综合护理干预对慢性阻塞性肺疾病患者无创机械通气所致便秘症状及生活质量的影响

李燕茹，靳云霞

(1. 中国人民解放军联勤保障部队第九六九医院， 内蒙古 呼和浩特 010051；2. 西安市中医医院，陕西 西安 710021)

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一种以持续呼吸道症状和气流受限为特征的疾病，目前已成为我国第三大致死疾病，2012年发病率为9.9%[1]，2014—2015年发病率为13.7%[2]，呈现逐年递增趋势。

COPD的急性加重是患者住院治疗的主要原因，无创机械正压通气(NPPV)是COPD急性加重早期患者的一线治疗方案，及早应用NPPV能够显著控制疾病进展，减少严重并发症发生风险[3]。但COPD患者机械通气后便秘发生率较高，为9.7%～68%[4]，严重影响患者生活质量。COPD患者行NPPV后便秘发生的主要原因为过量气体进入消化道，造成胃肠道黏膜充血、水肿，肠道分泌物减少，肠管蠕动减弱，提肛肌和肛门括约肌松弛无力，从而出现粪便传输减慢[5]。此外，患者卧床活动量少、体力下降、排便习惯改变及自主神经功能紊乱等因素也与便秘的发生密切相关[6]。COPD患者常因出现腹胀、便秘等症状，导致腹腔膨胀，腹压增高，造成膈肌上移影响肺内气体交换，降低机械通气治疗效果，延长机械通气时间，不利于自主呼吸功能的恢复[7]。因此，需要给予健康教育和心理疏导等护理辅助预防和缓解便秘情况。本研究探讨了综合护理干预对COPD急性加重行NPPV致便秘患者临床症状、不良情绪及生活质量的影响，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1诊断标准 参考《慢性阻塞性肺疾病诊治指南(2013年修订版)》[8]拟定诊断标准：①既往存在间歇性咳痰或干咳，并伴随渐进性呼吸困难，具有吸烟或其他烟雾暴露史；②短期内呼吸道症状加重，超过日常波动范围，需更改治疗方案；③肺功能检查：吸入支气管扩张剂后，FEV1/FVC<0.70；④动脉血气分析：p(O2)<60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，伴或不伴p(CO2)>50 mmHg；⑤胸部影像学检查排除其他肺部疾病。

1.2纳入标准 ①符合以上COPD急性加重期诊断标准；②患者神志清楚，具有一定行动能力，可配合医护工作；③痰液较少或具有一定咳痰能力，血流动力学相对稳定或仅需少量血管活性药物维持；④符合NPPV应用指征并接受NPPV治疗；⑤应用NPPV 24 h内出现大便困难，并伴有不同程度的腹胀；⑥年龄18～70岁；⑦无习惯性便秘史；⑧临床资料完整，签订知情同意书并愿意接受本研究的治疗方案。

1.3排除标准 ①存在器质性病变所致便秘者；②合并支气管哮喘、慢性肺源性心脏病、肺结核等其他肺部疾病或严重的心脑血管疾病者；③具有长期药物依赖症或药物过敏史者；④既往有精神疾病，认知功能障碍者。

1.4脱落标准 ①依从性差不予配合或中途退出者；②治疗期间病情持续加重，NPPV治疗不能有效改善通气或存在较高误吸风险等需建立人工气道行有创正压机械通气(IPPV)治疗者。

1.5一般资料 选取2019年5月—2021年5月解放军联勤保障部队第九六九医院收治的COPD急性加重期行NPPV后出现便秘的患者90例，采用随机数字表法以入院顺序随机分为观察组与对照组各45例。观察组脱落2例(1例依从性差，1例病情加重)，最终入组43例，男33例，女10例，年龄18～69(47.7±10.7)岁。对照组脱落3例(1例依从性差，2例病情加重)，最终入组42例，男31例，女11例，年龄18～70 (48.3±10.5)岁。2组性别、年龄等一般资料比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。

1.6干预方法

1.6.1对照组 在NPPV、纠正水电解质紊乱和酸碱度失衡、抗感染、维持循环、加强营养等常规治疗基础上给予常规护理干预：①向患者交代NPPV的注意事项和不良反应以解除顾虑取得配合，并进行相应的心理疏导。②选择大小合适的鼻罩或口鼻面罩以及松紧适度的固定带以确保呼吸机与患者连接的舒适性、密封性和稳定性，并关注面罩压迫部位的皮肤情况以尽量减少皮肤损伤而影响治疗。③根据患者病情选择合适的通气模式以及参数，呼气相压力从2 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)逐渐上调，以尽可能使患者每次吸气动作均可触发送气。吸气相压力从4 cmH2O逐渐上调，直至达到满意通气水平或可耐受的最高水平，以保证NPPV的有效性。④监测患者的生命体征以及呼吸机各项参数，随时根据病情进行调整，并密切关注患者的排痰能力，定时去除面罩进行咳痰或行痰液引流。⑤予常规饮食指导和健康宣教，进食或排便时暂时更换鼻导管吸氧，保证充足氧气供给。⑥根据患者便秘情况予开塞露或灌肠等辅助排便。

1.6.2观察组 在对照组干预基础上予综合护理干预。①教育宣传：向患者和家属宣讲关于COPD机械通气后便秘的发生原因，使患者及家属明白机械通气后所致便秘属于最常见的并发症之一，虽然发生率较高，但并非不可治疗，以树立患者康复的信心。②心理护理：患者被迫卧床、行动受限，加之心理、便秘问题等困扰，易引起紧张焦虑情绪，焦虑情绪又会加重便秘程度，因此给予患者充足的心理支持，向患者说明便秘问题可防可治，并引导家属协助给予安慰陪伴与鼓励，使其维持较好情绪。③排便指导：护理人员对患者进行精细化的排便指导，使其养成良好的排便时间、习惯和姿势：加强对家属和患者的健康宣教，选择病情相对稳定的时机进行排便，以早餐后30 min内为宜；排便时集中注意力，尽量克服看手机等可能会延长排便时间的不良习惯；使用马桶坐姿时，可适当垫高双脚，保持身体前倾状态，更易发力。④饮食指导：指导患者合理饮食，多吃粗粮和水果蔬菜等富含纤维素的食物，进食时暂时更换鼻导管吸氧，保证充足氧气供给，并鼓励患者在病情平稳情况下进行适量活动，促进胃肠道蠕动，缓解排便困难。⑤腹部按摩：嘱咐患者自行或家属协助按摩腹部，由升结肠-横结肠-降结肠-乙状结肠做环形按摩，以刺激结肠蠕动，促进排便。⑥穴位按摩：取中脘、天枢、足三里、合谷，用拇指指腹以200次/min每穴按摩2 min，力量适中，以局部出现酸胀感为度。⑦肠道康复护理训练：协助患者取侧卧位，屈髋屈膝暴露肛门，操作者示指或中指戴指套，涂抹润滑油后缓缓插入直肠，操作轻柔，顺着直肠壁缓慢牵伸肛管按压推拿，诱导排便反射，每次持续刺激1 min，每日早晚各1次。

1.7观察指标

1.7.1便秘症状 干预前及干预1周采用Wexner评分系统评估2组患者便秘情况，Wexner评分系统主要由大便次数、大便困难、排空不净感、疼痛、排便时间、协助排便、排便失败以及持续时间组成，由于患者行NPPV 24 h内出现排便困难，而之前无便秘症状，故去除“大便次数”和“持续时间”项目，仅选取剩余6项内容进行评价。除协助排便按照0～2分分级评分，其余各项根据0～4分分级评分，满分为22分，分值越高表示便秘越严重。

1.7.2生活质量 采用健康状况调查问卷(SF-36)评价2组患者干预前与干预1周后的生活质量，该量表包括生理功能、躯体疼痛、总体健康、生命活力、精神健康、生理职能6个维度，每个维度100分，分值越高表示生活质量越好。

1.7.3负性情绪 干预前和干预1周后采用由Zung编制的抑郁自评量表(SDS)、焦虑自评量表(SAS)评估2组患者负性情绪，SDS分界值为53分，SAS分界值为50分，得分越高表示焦虑、抑郁情绪越严重。

1.7.4首次排便及机械通气时间 记录2组患者行NPPV后首次排便的时间及总机械通气时间。

1.7.5护理满意度 采用护理工作满意度调查表[9]评价2组患者干预结束时的护理满意度，该量表涵盖服务态度、护理主动性、健康教育、关爱与沟通，每个按照5个等级评分(1分=很不满意，2分=不满意，3分=尚可，4分=满意，5分=很满意)，计算各项评分及总分。

2 结 果

2.12组患者便秘症状Wexner评分系统比较 2组干预1周后大便困难、排空不净感、疼痛、排便时间、协助排便、排便失败评分均明显低于干预前(P均<0.05)，且观察组均明显低于对照组(P均<0.05)。见表1。

表1 2组慢性阻塞性肺疾病无创机械通气所致便秘患者干预前后便秘症状Wexner评分比较分)

2.22组患者生活质量比较 2组干预1周后SF-36量表各项评分均明显高于干预前(P均<0.05)，且观察组均明显高于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 2组慢性阻塞性肺疾病无创机械通气所致便秘患者干预前后生活质量SF-36评分比较分)

2.32组患者SDS评分和SAS评分比较 2组干预1周后SAS评分和SDS评分均明显低于干预前(P均<0.05)，且观察组均明显低于对照组(P均<0.05)。见表3。

表3 2组慢性阻塞性肺疾病无创机械通气所致便秘患者干预前后SDS评分和SAS评分比较分)

2.42组患者首次排便时间和机械通气时间比较观察组首次排便时间和机械通气应用时间均显著短于对照组(P均<0.05)。见表4。

表4 2组慢性阻塞性肺疾病无创机械通气所致便秘患者首次排便时间和机械通气时间比较

2.52组护理满意度量表评分比较 观察组护理满意度调查表中服务态度、护理主动性、健康教育、关爱与沟通评分均明显高于对照组(P均<0.05)。见表5。

表5 2组慢性阻塞性肺疾病无创机械通气所致便秘患者护理满意度量表评分比较分)

3 讨 论

COPD主要病理特征为慢性气道炎症，是以多种炎性细胞参与的多环节炎症反应。肺上皮屏障功能受损、巨噬细胞和中性粒细胞介导炎症反应活化、T细胞介导继发炎症反应激活，最终导致肺部纤维化，肺泡壁破坏，黏液高分泌等病理变化，使肺动态顺应性降低，呼吸负荷增大，从而引起呼吸困难、咳嗽、咳痰等临床症状[10-11]。感染是引起COPD急性加重的最常见因素，此时呼吸肌的代偿能力已无法维持有效通气，从而造成缺氧和二氧化碳潴留，甚则发生呼吸衰竭[12]。COPD急性加重及早进行NPPV治疗可显著改善通气和氧供，缓解呼吸肌疲劳，对自主呼吸功能的恢复和疾病进程的控制具有重要意义，能显著降低疾病进一步发展的风险[13]。便秘是COPD行机械通气后常见并发症之一，在NPPV施行过程中，由于吸气压力较高，患者容易将气体吞咽到消化道内，造成胃肠功能紊乱，引发消化不良以及排便困难。通气过度也是NPPV常见不良反应，可诱发呼吸性碱中毒、自身淤血等，进一步增加排便困难[14]。此外，患者长期卧床、饮食结构改变、肠道蠕动减弱、排便力减弱以及抗生素的应用均可诱发便秘。便秘发生后，用力排便时腹内压增大，伴随耗氧量增加、心脏负荷加重，呼吸负荷增大，排便后患者常发生症状加重现象，导致患者对排便产生恐惧心理，甚至出现焦虑抑郁情绪，降低患者主动排便的意识，进一步加重便秘严重程度[15-16]。COPD急性加重早期患者，大多神志清楚，具有一定自主活动能力，既往多注重治疗干预，对护理干预的重要性认识不够，随着研究的深入，发现合理的护理干预对疾病预后有明显影响[17]。

本研究根据便秘发生的原因和机制对患者进行了针对性综合护理干预，在行NPPV时选择大小合适的鼻罩或口鼻面罩以及松紧适度的固定带以确保呼吸机与患者连接的舒适性、密封性和稳定性，尽可能减少进入消化道的气体量，从源头防治便秘；而腹部按摩、肠道康复护理训练以及合理的饮食指导可以促进胃肠道蠕动，缓解排便困难的症状。本研究尤其注重对患者精细化的排便指导，如排便时机的选择、排便姿势的指导以及排便习惯的建立。在排便时机方面，建议患者于早餐后30 min内进行尝试排便，经过一夜NPPV治疗，患者呼吸肌显著得到缓解，缺氧及CO2潴留亦得到较好改善，此时患者病情较平稳，精神状态良好，对排便运动耐受能力强，并且早餐时食物进入胃内，胃肠道反射性蠕动，较易产生排便反射；在排便姿势的选择方面，指导患者使用马桶坐姿时垫高双脚，身体略前倾，可以使肛肠角角度增大，有利于耻骨直肠肌的放松，使排便阻力减小，排便时更省力也更易于发力；在排便习惯方面，指导患者集中注意力，尽量不做其他无关事情，缩短排便时间，即使排便失败也应在一定时间内结束排便，以尽量降低患者肛肠疾病发生风险，从而加重便秘程度。此外，本研究还根据中医理论对患者进行穴位按摩，取穴为中脘、天枢、足三里、合谷。中脘属任脉，为胃经募穴，按之能和胃健脾；天枢为大肠经募穴，为升绛清浊枢纽，按之可理气止痛，清利湿热；足三里燥化脾湿，生发胃气；合谷为大肠经原穴，能通经活经，调理肠胃，宽中理气，诸穴共用可加速胃肠道蠕动。

本研究结果显示，2组干预后便秘症状均有所改善，SF-36量表评分均增高，SDS评分和SAS评分均降低，且观察组各指标改善较对照组更明显；观察组的机械通气时间及首次排便时间均明显短于对照组；观察组护理满意度调查表中服务态度、护理主动性、关爱与沟通评分和总评分均高于对照组。提示综合护理干预不仅可明显减轻COPD患者无创机械通气所致便秘症状，改善患者不良心理状态，提高患者生活质量，还可缩短机械通气时间，提高患者护理满意度，值得临床推荐。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。