NK细胞治疗和应用于食管鳞状细胞癌的现状和展望

食管癌是一种世界范围内常见的消化道恶性肿瘤，根据其病理分型分为食管鳞状细胞癌(esophageal squamous cell carcinoma，ESCC)和食管腺癌(esophageal adenocarcinoma，EAC)

，其组织病理学随地域而异，ESCC占据绝大多数，是东亚国家和部分欧洲国家的主要组织学类型；EAC是欧洲和北美地区的主要组织学类型

。近年来，随着肿瘤免疫治疗的发展，研究者们正向着能达到临床缓解率高，改善患者预后、临床不良反应的方向进行深入研究。目前，有多项研究

表明，ESCC的发生、发展与机体免疫功能和肿瘤免疫微环境密切相关。

自然杀伤(natural killer，NK)细胞作为肿瘤免疫治疗的新兴主力军，近年与之相关的研究不断涌出，其中较为热门的为NK细胞的过继免疫治疗、嵌合抗原受体(chimeric antigen receptor, CAR)修饰的NK(CAR-NK)的基础及临床研究、NK细胞的基因修饰等。NK细胞是天然免疫系统中重要的淋巴细胞，构成了宿主抵御病原体和癌症的第一道防线。它通过分泌细胞毒性因子，直接作用于肿瘤细胞，遏制肿瘤的发生和进展

，本文总结以NK细胞为基础的细胞免疫治疗方法在ESCC中的应用及研究。

1 传统NK细胞过继免疫治疗

NK细胞过继免疫疗法的应用已有数十年，通过纯化、细胞因子诱导、基因修饰等方法，提高NK细胞的疗效，在多种恶性肿瘤的治疗中，积累了大量临床前和临床证据，可作为改善血液恶性肿瘤

和部分实体瘤

的临床手段。我们国家在10年前，已经将其广泛地应用于实体瘤的治疗，取得了宝贵的临床经验。然而，早期的技术限制，使NK细胞体外扩增效率低，免疫治疗要求高剂量和多次给药，造成治疗费用高；而且NK细胞的功能活化无很好的评价指标，仅仅依靠CD3

CD56

的比率这一指标来判断NK细胞的培养效果，有很大的局限性。尽管有文献

报道，通过检测NK细胞释放的细胞因子及NK细胞表达的颗粒酶和穿孔素等指标，进一步改进了NK细胞功能评价方法，但业界尚无统一的标准。

NK细胞的来源包括人脐带血、患者自身外周血和骨髓，为了提高NK细胞治疗的效果，人们用免疫磁珠分选纯化NK细胞

，通过各种细胞因子组合，提高其体外扩增和活化的效率。目前，获得大量且高效的NK细胞是免疫治疗试验的主要挑战之一

，鉴于近几年免疫治疗在肿瘤治疗方面的突破，越来越多的研究人员致力于此类研究。这些研究大部分仍集中于优化细胞因子的刺激方案，在这一方面的探索中，确实发现了多种细胞因子有助于提高NK细胞培养的数量和质量，但这些方面的进展，还远不能够满足临床治愈的需要。

曾获农牧渔业部科学技术进步一等奖、国家科技进步二等奖，屡获“生态原产地保护产品”“第十六届中国国际农产品交易会金奖产品”等殊荣，上世纪八九十年代曾作为钓鱼台国宾馆指定水果，用来招待、馈赠外国贵宾，远销国外及港澳地区……肉色红润、口感柔嫩、多汁化渣、风味浓郁，一颗水果被这么多美誉加身，让人不禁赞叹！

IL-2是NK细胞体外培养的基础细胞因子，可以维持NK细胞的生长；IL-2对NK细胞的活化和增殖作用，对于发展NK细胞过继免疫治疗至关重要

。但IL-2也可活化T细胞，包括调节性T细胞。过去NK细胞多来源于外周血单个核细胞，包含各种免疫细胞，其中调节性T细胞活化对于NK细胞的培养和活化不利，因此，首先将NK细胞分选纯化，有助于提高NK细胞的体外培养效果，如前面提到的磁珠分选，以及流式细胞学分选。

作为CAR-T细胞治疗的替代方案，CAR-NK细胞治疗不仅规避了这些挑战，而且CAR-NK细胞不仅可通过CAR特异性识别表达抗原的肿瘤，还可通过NK细胞受体本身杀伤肿瘤。此外，扩增细胞可以使用同种异体NK细胞来源，而无需担心移植性抗宿主病(graft versus host disease, GvHD)

。不仅如此，NK细胞系或多功能干细胞(induced pluripotent stem cells，iPSCs)分化的CAR-NK细胞，潜力也备受瞩目

。

自肿瘤免疫治疗的兴起之始，研究者们一直在探索新的免疫检查点，目前找到的影响NK细胞功能的免疫检查点越来越多。除了经典的NK细胞受体KIRs、LIRs和NKG2A外，其他一些免疫检查点也被证明在各种癌症和慢性感染中导致NK细胞功能障碍

，包括已经有针对性药物上市的CTLA-4、PD-1，以及最近确定的B7-H3、LAG-3、TIGIT、CD96、TIM-3、Siglecs家族成员(Siglec7/9)、CD200和CD47等

，可能也与NK细胞功能相关。与ESCC发生发展相关的免疫检查点研究还有待进一步深入研究，尤其是NK功能相关的免疫检查点异常。Wang等

和Jiao等

的研究表明，免疫检查点基因CTLA4和HAVCR2的高表达与ESCC的不良预后相关，但目前暂无详尽的以免疫检查点基因为导向的ESCC治疗报道。

近年来，食管癌的过继免疫治疗已有若干临床试验评价，但其中以NK细胞为基础的临床试验甚少，仍待补足和探索。最近，PD-1抗体Pembrolizumab和Nivolumab已被用于一线化疗失败的晚期ESCC亚群患者。然而，与化疗相比，它们在总生存期上仅显示出中度改善

。

2 CAR-NK的研究报道和现状

可转念一想，自己毕业于武汉名牌大学，竟要沦落到用子宫来赚钱的地步，心中便有些打颤。但是，想起崔仁浩的母亲说的那些话，“门不当户不对，以后不会幸福的”，他妈妈不就是嫌弃我们家没有钱吗？如果我能拥有这四五十万元，在武汉给父母买个房子，交上首付，也算是过上了小康生活。那不管是崔仁浩的妈妈，还是以后遇上的其他男方的妈妈，都不会因为我的家庭而嫌弃我。

近几年，除了IL-2，人们发现了多种NK细胞活化相关的细胞因子，如IL-12、IL-15、IL-18和IL-21等，这些细胞因子的组合刺激方案，明显提高了NK细胞的扩增效率。例如，可使外周血单个核细胞培养的细胞产物中，CD3

CD56

NK细胞达到75%以上。在Cooley等

的1期/2期临床试验中，重组人源IL-15较IL-2更好地诱导了体内NK细胞扩增，在淋巴衰竭后给予静脉和皮下注射重组人源IL-15和单倍体NK细胞治疗复发/难治性急性髓系白血病。IL-21较IL-15更佳，IL-21激活的NK细胞在绝对数量增长上优于IL-15，且表型和功能上类似，但用IL-15培养NK细胞3～4周后细胞增殖停滞。IL-21可能通过上调共刺激受体、穿孔素和颗粒酶激活NK细胞增殖和功能活性，这可能与NKG2D/STAT3信号通路相关

。各细胞因子间存在不同的利弊，随着鸡尾酒细胞因子预激活NK细胞方案的优化，NK细胞免疫治疗仍会是一种很好的治疗选择

。近期，还有国外学者用基因修饰的自体T细胞诱导扩增NK细胞，也取得了很好的体外抗肿瘤效果

。

用含有CAR结构的逆转录病毒或慢病毒的表达载体，转染原代NK细胞或NK细胞系(常用NK-92)。Wang等

研究表明，将IL-15、IL-21和自杀基因引入CAR-NK可增强其安全性和有效性。CAR-NK细胞的基础研究仍处于起步阶段，提高其治疗的安全性和有效性仍是临床应用的挑战，包括抑制免疫检查点和靶向TME的联合治疗可能为基于CAR-NK细胞的免疫治疗提供一个新的方向。

9月26日，中国水电建设集团十五工程局有限公司在陕西西安举行成立60周年庆祝大会。水利部部长陈雷、陕西省委书记赵乐际、陕西省省长赵正永发来贺信。

3 NK相关的免疫检查点

除了上述的细胞因子，NK细胞功能相关的一些基因表达变化，也影响NK细胞的抗肿瘤作用，包括现在发现的免疫检查点。通过改变这些NK功能相关基因，也可以提高NK细胞的抗肿瘤效果。有研究小组

利用基因修饰NK细胞在肿瘤微环境(tumor microenvironment, TME)中靶向TGFβ，允许了NK细胞同时抵抗免疫抑制并实现增强激活，从而获得优异的体外和体内抗肿瘤疗效，为患有神经母细胞瘤和其他分泌TGFβ的恶性肿瘤患者提供了一种新的治疗选择。此外，本课题组前期研究中发现ESCC患者外周血中NK细胞Ku70、BPI、HMBG2等基因表达异常(暂未发表)，是否可以通过对这些基因进行编辑，改善NK细胞的功能，促进ESCC患者NK细胞的杀伤功能，尚在进一步研究中。

肿瘤相关抗原(tumor associated antigens，TAAs)表达的减弱或MHC-I的下调被认为是肿瘤细胞逃避免疫监视的其他机制。CAR是一种合成的混合抗原受体，通常由抗体的可变区域和T细胞受体(T cell receptor, TCR)的恒定区域组成，使免疫细胞能够选择性识别肿瘤细胞上表达的TAAs

。尽管通用性CAR-T细胞的研发如火如荼，但目前的CAR-T疗法需要采集患者自身T细胞(有MHC限制性)，制备周期长，且受限于重症和淋巴细胞减少的癌症患者中获得足量的自体T细胞

。

4 NK细胞功能与ESCC发生发展的相关性

ESCC患者TME中，NK细胞细胞毒性下降，抑制性受体KLRC1(NKG2A)和ITGA1表达增加，耗竭评分增加，部分免疫细胞细胞毒性减弱，静息期积累，这些可能是造成ESCC总生存期缩短的原因。巨噬细胞和Treg之间的串扰可能导致TME的免疫抑制，这些途径的特异性靶向可能会重新激活ESCC中的抗肿瘤免疫反应

。

在这个阶段，现实和信念的冲突还会影响她的工作态度和职业感受，然而，教育信念的改变使她的职业发展有了稳定持久的动力。“自己由来已久的困惑顿感释然”，“教书育人”的外语教育信念让她认清教师的社会角色和职责，坚定了她的“职业信念”。因此，职业发展目标明确，她今后的职业发展就是处理好生活和教学的矛盾，解决好理想和现实的冲突，寻求自身发展和职业发展的融合，构建完整的身份认同。她将继续探索、完善“自己的”教学方法和外语教学的教育意义，实现用“真实的自己”上课的理想，实现人生发展和职业发展融合。

另外，冻存的NK细胞复苏后活力下降明显，也需要用IL-2的培养才能恢复

，但NK细胞恢复的效果，不同的研究报道结果有所差异。由于NK细胞的免疫治疗需求数量多，加上冻存对其功能和存活率的影响，NK细胞的保存仍颇具挑战。

Tsutsui等

研究结果表明，肿瘤内高水平NK细胞浸润的患者比低水平NK细胞浸润的患者有更佳的总生存期(

=0.0068)。肿瘤内NK细胞浸润可作为原发性切除ESCC预后价值的变量。Watanabe等

发现，由于NK细胞功能障碍，癌症患者中曲妥珠单抗和西妥昔单抗介导的抗体依赖性细胞介导的细胞毒性(antibody-dependent cell-mediated cytotoxicity, ADCC)受到影响，IL-21能有效恢复ESCC患者NK细胞的ADCC功能，并上调CD247分子。

Zheng等

的研究发现，ESCC细胞分泌IL-6诱导NK细胞表达CD39，而肿瘤浸润CD39

NK细胞增高患者，总生存期和无复发生存期短。CD39可能是增强NK细胞介导的抗肿瘤免疫的潜在靶点。也有研究

提示，ESCC中存在浸润性CD57

NK细胞，CD57

NK细胞的丰度与肿瘤浸润IL-17产生细胞的数量和患者预后呈正相关。

近年来，受各种因素的影响，出现了许多质疑高校思政课正当性和必要性的杂音和谬论，比如“思政课取消论”、“思政课非意识形态化”、“思政课无用论”等。一些人认为，把思政课作为高校学生的必修课是没有必要的。一些人认为，高校开设思政课无可厚非，但应该摒弃以灌输马克思主义、社会主义为主流的思政课，代之以介绍世界多元文化、多元价值观。还有一些人主张，思政课没有多大的用处，不如把思政课的时间用在专业课的学习上。这些观点对思政课的误解、歪曲甚至抹黑，在当代大学生中有一定的影响力，也是思政课建设面临的问题之一。

Li等

认为，缺乏IL-18可抑制NK细胞产生IFN-γ，抑制体外细胞毒性，降低食管癌的抗肿瘤免疫能力，促进了食管癌的免疫逃逸。Watanabe等

的研究发现，与健康者相比，ESCC患者的NK细胞中CD16明显下调，CD56明显上调；患者接受ESCC根治性切除后，CD16的下调和CD56的上调显著恢复到健康者的水平。这些证据表明，NK细胞表面抗原或细胞因子的抑制或激活，是影响NK细胞活性的关键因素，也是当下和未来临床研究的重点，研究者们着眼于NK细胞因子或蛋白的编辑和修饰，提高NK细胞的增殖能力和功能活性，以期得到更好的临床治疗效果。

5 总结及展望

NK细胞具有无MHC限制性的细胞毒性、细胞因子产生、免疫记忆等功能，这使得它在先天性和适应性免疫反应系统中发挥关键作用。肿瘤免疫的抑制与NK细胞的功能障碍关系密切，其功能的恢复甚至增强可能是抗肿瘤免疫治疗的潜在选择。

NK细胞相较其他免疫细胞拥有不良反应小，GvDH发生率低等优点，但现阶段，随着精准医疗的深入，联合NK细胞治疗ESCC的临床策略、治疗的剂量、不良反应等方面有待深入研究。无论是非基因修饰的NK细胞，还是以CAR-NK细胞、其他基因修饰的NK细胞为基础的治疗方法，其在ESCC的治疗上均有巨大的潜力。

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