经直接前侧入路切开复位空心螺纹钉内固定术治疗青壮年难复性股骨颈骨折患者的临床效果

周瑜斌，黄金亮，杨勇(通信作者)

新余市人民医院骨二科 (江西新余 338000)

近年来，由车祸、高空作业等意外导致的青壮年股骨颈骨折患病率呈逐年升高的趋势[1]。与老年股骨颈骨折患者相比，青壮年患者病情更为复杂、治疗难度更大。临床对青壮年难复性股骨颈骨折患者进行治疗的重点在于精准复位，采用传统闭合复位内固定术虽可满足复位要求，但对手术医师操作技术的要求较高，且因该术式操作视野不佳，难以取得较为满意的复位效果[2]。直接前侧入路(direct anterior approach，DAA)切开复位空心螺纹钉内固定术具有术野清晰的优势，便于医师进行复位操作。基于此，本研究旨在探讨经DAA切开复位空心螺纹钉内固定术治疗青壮年难复性股骨颈骨折患者的临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年6月至2020年3月我院骨二科收治的66例青壮年难复性股骨颈骨折患者为研究对象，按入院顺序将患者分为对照组与试验组；对照组中途脱落3例，试验组中途脱落3例，最终获得有效样本60例，各30例。对照组男18例，女12例；年龄19～59岁，平均(40.50±13.18)岁；受伤原因，车祸13例，高空坠落8例，其他9例。试验组男21例，女9例；年龄19～59岁，平均(40.33±12.37)岁；受伤原因，车祸12例，高空坠落10例，其他8例。两组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会审核批准。

纳入标准：经影像学检查确诊为股骨颈骨折；闭合性骨折；Garden分型为Ⅲ～Ⅳ型[3]；骨折至入院时间<12 h；治疗依从性良好；配合复诊。

排除标准：哺乳期或妊娠期女性；骨折前存在髋关节畸形或功能障碍；由其他疾病继发股骨颈骨折；合并其他部位骨折；接受过髋关节手术治疗。

1.2 方法

试验组采用DAA切开复位空心螺纹钉内固定术治疗：患者取仰卧位，常规消毒、铺巾后，给予硬膜外麻醉；然后自患侧髂前上棘外侧3 cm左右，沿阔筋膜张肌走行指向膝关节方向做一8～10 cm切口；以阔筋膜张肌、缝匠肌、臀中肌、股直肌间空隙为切入点，进入髋关节关节囊内，同时对旋股外侧动脉进行结扎；采用倒T型切口进行切囊操作，充分暴露髋关节，将两把Hoffman拉钩[沪食药监械(准)字2012第1011144号]分置于股骨颈内外侧，增加暴露视野；之后将斯氏针(上海浦东金环医疗用品有限公司,规格 L105-250 mm)置入股骨头处，固定其位置，并采用Joystick技术对骨折端进行复位；待复位无误后将3枚平行克氏针以倒三角形方式固定在骨折部位，采用C型臂X线机(莱福医疗设备有限公司，型号：LM-ARMES 35)观察克氏针位置，到达满意深度后行测深、扩孔操作；向骨体内植入直径适宜的空心螺纹钉[国食药监械(准)字2011第3461407]固定骨体；之后评估髋关节情况，待复位无误后对骨折端进行加压固定，然后进行止血及术野冲洗；在关节囊内留置引流管，逐层缝合手术切口。

对照组采用常规闭合复位空心螺纹钉内固定术治疗：患者平躺在骨科牵引床上，行硬膜外麻醉后，使用牵引床对患肢进行牵引，解除骨折端卡嵌缩短，内收、内旋髋关节，并对骨折进行徒手复位；之后使用C型臂X线机观察复位情况，确认复位无误后在股骨大转子下方3 cm处，沿股骨颈长轴以“品”字形平行置入3枚克氏针，并观察其位置，到达满意深度后进行扩孔操作，依次置入3枚螺纹钉进行固定；对创面进行常规清创后，缝合手术切口。

术后，两组均接受常规抗炎、抗感染、预防下肢深静脉血栓形成治疗及下肢关节活动训练，并于术后2周复诊、拆线；术后两组均每3个月复诊1次，直至影像学检查结果显示为骨折完全愈合、负重及关节活动均恢复正常，即可停止复诊及后续治疗。

1.3 评价指标

骨折复位情况：术后第2天，两组均接受影像学检查，并根据Carden复位指数[3]评估骨折复位情况；患者正位片Carden复位指数<155°或侧位片Carden复位指数>180°，提示其力线对位不佳。

髋关节功能：两组术后均随访10～36个月，采用Harris髋关节功能评分[4]对其髋关节功能进行评定，内容包括关节疼痛、关节功能、活动范围及体征4个维度，总分为100分，评分为90～100分表示髋关节功能恢复效果为优；评分为80～89分表示髋关节功能恢复效果为良；评分为70～79分表示髋关节功能恢复效果为可；评分<70分表示髋关节功能恢复效果为差；优良率=(优例数+良例数)/总例数×100%。

术后并发症：术后9个月，对两组进行影像学检查，观察骨折不愈合及股骨头坏死发生情况；参照ARCO分期[5]评估两组是否发生股骨头坏死；患者若出现上述并发症，需采取髋关节置换术或骨瓣移植等方法进行治疗。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 两组骨折复位情况比较

试验组术后第2天正位及侧位Carden复位指数均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组术后第2天Carden复位指数比较

2.2 两组髋关节功能比较

试验组优良率高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组髋关节功能恢复效果比较

2.3 两组术后并发症比较

试验组术后骨折不愈合、股骨头坏死发生率均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组术后并发症发生情况比较[例(%)]

3 讨论

股骨颈骨折是骨科中较为常见的临床疾病，所谓难复性股骨颈骨折指的是无论采取何种复位方法都难以获得较为满意的复位效果的骨折，此类骨折在中青年人群中较为常见。以往，临床常采用闭合复位空心螺纹钉内固定治疗难复性股骨颈骨折患者，但在复位过程中易再次损伤患者残留血运，增加骨折不愈合或股骨头坏死等的发生风险。因此，针对难复性股骨颈骨折患者寻找更为有效的治疗方法十分必要。

Garden指数是临床用于评估难复性股骨颈骨折患者骨折情况的重要指标，对治疗方式的选择具有指导性意义[6]。本研究结果显示，试验组术后第2天正位及侧位Carden复位指数均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，与李威和周毅[7]的研究结果相似。该结果提示，采用DAA切开复位空心螺纹钉内固定术治疗青壮年难复性股骨颈骨折患者的复位效果更好。分析其原因为，DAA切开复位空心螺纹钉内固定术选择的入路方式为DAA，通过切开患者的关节囊，可充分暴露其腔内损伤情况，帮助手术医师充分了解患者病情，扩大操作空间，提升复位精准度[8]。

本研究结果显示，试验组优良率高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；试验组术后骨折不愈合、股骨头坏死发生率均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；提示，采用DAA切开复位空心螺纹钉内固定术治疗青壮年难复性股骨颈骨折患者有利于其髋关节功能恢复，减少其术后并发症。分析原因为，DAA切开复位空心螺纹钉内固定术通过切开关节囊的方式，暴露骨折部位，可获得较佳的操作视野，便于医师评估复位力线，精准对位，减少因闭合复位对骨折处肌肉造成的扭转、损伤，减少血液循环障碍发生的可能性，进而减少术后并发症的发生。此外，关节腔内压力过大是导致患者血液循环障碍的重要原因[10]。在进行闭合复位时，患者关节腔内的血肿难以被清除，导致关节腔内压力过高，增加了出现并发症的可能性；但是采用DAA通路则可有效引流患者关节腔内的血肿，降低腔内压力，促进骨关节血液循环的恢复，进而可降低患者术后并发症发生率，提升髋关节功能。另外，骨缺损是导致患者术后发生骨折不愈合与股骨头坏死的重要诱因；青壮年患者的骨折常累及骨组织，发生缺损，采用闭合性复位无法对骨缺损处进行骨瓣移植，采用DAA则可对骨缺损进行修复，故可降低患者术后并发症发生率。

综上所述，相较于常规闭合复位空心螺纹钉内固定术，采用DAA切开复位空心螺纹钉内固定术治疗青壮年难复性股骨颈骨折患者的复位效果更好，术后髋关节功能恢复效果更佳，并发症发生率更低。