯苓、陈皮、白术、石菖蒲等以健脾益气、燥湿化痰共为臣药；天麻、远志化痰通络、息风止晕为佐，甘草为使补脾气而调和诸药。全方共助健脾益气、活血化瘀、化痰通络之功。本方中十余中药均为近几年中医治疗慢性脑缺血或慢性脑供血不足高频用药[19]。现代药理研究，黄芪中的主要成分黄芪甲苷具有强心、补虚、保护心脑血管、保护脑神经、改善血流变，提高脑灌注量等功效[20-21]。现在被广泛应用到治疗动脉粥样硬化、血液黏稠以及缺血性脑中风等[22]。方中的当归、川芎、桃仁、红花具有活血、养血的功效，研究发现不仅具有改善血液动力学，还可以改善血液流变学，对缺血损伤的组织具有较好的改善和保护作用[23]。地龙中最重要的有效成分蚓激酶，具有良好的纤溶活性，对缺血性心脑血管疾病的溶栓和抗血栓治疗有较好的疗效，现临床应用广泛[24-25]。水蛭的活性成分不仅可以通过抗凝血、抗血小板聚集、抗血栓形成、促进血管生成而保护受损的脑功能，还可以抑制炎症反应，减轻脑水肿，保护神经元细胞[26-27]。石菖蒲的有效成分α-细辛醚可以通过抗炎、抗氧化对缺血性脑损害的神经元起到保护作用[28]。天麻素可以通过抗氧化、抑制炎症反应来保护脑缺血导致的脑皮质损伤[29]。综上所述，根据中医基础理论和现代药理研究，本方治疗慢性脑缺血的理论支撑依据充足。

目前，西医用于治疗CCH的西药较多如尼莫地平、倍他司丁、依达拉奉、美金刚、丁苯酞、阿司匹林、西洛他唑等[30]。相关研究结果表明[31-32]，尼莫地平可增加颅内缺血区域的有效灌注量，有效地保护神经元细胞的功能，改善认知功能，具有一定的临床价值。而以尼莫地平临床使用较久，经济易得，安全性高，故选作本研究对照药物。

综上所述，本研究观察益气化瘀清脑汤联合尼莫地平治疗CCH的临床疗效，发现治疗后患者的临床指标明显改善（P＜0.05），取得满意的临床疗效，疗效较单纯使用尼莫地平治疗的对照组有明显的优越性，减轻患者痛苦，改善患者脑部供血和认知功能，疗效肯定，值得临床推广。