运用外部质量评估数据和生物学变异数据估算甲状腺功能指标实验室间参考变化值

张 艳，王华丽，吴 风，徐晓华，孔丽蕊（成都市郫都区中医医院检验科，成都 611730）

甲状腺疾病是常见的内分泌系统疾病，其诊断和治疗依赖于实验室检测,患者在其长期就诊过程中更换医疗机构也是很常见的。为了使来自不同实验室的结果具有互操作性，减少不必要的重复检测，实验室之间的标准化是重要的基础[1-2]。标准化可以定义为在一定的分析不确定度范围内获得可互换结果的能力，以实现相同的医疗决策，在没有特定方法评价的情况下，外部质量评估(external quality assessment，EQA)计划的结果提供了有利的数据来源。

为评估患者随访过程中超出测量不确定度的真实个体内部动态，早已建立了参考变化值(reference change value，RCV)[3]。欧洲临床化学与检验医学联 盟（European Federation of linical Chemistry and Laboratory Medicine, EFLM）专家组[4-6]最近的出版物再次强调了RCV的实用性。HARRIS等[7]提出的RCV传统计算方法为考虑了分析变异(analytical variation，CVA)和个体内生物学变异(within-subject variation，CVI)，用于计算正态分布情况下的对称RCV值，但实际上大多分析物为偏态分布，因此对数-正态方法通常被认为是确定RCV值的最佳方法[8-9]。目前RCV的运用是在实验室内相同检测条件下进行的，最新研究证实,也可以进行实验室间参考变化值（interlaboratory reference change value, IL-RCV）的估算[10]。本研究通过EQA产生的实验室间CVA及欧洲生物学变异网站[11]给出的生物学变异数据计算甲状腺功能指标的IL-RCV，分析可行性，探索实验室间结果互操作性的依据。

1 材料和方法

1.1 研究对象 根据既往研究[12-13]，我们选择个体指数小(＜1.4)，RCV在结果判读中具有重要意义的甲状腺功能指标作为研究对象。在国家卫生健康委临床检验中心室间质评网站中，选择2021年第1次EQA活动中的雅培全自动免疫系统i2000sr/i2000/i1000sr检测的促甲状腺激素(thyroid stimulating hormone , TSH)、三 碘 甲 状 腺 原 氨 酸(triiodothyronine , T3)、甲 状 腺 素(thyroxine, T4)、游离三碘甲状腺原氨酸(free triiodothyronine，FT3)和游离甲状腺素(free thyroxine，FT4)查询到通过所有参与实验室数据得出的5个质控物质（202111，202112，202113，202114，202115）的变异系数，取中位数作为实验室间的CVA。同时在欧洲生物学变异网站[11]查询分析物的CVI及个体间生物学变异（between-subject variation，CVG），以计算95%（双侧）概率下的IL-RCV。

1.2 仪器和试剂 TSH，T3，T4，FT3和FT4的检测均使用雅培全自动免疫系统i2000sr/i2000/i1000sr及雅培公司生产的配套试剂。

1.3 方法 根据CVA,CVI值，采用两种方法分别计 算TSH，T3，T4，FT3和FT4在95%概 率 下的IL RCV，并分析在实验室间结果解读中的运用价值。传统计算公式对数-正态法计算向上参考变化值（positive reference change value，RCVpos）和 向 下 参 考 变 化值(negative reference change value，RCVneg)的公式为其中Z在95%的概率下的双侧值为1.96，

2 结果

2.1 甲状腺功能指标的实验室间变异系数 见表1。在国家卫生健康委临床检验中心室间质评网站中，查询到2021年第1次EQA活动中使用雅培全自动免疫系统i2 000sr/i2000/i1 000sr检测的TSH，T3，T4，FT3和FT4的所有实验室间变异系数。

表1 TSH，T3，T4，FT3和FT4的实验室间变异系数(%)

2.2 甲状腺功能指标的实验室间参考变化值 根据实验室间CVA和CVI，得出甲状腺功能指标的RCV及RCVpos/neg，结果见表2。TSH，T3，T4，FT3和FT4的个体指数均较小，应结合参考变化值来判断结果变化的临床意义。

表2 95%（双侧）概率下的IL-RCV

3 讨论

TSH，T3，T4，FT3和FT4是常用的甲状腺功能指标，理论上分析物的浓度在一个相对平衡点周围波动即CVI,平衡点发生改变提示健康状态发生改变，常用生物学变异和RCV解释结果的变化，相关研究报道也很多，但都是在同一实验室内[12,15-16],不同实验室间的研究运用相对较少，而患者在诊疗中可能会更换医疗机构。由于不同医疗机构的实验室间标准化不足、分析变异不同造成的值差异，可能会影响结果变化的准确解释，原则上可以通过确定特定方法的参考范围来判断，但即使在同一实验室内评估连续结果的变化时，参考范围也不一定适用。而EQA为实验室间结果的评价提供了重要数据，从表1中我们看到无论是同一甲状腺功能指标在5个质控物质间还是不同指标间的变异系数都有很大差异，为明确各指标在实验室间的互操作性界限，我们运用EQA数据和生物学变异数据计算ILRCV来进行评估，PAAL等[10]的研究也证实该方法是可行的。

表2中显示甲状腺功能指标的个体指数较小（II＜1.4），应考虑运用RCV[12]来帮助医生确定浓度变化是否具有临床意义。传统方法以±RCV为界限，上下限相对称。近年，国内外研究[17-19]显示实验室内运用的RCV极限不是对称的，相继报道了常用分析物的非对称RCV。本研究中的IL-RCV也有相同表现，与传统对称分布的RCV相比，应用对数-正态方法得到的甲状腺功能指标的RCVpos和RCVneg有很大差异，上升百分比的数值远高于下降百分比的数值，所以在绝大多数项目在人群中为非正态分布的情况下，运用对数-正态方法计算的IL-RCV更合适。

此外，不同分析物间的RCVpos/neg跨度也非常大，RCVpos变化范围较RCVneg更宽，对于RCVpos高的FT4,在不同实验室间进行的连续检测结果要超过141.5%，其浓度变化的意义才能以很高的概率(95%)来假定，而对于T4,其变化超过26.3%就会有高概率的临床意义。但是我们观察到在FT4的 RCVpos/neg中，所有参与EQA的实验室间CVA占了主要因素，容易影响对个体内真实变化的判断，这种情况下我们需要对实验室进行选择，可以在排除三个标准差甚至两个标准差以外的实验室间运用IL-RCV，以降低CVA对结果判断的影响。除FT4外，其他指标的IL-RCV与既往实验室内报道的结果相近[12]，因此，在实验室间的甲状腺功能指标测量不确定度范围内，可以通过计算实验室间的RCVpos/neg界限来解释结果变化，为实验室间结果的互操作性提供依据。

该方法也存在一定的局限性，外部质量评估使用的质控样本与患者样品存在不同，因此计算出的RCVpos/neg不对应于根据患者样本计算出的RCVpos/neg。此外，生物学变异数据来自国外网站公布数据，会存在人种、地域间的差异。随着国内生物学变异研究的进展，将来在本地人口生物学变异数据的持续研究[13]和分析系统操作更加标准化的基础上，我们可以用这种方式来探索实验室间互操作性界限。