双侧肌间隙入路经Quadrant通道下TLIF手术治疗复发性腰椎间盘突出症的临床分析

翟向军，李玉华，郭士业

(郑州人民医院骨科，河南郑州 450000)

经椎间孔入路腰椎体间融合术(transforaminal lumbar interbody fusion,TLIF)是治疗复发性腰椎间盘突出症(recurrent lumbar disc herniation,LDH)的重要方法，能够彻底减压，并恢复腰椎生理弧度以及椎间高度，但椎旁肌剥离程度较高，术后易产生瘢痕，同时脑脊液漏、硬脊膜撕裂等并发症风险较高[1]。Quadrant通道下TLIF手术是腰椎退行性疾病的微创术式之一，但较少见关于其治疗复发性LDH的报道[2]。笔者近年在原切口下分离最长肌与多裂肌间隙置入Quadrant通道进行复发性LDH的TLIF手术治疗，取得了良好的临床疗效，现选择44例复发性LDH患者，进一步明确双侧肌间隙入路经Quadrant通道下TLIF手术的疗效并总结手术经验，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究纳入2016年4月～2018年4月于本院治疗的44例复发性LDH患者，男28例，女16例；年龄41～74岁，平均(56.74±4.38)岁；患病节段：L3-47例，L4-522例，L5-S115例。

1.2 手术方法

术前MRI增强扫描区分椎间盘突出复发与瘢痕组织，前者MRI增强扫描无强化表现，后者可表现出明显强化。患者全麻后，取俯卧位并悬空腹部。“C”臂透视定位患病节段椎弓根水平并做体表标记。取初次皮肤切口，初次手术为微创手术者可适当延长，于腰背筋膜向两侧对皮下组织进行潜行松解、剥离，后正中线旁开约 2.5～3.0 cm将腰背筋膜纵向切开，食指钝性分离多裂肌、最长肌间隙直至触及关节突。先于症状侧的椎弓根连线中点插入导针并依次置入扩张套筒，逐级扩张后安置Quadrant通道，连接冷光源、自由臂，充分暴露术区，参照“人字嵴”定位法明确椎弓根进钉点并准备进钉通道。贴紧上位椎体椎板外缘向内侧行椎旁肌剥离，显露上位椎的下关节突以及残留椎板，凿除上位椎下关节突及椎板外侧部分，并将下位椎上关节突凿除，仔细清除椎间孔内黄韧带。此时观察到椎间孔、椎管外侧开放，能清晰显露椎间盘组织以及椎间孔内神经根走行部分。椎间孔区域内保护上位神经根，并牵开下方及内侧组织。显露椎间隙后，将椎间隙的椎间盘组织大范围切除。再于神经根、硬膜囊腹侧用神经剥离子对粘连部分进行分离，观察到卡压硬膜囊的致压物压迫强度减小，采用神经拉钩以及带线棉片牵开保护上下位硬膜囊、神经根，再次清理出致压物，随后对下位椎侧隐窝潜行扩大以减压神经根管。同法进行对侧椎间隙处理，将术中咬出的骨质剪碎并于两侧植入椎间隙前方。通道下先进行对侧置钉，安装连接棒并适当撑开椎间隙，症状较重的一侧置入Cage融合器(填充自体松质骨)，斜向内下呈45°置入椎间隙。融合器置入后再进行同侧置钉，安装连接棒并适当加压，恢复腰椎前凸并减少椎间融合器移动。放置两侧引流管并逐层缝合切口。术后进行24～48 h的抗感染治疗，48 h后拔除引流，术后第3～4天根据患者情况可佩戴腰围下床，术后3周多卧床休息，术后3个月需佩戴腰围保护。

1.3 观察指标

记录手术指标及并发症情况；随访16～30个月，平均(26.31±3.87)个月。分别于术前、术后1个月、末次随访时评价疼痛VAS评分和Oswestry功能障碍指数(Oswestry disability index,ODI)等功能症状指标；末次随访时采用改良Macnab标准[3]进行总体疗效评价：优，无疼痛、麻木等症状，工作、活动正常；良：偶有疼痛，但正常生活、工作不受影响；中：症状缓解不彻底，需干预治疗；差：不及以上标准甚至加重。

1.4 统计学分析

2 结果

所有患者均成功完成手术，手术用时(125.01±21.54)min，出血量(286.76±65.03)mL，住院(10.29±2.05)d，随访(26.31±3.87)个月；术后3例主诉一过性腰腿痛，未做特殊处理后自行缓解；1例肺部感染，规范化抗感染治疗后缓解；无切口感染、继发神经和硬膜囊损伤、内固定断裂等并发症。

与术前相比，所有患者术后1个月和末次随访时的疼痛VAS评分、ODI指数显著降低，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1；采用Macnab标准评价疗效：优28例，良13例，中3例，手术优良率为93.18%。

表1 所有患者手术前后的功能症状指标比较

3 讨论

复发性LDH的出现的影响因素较多，一方面，术后不正确的运动、弯腰等可能导致椎间盘再次突出；另一方面，髓核摘除后椎间隙会有所下降，后纵韧带变得松弛，腰椎稳定性出现不同程度影响，由于局部生物力学变化也可能引起椎间盘突出、小关节增生[4]。关于复发性LDH的治疗，有学者再次进行椎间盘切除术后得到了初次手术一致的临床疗效，但随着随访的延长，由于腰椎结构的再次破坏，腰椎失稳、再次复发的风险较高[5]。同时，由于复发性LDH的局部解剖结构模糊，手术难度增大，神经根、硬膜破裂损伤风险较高[6]。因此对于复发性LDH，尤其是腰椎不稳或初次手术时骨性结构破坏较多者，进行椎间融合手术十分必要。

经Quadrant通道下TLIF手术用于复发性LDH的治疗时，考虑到初次切口瘢痕，若按照常规入路则需要新的两侧切口，术后腰部存在三处瘢痕，影响外观[7]。 因此通过略延长原瘢痕切口，于腰背筋膜表面对皮下组织进行松解游离，并在中线旁开约2.5～3cm处再打开腰背筋膜，通过两侧肌间隙置入通道进行手术操作，能降低损伤。本研究结果显示，所有患者术后1个月、末次随访时的疼痛VAS评分、ODI指数显著下降(P<0.05)，手术优良率达到93.18%，提示双侧肌间隙入路经Quadrant通道下TLIF手术的近期疗效确切。复发性LDH手术治疗的棘手问题在于，原手术后椎管内不同程度的组织瘢痕粘连难以分离，且术中易撕裂硬膜囊。有研究显示，复发性LDH再次进行单纯髓核摘除治疗的并发症发生率达到13%，其中以硬膜囊损伤为主[8]。而本研究通过Quandrant通道下进行TLIF手术，并在术中改变操作顺序，有效避免了上述问题，未出现继发神经、硬膜囊损伤。

复发性LDH手术的致病因素仍为椎间盘突出对神经根、硬膜囊的压迫，而突出物大多处于神经根、硬膜囊腹侧，瘢痕粘连组织多处于神经根、硬膜囊后方，基本不产生压迫。常规Quandrant通道后方入路需要剥离切除瘢痕组织，并牵开神经根、硬膜囊进行减压，此过程可能因组织分辨不清而误伤。而采用本组术式避开常规入路，通过原切口肌间隙置入通道，无需进行瘢痕组织剥离、切除，提高了手术安全性[9]。常规显露椎间孔时，通过切除部分椎板及上下关节突即可，从正常椎间孔向异常椎管内剥离，自侧方朝内侧减压，去除致压物后再处理椎间隙以及完成椎间融合[10]。而进行减压的过程中，若压迫物卡压明显，椎管余地较小时，强行减压极易损伤神经根、硬膜囊；另外，Quadrant 通道下椎间隙处理置入融合器入口是在椎管外侧神经根间，不是原纤维环的破裂口处。因此，笔者改变此顺序，在椎间孔显露时进行上位神经根保护，清晰显露椎间隙处理的后纵韧带开口处后，先处理椎间隙，完成融合器置入准备后再开展椎管内分离。椎间隙获得减压后，致压物的压力明显降低，减轻了神经根、硬膜囊的压迫，甚至能够回纳至椎间隙，此时再给予椎管减压保证了足够的安全性[11-12]。

综上所述，双侧肌间隙入路经Quadrant通道下TLIF手术治疗复发性LDH，能有效解除疼痛症状，改善腰椎功能障碍，并发症发生率低，近期疗效确切。