不同评分工具在急诊危重患者预后预测中的比较

李林芳 胡化刚 李小勤 邱兰峰

(1.苏州大学苏州医学院护理学院，江苏 苏州 215006；2.苏州大学附属第一医院 急诊科，江苏 苏州 215006)

急诊危重患者具有病情复杂且进展迅速、死亡风险高等特点，而通过早期对其进行病情评估并实施预见性护理，可以减少不良事件的发生，有效地改善患者预后[1]。危重症评分系统是根据患者的重要症状、体征和生理参数等进行加权或赋值，从而量化疾病严重程度，为医护人员评估患者病情及预后预测提供客观的参考依据[2]。危重症评分不仅能评价危重患者出现死亡或严重并发症的风险大小，还可用于评价医疗费用、治疗措施、医疗资源利用等[3]。目前急诊常用的评分工具有快速急性生理评分(rapid acute physiology score,RAPS)、快速急诊内科评分(rapid emergency medicine score，REMS)和改良早期预警评分(modified early warning score,MEWS)[4-6]。RAPS最初应用于评估危重患者的院前转运风险[4]；REMS常用于预测急诊内科患者的院内死亡率[5]；MEWS开发时的目的是评估住院患者的病情严重程度[6]。由于3种评分工具所需数据简单易得，方便快捷，临床操作性强等特点，在急诊应用较为广泛。但有研究[7]指出，上述评分工具在不同的场所及人群中应用时，其截断值及预测效能有一定的差异。本研究比较了RAPS、REMS和MEWS 3种评分在急诊危重患者预后预测中的有效性，以期寻找适用于评估急诊危重患者预后的工具，为急诊医护人员选择合适的评估工具识别预后不良的危重患者提供依据。

1 资料与方法

1.1一般资料 回顾性收集2019年9月-2020年8月于苏州市某医院急诊科就诊的5 344例危重患者。纳入标准：(1)分诊Ⅰ级、Ⅱ级[8]。(2)年龄≥16岁。排除标准：(1)入急诊时已死亡。(2)资料不完整。(3)转院或放弃治疗。患者平均年龄(58.57±17.3)岁；分诊级别：Ⅰ级3 775例，Ⅱ级1 569例；男3 537例，女1 807例；心率(91.60±25.00)次/min；平均SpO2：(96.70±5.30)%。随机选取急诊科护士16名，纳入标准：(1)急诊科在职护士。(2)知情同意，愿意参与本研究者。排除标准：因病假或产假等原因不在岗者。本研究已通过苏州大学附属第一医院伦理委员会审查(伦理审核批号：2021-051)。

1.2方法

1.2.1研究工具

1.2.1.1RAPS评分 由Rhee等[4]于1987年在急性生理学及慢性健康状况评分Ⅱ(acute physiology and chronic health evaluation scoreⅡ)的基础上提取脉搏、血压、呼吸、格拉斯哥昏迷评分(glasgow coma score，GCS)4项参数改良形成。每项参数赋值0～4分，总分0～16分。总分在7分以上时，患者的死亡风险显著增加[2]。临床上常将RAPS分为0～4分、5～7分、8～10分和≥11分4个等级进行比较。

1.2.1.2REMS评分 2004年Olsson等[5]在RAPS的基础上增加了年龄、经皮脉搏血氧饱和度和体温3项参数改良形成了快速急诊内科评分(rapid emergency medicine score，REMS)。其各项参数分为5个评分等级，总分在0～30分之间，通常将其划分为0～6分、7～12分、13～18分和≥19分4个不同等级，分值越高提示患者院内死亡风险越高。

1.2.1.3MEWS评分 由Subbe等[6]于2001年提出，是对患者的心率、收缩压、呼吸、体温和意识状态进行评分(AVPU评分，A为意识清醒、V为对声音有反应、P为对疼痛有反应、U为无反应)。每项参数赋值0～3分，分值越高提示患者病情恶化的风险越高，临床上通常将其划分为分值<5分为低风险；5～8分为中度风险；≥9分为高风险。

1.2.2研究方法

1.2.2.1患者资料收集 采用回顾性研究方法，通过电子医疗系统对患者入急诊时的下列数据进行采集：年龄、性别、分诊级别、血压、呼吸、脉搏、体温、SpO2、格拉斯哥昏迷评分(glasgow coma score，GCS)得分、AVPU评分，记录患者离开急诊室的预后。根据以上资料计算患者的RAPS、REMS和MEWS得分。

1.2.2.2应用效果调查 各工具分别随机选取5个病例，让选取的16名护士根据患者的各项基本资料及生理指标计算相应分值。记录该过程中护士所花费的总时间和计算准确度，同时根据护士的使用体验对该工具进行满意度评价。

1.3评价指标 (1)量表所需计算时间：护士根据生理指标计算相应分值所花费的时间(计算的时间是在得到各指标数据后开始计时，不包含指标测量时间)。(2)计算准确度：将护士计算所得分值与准确值进行比较，确定每位护士的计算准确度，最后根据所有护士的准确度计算其平均值。(3)满意度：分为“满意”“一般满意”和“不满意”3个等级。满意度=(满意人数+一般满意人数)/总人数×100%。

2 结果

2.1RAPS、REMS和MEWS与急诊危重患者死亡率的关系 参考临床上常用的界值[9]对RAPS、REMS和MEWS进行分组，三种工具与急诊危重患者预后之间的关系，见表1。

表1 3种评分分值与急诊危重患者死亡率的关系[例(百分率，%)]

2.2RAPS、REMS和MEWS预测危重患者预后的ROC曲线下面积 RAPS、REMS 和 MEWS预测急诊危重患者预后的ROC曲线下面积分别为 0.737、0.785和0.795， REMS、MEWS与RAPS的ROC曲线下面积相比较，差异具有统计学意义(P=0.0013，P<0.001)，REMS与MEWS相比，差异无统计学意义(P=0.560)。见表2和图1。

表2 RAPS、REMS和MEWS预测急诊危重患者预后的ROC曲线下面积

图1 RAPS、REMS和MEWS预测急诊危重患者预后的ROC曲线下面积

2.3RAPS、REMS和MEWS在急诊危重患者预后预测中的应用效果 3种工具在急诊应用时的计算耗时、计算准确度及使用满意度,见表3。MEWS的计算耗时低于RAPS和REMS，其计算准确度和满意度均高于RAPS和REMS。两两之间相互比较结果如下：(1)计算耗时：RAPS vs MEWS，F=45.548，P<0.001；REMS vs MEWS，F=84.666，P<0.001，RAPS vs REMS，F=8.458，P=0.007。(2)计算准确度：RAPS vs MEWS，F=13.769，P=0.062；REMS vs MEWS，F=20.163，P<0.001；RAPS vs REMS，F=4.518，P=0.042。(3)满意度：RAPS vs MEWS，χ2=7.385，P=0.007；REMS vs MEWS，χ2=5.926，P=0.015；RAPS vs REMS，χ2=0.139，P=0.710。

表3 MEWS、RAPS和REMS的计算耗时、准确度及满意度

3 讨论

3.1急诊常用评分工具及应用现状 在20世纪70年代，危重症评分系统相继产生并得到推广和应用，成为临床工作中的一个重要工具。RAPS在早期就被用于评价直升机转运院前危重患者的病情评估工具[4]，后来进一步被用于评估急诊患者的病情，并因其评分方式简单而逐渐得以推广。Olsson[5]在研究中发现，年龄、SpO2和体温是急诊患者病情危重的独立预测因子，因此对RAPS进行改良形成了REMS。有研究[10]显示，REMS预测急诊危重患者死亡的效能优于RAPS。MEWS是对住院患者进行床旁评估的工具，通过收集生命体征来计算相应的分值，从而帮助医护人员早期识别具有恶化风险和需要医疗干预的患者[6]。李莉等[11]的研究结果表明，MEWS可快速识别急危重患者病情的严重程度。上述3种评分工具均因其易于操作、不受人员和仪器的限制等特点在急诊得到了较为广泛的应用[10]。

3.23种评分工具中MEWS的预测效能最佳 本研究通过ROC曲线下面积来综合判断评分工具的预测价值，其取值范围在0.5～1.0，值越大表示预测能力越强[12]。研究结果显示：3种评分工具预测急诊危重患者预后的ROC曲线下面积为0.737～0.795，均具有中等程度的预测价值，MEWS的预测效能最佳。这与国外研究结果一致[13-14]。MEWS的灵敏度高于RAPS和REMS，且具有较好的特异度[14-15]，因此更有利于早期识别出有死亡风险的危重患者，从而合理分配医疗资源，及时采取预防措施以改善患者预后。同时，相比于RAPS和REMS，MEWS所需参数更少，且意识状态的评估采用的是AVPU评分，与GCS相比，评分方式更为简便。因此，医护人员可将MEWS作为一种辅助工具对急诊危重患者进行病情评估。

3.3MEWS在急诊危重患者预测中应用效果较好 本研究结果提示，MEWS在急诊危重患者预后预测中应用的计算耗时均低于RAPS和REMS评分(P均=0.05)，其计算准确度和满意度也均高于两者。这可能是由于MEWS中包含的参数和分组较少，因此其在临床应用时计算更为简便，从而计算准确率和满意率高于RAPS和REMS(P<0.05)。由此可见，相比于RAPS和REMS，MEWS在急诊应用的可操作性及可行性均较大。同时，MEWS在急诊危重患者的预后预测中具有更高的预测效能，因此从经济效益及使用效率上MEWS比RAPS和REMS更易于推广。目前，已有多项研究将MEWS应用于急诊患者的病情评估、预后预测、院内转运和分诊等领域，且均取得了不错的效果[16-20]。

综上所述，RAPS、REMS 和MEWS均与急诊危重患者预后相关。ROC曲线分析显示，3种评分对急诊危重患者预后预测的ROC曲线下面积均>0.7，表明3种评分工具均具有中等程度的预测价值。相比于RAPS和REMS，MEWS的预测效能较高且所需参数更少，使用方式快捷简便。临床医护人员可结合MEWS，同时根据自身工作经验、患者的病情特点进行综合判断，以尽早识别具有死亡风险的患者并实施预见性救治措施，从而改善急诊危重患者的预后。同时，本研究仅限于对急诊危重患者的预后预测，后续可对不同患者群体进行相关研究。