Ⅰ、Ⅱ度单节段退行性腰椎滑脱应用OLIF与MIS-TLIF手术的疗效研究

王先辉，王华，陈舰，缪佳庆

(上海市普陀区人民医院骨科，上海 200060)

小切口经椎间孔椎间融合术(minimally invasive transforminal lumbar interbody fusion,MIS-TLIF)组织创伤性小、切口小，患者术后恢复快，被广泛应用于治疗腰椎退行性病变[1]。斜外侧椎间融合术(oblique lateral interboy fusion,OLIF)作为近年来发展起来的治疗腰椎退行性病变的有效手术方法，临床效果良好，并发症少[2]。临床有关两种手术方式治疗退行性腰椎滑脱(degenerative lumbar spondylolisthesis,DLS)的对比研究甚少。本研究通过分析研究OLIF与MIS-TLIF手术治疗Ⅰ、Ⅱ度单节段DLS的疗效，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2018年1月～2020年1月本院收治的76例Ⅰ、Ⅱ度单节段DLS患者临床资料。纳入标准：①符合DLS诊断标准[3]；②影像学检查显示单节段DLS，滑脱椎体L2～L5；③表现为严重间歇性跛行或腰腿疼痛症状；④保守治疗时间>3个月且无效者。排除标准：①合并Ⅱ度以上腰椎滑脱者；②病变邻近节段严重退变者；③腰椎间隙感染者；④严重骨质疏松或骨代谢疾病者；⑤有手术禁忌证者；⑥神经功能损伤者。根据手术方法分为OLIF组(n=35)、MIS-TLIF组(n=41)。两组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组一般资料比较

1.2 手术方法

1.2.1 OLIF组

患者全麻，右侧卧，髋、膝关节稍屈曲，充分放松腰大肌。C臂X线机透视下定位目标椎体以及椎间隙，标记手术切口，在左下腹部髂嵴前约5 cm位置纵行作4.5cm斜切口，并钝性分离腹内、外斜肌，腹横肌，到达腰大肌前缘以及椎间隙，并向后方将腰大肌推开，露出腰椎，将初级导棒以及定位针置入椎间隙，嵌入套管并固定，使用渐进扩张器撑开腹部肌肉纤维，安装扩张通道，切开椎间盘纤维环，去除髓核以及上下终板。打开椎间隙，透视下确认融合器大小、位置，置入Cage，将手术切口逐层缝合，留置1根引流管，最后行经皮椎弓根钉内固定，C臂X线机透视下定位椎弓根钉进针点，置入导针、攻丝，置入螺钉，确认螺钉位置良好；沿肌层深处置入预弯棒，确认其位于椎弓根螺钉槽内，提拉复位滑脱椎体，进行节段压缩，固定螺栓，拧紧螺母，确认钉棒系统位置良好。

1.2.2 MIS-TLIF组

全麻，患者俯卧，C臂X线机透视下定位目标节段，标记椎间小关节，作2～3 cm切口，切开深筋膜后，在椎旁肌肉外侧沿Wiltse入路分离间隙，逐层切开，放置逐级牵开X-tube管道，扩张完成后，将X-tube工作通道底部置于椎间小关节复合体，到达关节突，并旋紧固定臂；若单侧神经根压堵，在症状侧作切口，切除下关节突以及部分上关节突，显露椎间孔，以解除神经压迫。在X-tube管道下，逐级放置椎间撑开器，将软骨终板及大部纤维环和髓核切除，完成椎间隙准备；进行椎间植骨融合操作，选择适宜的内置自体松质骨的Cage，置入椎间隙，探查神经根，透视确认融合器大小以及位置满意，取出工作X-tube通道，逐层缝合切口，留置1根引流管；行经皮椎弓根螺钉内固定，方法同上。

1.3 观察指标

比较两组以下指标：①术中(切口长度、手术时间及术中出血量)、术后(术后引流量、下床活动时间及住院时间)指标；②术前、术后3d、术后3个月时的椎间隙高度(disc height,DH)、腰椎前凸角(lumbar lordosis,LL)和腰椎滑脱程度；③术前和术后1、3个月时的VAS评分、JOA评分和ODI指数。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组术中、术后指标比较

OLIF组切口长度、手术时间、术中出血量、术后引流量、下床活动时间及住院时间少于MIS-TLIF组(P<0.05)，见表2。

表2 两组术中、术后指标比较

2.2 两组影像学指标比较

OLIF组术后3 d的DH显著高于MIS-TLIF组(P<0.05)，两组术后3个月的DH及术后LL和腰椎滑脱程度比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表3 两组影像学指标比较

2.3 两组疼痛程度以及腰椎功能比较

两组术后1、3个月JOA评分高于术前，ODI指数、VAS评分低于术前(P<0.05)，但两组间差异无统计学意义(P>0.05)，见表4。

表4 两组手术前后疼痛程度以及腰椎功能比较

3 讨论

MIS-TLIF是治疗退行性脊柱畸形的有效方法，其造成的软组织和肌肉损伤较少[4]。与开放TLIF比较，MIS-TLIF具有手术创伤性小、术中出血量少以及术后恢复快等优点[5]。研究指出，MIS-TLIF术治疗老年单节段DLS具有显著疗效[6]。但MIS-TLIF术容易出现严重的椎管旁医源性损伤，并可能伴有长期肌肉收缩，很难纠正冠状不平衡，恢复前凸[7]。OLIF与其他外科手术比较，有其潜在优势：可通过恢复椎间盘高度，减少直接神经损伤风险，减少对腰肌和腰丛的侵犯，直接显示感觉神经和重要的解剖结构[8]。与传统后路手术相比，OLIF可置入更大的椎间融合器，有利于确保椎间孔减压程度；还允许直接操作前柱和中柱，可以在更大程度上矫正畸形，减少退行性脊柱侧凸患者失血量和手术时间[9]。本研究结果显示，OLIF组切口长度、手术时间短于MIS-TLIF组，术中出血量少于MIS-TLIF组，表明OLIF手术更具有微创优势。分析原因，可能是由于OLIF手术主要通过经腰大肌侧前方入路，并不需要经后路椎管内直接减压，手术切口更小，可减轻对人体相应组织的损伤，手术时间也更短，出血少、手术创伤小。另外，OLIF组术后引流量少于MIS-TLIF组，下床活动时间、住院时间短于MIS-TLIF组，表明OLIF手术治疗Ⅰ、Ⅱ度单节段DLS可促进患者术后康复。这可能与OLIF手术减少了对椎旁肌肉的损伤有关，可增加脊柱稳定性，有助于术后运动的恢复。一项Meta分析显示，OLIF手术治疗腰椎退行性疾病可显著改善患者腰腿痛等临床症状，手术时间短、出血量少、住院时间短，是一种安全、有效的微创术式[10]。本研究结果也显示，OLIF组术后3d时的DH显著高于MIS-TLIF组，表明OLIF手术治疗Ⅰ、Ⅱ度单节段DLS可获得更佳的椎体间高度。这可能是由于OLIF手术可以植入更大号的Cage椎间融合器，进而获得更有效的前柱支持，增加力学稳定性，进而恢复椎间高度。此外，两组术后JOA评分高于术前，ODI指数、VAS评分低于术前，表明两种方法治疗Ⅰ、Ⅱ度单节段DLS均可改善患者腰椎功能，缓解腰椎疼痛，促进患者术后恢复以及早期功能锻炼。

综上所述，两种方法治疗Ⅰ、Ⅱ度单节段DLS均具有明显效果，其中OLIF手术创伤性小、出血量少、手术时间短，术后恢复快。