腰椎退行性疾病与全膝关节置换术后翻修率的关系

王跃华，王珺琛，周凯，黄永青

(平煤神马医疗集团总医院，河南平顶山 467000)

人工全膝关节置换(total knee arthroplasty,TKA)可解除患者膝关节疼痛，保留关节功能，矫正关节畸形，是治疗骨性关节炎、类风湿性关节炎等膝关节严重功能障碍的有效方式[1]。近年来随着TKA技术的普及，术后翻修患者也随之逐年增多[2]。既往研究显示，影响TKA术后翻修的风险因素包括年龄、性别、肥胖、吸烟等[3-4]；近年来的研究显示，膝关节或髋关节骨关节炎与腰部退行性病变常在同一患者中发生，临床称为“膝脊柱综合征”[5]。既往有研究认为，腰椎退行性病变(lumbar degenerative disease,LDD)和腰椎融合手术与全髋关节置换围手术期并发症增加、内固定失败、中远期功能评分降低等不良事件相关[6]，但目前较少见腰椎退行性疾病与TKA术后翻修率增加的相关性分析。本研究旨在通过对TKA术后翻修和未翻修患者的比较，探讨LDD是否增加TKA翻修风险，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2015年1月～2017年9月在本院接受TKA治疗的膝骨关节炎患者资料进行回顾性分析，纳入标准：年龄50～80岁，性别不限；患者四肢健全，除骨关节炎外肢体活动功能良好，首次接受TKA治疗；术中顺利，术后患者安返病房；病历资料完整可供分析。排除标准：分期双侧TKA手术患者；行全髋关节置换患者；精神疾病或认知功能障碍者；病历资料不全，不能完成分析者。共纳入患者532例，其中合并LDD178例，未合并LDD 354例。

1.2 研究方法

翻阅患者病历资料，记录患者性别、年龄、LDD、吸烟、饮酒、体质量指数、术前阿片类药物应用、膝外翻畸形程度、病变部位、术前HSS评分、手术指标、围手术期并发症、术后2年内翻修率等资料。LDD包括退行性腰椎滑脱、腰椎间盘突出症、退行性腰椎管狭窄，均经影像学(X线、CT或MRI等)证实。体质量指数24～27.9 kg/m2定义为超重，≥28 kg/m2定义为肥胖[7]。术前阿片类药物应用指术前3个月内有阿片类药物应用史。膝外翻畸形以Keblish分级[8]，胫股外翻5～7°为正常，<15°为轻度畸形，15～30°为中度畸形，>30°为重度畸形。手术指标包括手术时间、完全负重时间等，围手术期并发症包括急性感染、周围组织损伤、深静脉血栓等。术后2年内翻修定义为2年内发生的全因翻修手术。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 LDD和非LDD患者的翻修率比较

术后2年内共有47例患者行翻修术，翻修率为8.83%。翻修原因包括：感染11例，无菌性假体松动18例，关节不稳定6例，伸膝装置异常3例，假体周围骨折8例，骨质溶解1例。LDD组翻修率为14.61%(26/178)，显著高于非LDD组患者的5.93%(21/354)，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.2 影响TKA术后翻修的其他因素分析

翻修组和非翻修组患者的性别、年龄、吸烟、饮酒、体质量指数、术前阿片类药物、膝外翻畸形程度、术前HSS评分等资料差异存在统计学意义(P<0.05)；翻修组和非翻修组患者的病变部位、手术时间、负重时间、急性感染、深静脉血栓、周围组织损伤等资料差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 影响TKA术后翻修的其他因素分析

2.3 影响TKA术后翻修的多因素分析

对单因素分析有意义的自变量赋值后，引入二分类多因素Logistic回归分析，结果显示，LDD、体质量指数≥28 kg/m2是术后翻修的风险因素(P<0.05)。见表2。

表2 影响TKA术后翻修的多因素分析

3 讨论

本研究结果显示，LDD明显增加TKA术后2年的翻修风险，提示对LDD患者TKA术后应重视其翻修风险。脊柱和膝关节的关联性已经得到多项研究证实，国外学者曾模拟分析发现，膝关节屈曲挛缩可导致自由站立和行走时的躯干三维运动受到严重影响，导致脊柱不平衡，并进一步导致脊柱冠状面、矢状面和轴面排列方式变化，促使脊柱疾病发生[9]。另一项研究则显示，随着年龄增加，躯干肌力量和脊柱活动度降低，为维持腰部稳定，骶骨背侧倾斜的患者以膝关节屈曲的姿势站立以获得机械稳定，增加了下部肌肉的张力，影响了膝关节稳定性[10]。Oldfield等[11]研究则显示，骶骨倾斜与髌股关节疼痛之间存在相关性。Tauchi等[12]评估了老年人群膝关节X线片、腰椎矢状位参数、脊柱活动度，发现脊柱前倾角与膝关节屈曲角呈正相关，脊柱倾斜角增加与膝关节骨性关节炎显著相关。

目前已有多项研究观察了TKA术后腰部功能变化。对初次单侧TKA手术患者的前瞻性研究显示，术前对侧膝关节疼痛、对侧髋关节疼痛和腰背痛与TKA术后6个月时的患者功能恢复欠佳有关[13]。一项对翻修TKA术后患者的回顾性随访显示，基线时腰背痛患者在术后12个月、24个月时的膝关节功能显著低于非腰背痛患者[14]。Clement等[15]研究则显示，术前腰痛是影响TKA患者术后生活质量评分和患者满意度的独立风险因素。但这些研究均是以腰痛症状作为观察指标，并没有腰椎退行性病变的证据。目前仅有一项研究显示，合并腰椎管狭窄症的TKA手术患者膝关节功能评分和患者满意度降低，但未观察到翻修率和影像学结果之间的差异[16]。本研究初步发现了LDD患者初次TKA失败率增加。这可能与腰椎活动度变化相关，从健康个体退化到LDD患者，再到接受腰椎手术，腰椎活动度逐渐降低，腰椎僵硬程度逐渐增加，加上步态运动学异常改变，可能导致膝关节、骨植入物和关节面界面所受力的异常改变，这可能部分解释了本研究中TKA术后失败率增加。正常情况下，由于膝关节中心的机械性改变，膝关节中心位置会得到适当纠正，膝关节出现异常负荷模式，导致无菌性松动和翻修率增加相关。此外，因为步态运动学异常，假体周围骨折的风险可能增加。对于存在LDD的患者应高度重视其翻修风险，利用延长胫骨柄减少假体松动和周围骨折溶解概率，可能有助于减少翻修风险。

本研究中因相关病例过少，未能对初次TKA手术后翻修的详细病因分别进行多因素分析以探讨LDD的具体影响，也未就LDD对双侧TKA手术患者的影响进行研究。LDD与TKA术后翻修率的相关性仍需要纳入大样本的前瞻性研究分层分析进行论证。

综上所述，本研究显示，LDD是初次TKA术后2年内翻修的风险因素，术前伴有LDD的患者应提前告之其可能存在的翻修风险，并可通过延长胫骨柄减少假体松动和周围骨折溶解概率等方式，以减少术后翻修风险。