问题导向教学在肾内科住院医师规范化培训中的运用与探索

孔凡武 康小文 张威 纪天蓉

住院医师规范化培训是青年住院医师将理论知识运用到临床的重要途径，具有承前启后的作用，是培养合格医学人才的重要方式[1]，是改善不同地区医疗水平发展差异的重要措施，也是当今临床医学教学改革与发展的必然趋势，更是保障人民健康和实现健康中国的重要举措[2]。住培时间为3 年，平均每个科室学习时间2～3 个月，在短时间内掌握大量知识对于初学者来说有一定难度，以肾脏疾病为例，轮转时间为2 个月，然而，肾脏病学专业性强，涉及多种临床综合征及并发症，还包括血液透析、腹膜透析及肾活检操作，平时住院医生涉及较少，基础知识相对薄弱，所以肾脏病专业的轮转使很多住院医生感到望而生畏，并且大多数学员不会与临床实际结合，完全靠死记硬背为主。学生参与较少，学习兴趣及主动性表现消极，不利于激发学生主动思考，所以学员收效甚微，如何充分调动学生的积极性与主动性是每位教师都要思考的问题。研究计划在2 个月内针对肾内科常见疾病及操作进行8个专题讲座，并针对相应疾病为导向进行问题式教学，以求在短时间内真正掌握了解肾内科常见疾病及操作基础理论与临床实践。

1 资料与方法

1.1 一般资料

以2018 年7 月—2020 年12 月于哈尔滨医科大学附属二院肾脏内科一病房进行住院医师规范化培训的52名学员为研究对象，均自愿参加。年龄23～29 岁，平均（24.91±1.73）岁，男生19 名，女生33 名。

1.2 方法

1.2.1 问题与临床实践

根据肾脏内科常见疾病设计八个专题讲座，包括血尿、慢性肾炎、肾病综合征、尿路感染、慢性肾功能衰竭、肾活检、腹膜透析、血液透析。临床实践中以这八个专题为导向进行问题式教学，根据专题讲座给予学员分配相应病种，保证管理5～6 个病例，并且进行随时进行相应知识点提问，真正让住培学员有所得。

问题导向式带教方法是以围绕具体的临床疾病展开教学的一种新型教学方法，教学中围绕教学目标，提出临床问题，并依此为基础，对具体临床病例进行分解、讲解、引申、讨论，把问题导向推向深入研究，最后总结[2]。

1.2.2 问题设计

血尿：血尿定义；血尿病因分析；血尿定位诊断；肾性血尿。

慢性肾炎：慢性肾小球肾炎概述；慢性肾小球肾炎发病机制；慢性肾小球肾炎常见病理类型；临床表现；诊断标准；鉴别诊断；治疗原则；治疗措施。

肾病综合征：肾小球滤过屏障；蛋白尿漏出机理；水肿机理；常见病理类型；诊断标准；常见并发症与处理；主要治疗原则；糖皮质激素治疗原则；常见继发肾病综合征及诊疗新进展等。

尿路感染：尿路感染机制；尿路感染易感因素；急性膀胱炎诊断与治疗；急性与慢性肾盂肾炎诊断与治疗；特俗类型尿路感染诊断与治疗；尿路感染鉴别诊断；尿路感染并发症与处理。

慢性肾功能衰竭：慢性肾脏病概述与分期；慢性肾衰加重危险因素；尿毒症心血管系统并发症机制与治疗；尿毒症贫血机制与治疗；尿毒症肾性骨病机制与治疗；高钾血症处理；急诊透析指正；慢性肾衰营养治疗。

肾活检：肾活检必要性；肾活检枪工作原理；肾活检适应证与禁忌证；肾活检术前准备；肾活检过程；肾活检主要并发症与处理

腹膜透析：腹腔解剖结构；腹膜透析原理；腹膜透析优点与缺点；腹膜透析适用症与禁忌证；术前准备工作与术后注意事项；腹膜透析置管术过程；腹膜透析术中和术后并发症；腹膜透析并发症与处理；腹膜透析患者处方调整；腹膜炎诊断与治疗。

血液透析：血液透析基本原理；血液透析优点与缺点；血液透析相对禁忌证；血液透析长期通路建立（动静脉内瘘与长期管）；血液透析临时通路，通路建立后并发症与处理；血液透析参数设定；血液透析急性并发症与处理；长期血液透析并发症与处理。

1.2.3 带教老师

由副主任医师以上职称教师担任带教老师，对每个专题进行知识讲座，在查房时采用问题向导式教学方法，对每个专题进行从基础到临床的教学，每个学员均实际参与专科操作，做到感性认识。

1.2.4 带教过程

带教过程突出临床教学的实用性、经验性。带教老师选取合适的临床病例，根据病例提出问题及患者可能出现的情况，交代学生提前查阅资料复习相关的理论知识；查房前组织学生集中学习理论相关知识，并对交代问题进行提问，考察学生复习情况；根据学生回答问题情况，教师进行讲解总结，理论与临床症状相结合；最后进行床旁教学。

以腹膜透析为例，进行具体带教过程解析。首先教师选取腹膜透析住院患者，根据患者情况提出问题，交代学员复习腹膜透析相关知识。次日教师集中讲解腹膜透析相关理论知识，以及可能并发症病因与处理对策，针对具体患者讨论什么是腹膜透析、讨论为什么腹膜透析可行，让学员分析腹膜透析基本原理，讨论那些人群适合腹膜透析，那些情况是腹膜透析相关禁忌证、那些是绝对禁忌证、腹膜透析优缺点、腹膜透析与血液透析区别；讨论腹膜透析术前准备及必要性；结合视频了解腹膜透析置管过程；针对腹膜透析患者水肿与心衰进行讨论腹膜透析患者水肿与心衰的可能原因、如何调整腹膜透析处方包括透析液浓度调整、腹膜透析留腹时间调整以及自动化腹膜透析（automated peritoneal dialysis，APD）使用；针对透析不充分患者讨论透析不充分可能原因、透析处方调整原则以及透析方式调整；针对腹膜透析腹膜炎患者，讨论腹膜炎诊断标准、治疗原则；最新治疗指南；腹腔加药方式；腹膜炎拔管指征、腹膜炎治愈指征、腹膜炎症病因、腹膜炎可能出现的意外情况；针对腹膜透析管路移位，讨论管路移位可能原因、管路包裹原因、管路复位方法等；针对腹膜透析患者出现尿毒症脑病，讨论脑病可能原因与机制、脑病治疗原则、脑病预后等；针对腹膜透析贫血，讨论腹膜透析贫血可能原因及腹膜透析贫血治疗。最后进行床旁教学，进行患者查体，针对患者主诉进行提问，教师进行引导，讲解相应的病因及治疗策略，最后示教室进行查房情况进行总结，讲解临床查房注意问题、与患者沟通技巧、注意人文关怀，布置下次查房问题。

1.3 观察指标

住院医师经过两个月培训期满后进行相关问卷调查。所有学员都参加考试，考试内容包括理论考试、临床病例分析、临床技能考试，考试均为100 分制。考核结束后每位学员进行满意度调查，包括课程安排、教学方式、知识掌握方面、沟通技巧提升等，分为不满意、满意和非常满意3 个等级评价。

1.4 统计学方法

使用Excel 软件汇总统计数据，计数资料用n（%）表示；计量资料用（）表示。

2 结果

所有学员理论考试、临床病例分析及临床技能考试成绩平均分均在90 分以上，52 名住培学员的问卷调查结果显示，96.1%的学员对常见疾病为导向的教学模式表示非常满意或满意，见表1，认为此种教学方法从本质上了解疾病，印象深刻，易于掌握知识要点。所有研究对象通过基础知识，临床实践能力及医患关系处理的考核，对常见肾脏疾病病史采集、查体熟练程度、疾病信息整合、诊断与鉴别诊断能力、诊疗计划的制订等临床能力及思维能力有着显著提高。

表1 学员满意度调查表（名）

3 讨论

住院医师规范化培训是医学生毕业后成为临床医师角色转换的重要途径，是基础性培训，是一种自然、无缝对接过程[2]，在这一过程中，住院医师不仅需要培养临床问题解决能力，也要培养医师职业素养、医患沟通能力及科研能力等。但在实际中，往往由于各种原因，并没有让所有住院医师全面发展，所以根据疾病特点制定个体化的培养方案十分必要。在麻醉科住培教学研究中发现PBL 联合CBL 教学法效果突出，激发学生的学习兴趣、提高学生自主学习能力和临床思维能力[3]。反思教学和案例教学相结合，有助于骨科住培临床教学中学生解决问题的能力[4]。在妇产科住院医师规范化培训教学工作中认为情景模拟法[5]和PBL 联合LBL 双轨教学模式能够取得良好的教学效果[6]。在神经内科和超声科住院医师规范化培养中认为叙事医学可以提高住院医师共情能力和医患沟通能力，促进其反思，提升其专业知识，对人文素养的培养具有重要意义[7-8]。虚拟仿真教学系统在口腔医学住院医师规范化培训阶段教学的推广奠定基础，也为提高住院医师临床操作技能的熟练度和精确度找到新的方向。不同专业采用的教学培养方式不同，有着不同的教学体会，所以根据专业不同制定不同的个体化方案，最大程度的调动学员学习的主动性以及提升临床综合能力。

肾脏疾病包括复杂的排泄与吸收、肾小球滤过屏障、血尿、蛋白尿、贫血、矿物质代谢以及继发的多脏器疾病，与各学科密切相关，其机制抽象难懂，如何在有限的时间内扎实掌握肾脏疾病基础与临床，这也给住院医师规范化培训教学带来了巨大挑战[9]。既往在肾内科领域也采用了多种教学方式改革，如角色扮演结合情景模拟教学法[10]、朋辈联合CBL 教学[11]、迷你临床演练评估法[12]、微课联合翻转课堂[13]等。在我们的研究中尝试在住培中采用常见疾病问题导向式教学方法。在我们观察中发现96.1%的学员对常见疾病为导向的教学模式表示非常满意或满意，认为此种教学方法从本质上了解疾病或操作，印象深刻，掌握知识更为扎实。

问题导向式教学方法主要是将问题作为研究的出发点，让学生围绕着某个领域及其临床病例的具体问题进行分解、讲解、引申、讨论，最后进行总结[14]。这一过程能够继发学生主动思考与学习，对知识记忆更加深刻。以腹膜透析为例，从基础理论即腹膜结构及腹膜透析原理到临床实践包括腹膜透析置管、透析处方、并发症处理等进行讨论分析，我们让学生讨论腹腔结构，了解腹膜的位置与功能，知道为什么腹膜透析可行，真正理解腹膜透析原理，讨论腹膜透析优点与缺点，知道那些人群适合腹膜透析，有助于以后工作中为患者选择合适的透析方式。我们也讨论腹膜透析置管前准备工作，询问患者有无应用抗凝药或者抗血小板药物、是否有腹部手术、是否便秘情况等，为学员以后开展腹膜透析准好充足准备；针对腹膜透析相关性腹膜炎、腹膜透析管路移位、腹膜透析患者出现尿毒症脑病、腹膜透析贫血等分别进行深入讨论，同时也讨论腹膜透析可能出现的其他并发症，这为学员以后治疗腹膜透析相关疾病奠定基础，在这些过程中我们采用抛出问题让住培学员进行主动分析讨论延伸，带教老师矫正与补充，这样也培养了学生分析问题和解决问题的能力，也能够使学生主动思考学习[15]，加深住院医师对于疾病的理解和认识，这样住培学员通过自己思考与带教老师指点完全了解腹膜透析原理，了解以后临床中遇到腹膜透析相关问题处理方法。与传统的带教相比，常见疾病与操作问题导向式教学能更有效调动学习的积极主动性，带动学生的自学能力和思考能力，更有利于学生在短时间年内掌握肾脏疾病相关的知识，并在培养中不断强化理解记忆，当然如需从事专科医疗，可能需要进一步专科培训。

综上所述，依据专业特点制定不同的个体化培养方案至关重要。肾脏疾病发病机制复杂抽象，晦涩难懂，并且涉及多种临床综合征及并发症，还包括血液透析、腹膜透析及肾活检操作，通常住院医生涉及较少，基础知识相对薄弱，所以肾脏病专业的轮转使很多住院医生感到望而生畏，常见疾病或操作问题为导向的教学方法更适用于专业性强、知识抽象难懂、轮转时间短的临床培训教学，学生接受程度高，值得在住院医师规范化培训中进一步推广。今后我们仍将在肾脏疾病领域，乃至亚专科方面进行教学方式改革与完善，希望能够为社会培养更多的具有专业化、规范化能力的临床医学人才。