ITEA入路PTED手术治疗巨大型腰椎间盘突出症的疗效分析

李健辉，李建伟，马兴明，王梦瑶，田水净，周先虎

(1.秦皇岛市第二医院骨科，河北秦皇岛 066600；2.秦皇岛市抚宁区人民医院骨科，河北秦皇岛 066300； 3.宁波大学医学院附属医院关节外科，浙江宁波 315031)

对于巨大型腰椎间盘突出症(lumbar disc herniation,LDH)，传统手术创伤大，并发症多，术后可能加剧邻近节段退变[1]。微创手术中，经皮椎间孔镜下TESSYS技术受到操作空间的限制，制约了巨大型LDH患者神经根管处的减压操作，同时处理游离髓核以及骨赘具有一定难度。改良椎间孔入路(improved transforaminal endoscopic access,ITEA)通过缩短穿刺点与中线距离、适当增加头倾角与外展角，提升了术中操作空间，能够更好地处理巨大突出物[2]。本研究纳入27例巨大型LDH患者，探讨ITEA入路PTED手术治疗的疗效及经验，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究对象为2018年1月～2020年1月本院收治的27例巨大型LDH患者，其中男15例，女12例，年龄34～65岁，平均(47.11±5.01)岁；突出节段L3-43例，L4-517例，L5-S17例；左侧症状15例，右侧12例。

1.2 手术方法

患者取俯卧位，U形软垫置于腹部保持悬空，取旁侧手术入路，L3-4、L4-5、L5-S1分别旁开 8～10 cm、10～12 cm、12～14 cm，穿刺定位的头倾角、外展角较常规穿刺更大，L3-4的头倾、外展角均为20～40°，L4-5分别为30～50°、30～45°、L5-S1分别为40～60°、30～50°；用 10 mL的1%盐酸利多卡因在穿刺点以及采用10 mL的0.5%利多卡因在关节周边进行浸润麻醉。用14 G专用穿刺针，穿刺过程在“C”臂透视辅助下进行，要求“C”臂正位透视穿刺针尖处于棘突连线时、侧位透视针尖位于患病间隙下方的椎体后上缘。针芯拔出后，沿穿刺针置入导丝，再将穿刺针小心拔出，穿刺处作0.8 cm左右的小切口。 沿导丝逐级插入3级导杆以及扩张套管，于“C”臂透视下使用环锯进行椎间孔成形，即将上关节突腹外侧缘进行逐级切除、扩大，注意监视环锯深度，且不超过椎弓根连线内缘，椎间孔成形后将工作管道置入。在椎间孔成形、工作套管放置期间，注意询问患者疼痛情况。内窥镜系统调试完成后，置入工作套管并持续冲洗，小心探查、显露椎管内硬膜囊、神经根等，使用髓核钳摘除突出的椎间盘髓核组织，探查并松解神经根，采用双极射频进行椎间盘消融以及纤维环成形；检查神经根充分减压并向椎间盘回落，行走根、出口根、硬膜囊搏动良好。缝合切口，覆盖无菌敷料，手术完成。

1.3 观察指标

记录手术完成情况以及围术期并发症发生情况，术前、术后3个月、1年时分别评价腰、下肢疼痛VAS评分、Oswestry功能障碍指数(Oswestry disability index,ODI)[3]；术后1年时采用改良MacNab疗效标准[4]评价结果。

1.4 统计学处理

2 结果

27例患者均完成手术，手术用时(75.88±12.93)min，住院天数(4.12±0.69)d；术后1例患者出现脑脊液漏，立即改变为头高位卧床，并给予甘露醇减压，嘱咐避免用力，2d后停止；1例残留症状，给予保守治疗，症状有所缓解；术后3个月、1年时，ODI指数和腰、下肢VAS评分显著低于术前(P<0.05)，见表1；术后1年时，采用改良MacNab疗效标准评价疗效，优17例，良8例，可2例，显示手术优良率为92.59%。

表1 手术前后功能指标比较

3 讨论

近年来，随着经皮脊柱内镜技术在腰椎退行性疾病中的深入运用以及YESS技术、椎板间入路技术、TESSYS)技术的进步，使巨大型LDH的微创治疗成为可能。但YESS技术的局限在于后外侧入路进行椎管内操作难度较大，尤其是高髂嵴遮挡的L5-S1患者；IDA 技术虽然操作较简单，但该入路工作通道的活动范围受限，若存在对侧退变髓核，则摘除难度较大；TESSYS技术设计之初是针对欧美LDH进行治疗，对于体型更小的亚洲人种，尤其对于巨大型LDH，部分突出物甚至已脱出椎间隙，其各项技术参数需进行调整才能满足较大操作空间的需求[5-6]。

本研究采用ITEA入路PTED手术治疗巨大型LDH，与传统TESSYS技术入路有所差异，首先，其侧方开口离中线距离缩短；其次，ITEA入路技术穿刺定位具有更大的头倾及外展角，术中能够提供更大的操作空间；并且，在“C”臂辅助穿刺期间要求正位穿刺针尖在棘突连线时，侧位透视处于下方椎体的后上缘，该定位能尽可能地兼顾到椎管内神经根走行及椎间盘后方突出髓核组织等重要的椎管组织，术中操作时，工作管道开口斜面能够向椎管内各方向最大范围地旋转、调整角度，以尽可能观察椎管内情况[7]。本研究显示，手术用时(75.88±12.93)min，并发症发生率低，术后3个月、1年时的ODI指数和腰、下肢VAS评分均显著低于术前(P<0.05)，手术优良率为92.59%，提示ITEA入路PTED手术治疗巨大型LDH不增加手术时间，手术安全，减压效果确切，且能够获得优良的近期疗效。ITEA入路由于具有更大的操作空间以及更大的工作管道调整范围，对于巨大型LDH的髓核摘除更为彻底，神经根管处的减压更加方便，对神经根背侧、腹侧游离髓核彻底摘除[8]。并且，该入路能够探查至椎管内的病变，在处理巨大型LDH可能存在的游离、钙化髓核以及骨赘时具有更好的视野[9]。

综上所述，ITEA入路PTED手术通过缩短穿刺点与中线距离，适当增加头倾角与外展角，能够有效切除巨大突出的椎间盘，减压彻底，近期疗效优良。