肾移植病房护理质量评价指标体系的构建

操晓红 代贝贝 姚伟 吕金 刘芮杉 乔建红

(1.山东第一医科大学第一附属医院 山东省千佛山医院，山东 济南 250014；2．山东中医药大学，山东 济南 250014)

肾移植是终末期肾病(end stage renal diseas，ESRD)患者的首选治疗方式，与透析相比，能够降低患者死亡风险并改善患者的生活质量[1]。肾移植病房的整体护理质量直接影响着患者的治疗效果及生命安全。目前，国内学者对该领域的护理研究多集中于患者生活质量、围术期护理方案、护理体会等方面，对肾移植专科病房的护理工作质量评价标准尚未进行科学、统一的界定。Donabedian提出的“结构—过程—结果”三维质量评价模式[2]，已广泛应用于国内外护理质量改进体系及专科护理体系的构建与实践中，对于护理质量的系统、可持续发展具有重要的指导意义。因此，本研究以Donabedian“结构-过程-结果”模式为理论支撑，通过文献分析、半结构访谈、Delphi法确定肾移植病房护理质量评价指标体系，兼具整体性及统一性，将肾移植病房碎片化的护理工作向系统化转变；使用层次分析法建立层次结构模型，构建判断矩阵，计算体系中各级指标的权重和组合权重，对专家主观判断结果进行定量分析，兼具科学性及专业性，以期为临床和工作者提供可靠易懂的专科护理质量管理工具。

1 对象与方法

1.1函询专家遴选 选取来自山东地区三甲综合性医院的专家15名，平均年龄(43.20±6.20)岁，平均工作年限(18.93±8.92)年，职务：科护士长1名，护士长12名，肾移植护士2名，职称：主任护师2名，副主任护师3名，主管护师10名，学历：硕士研究生4名，本科11名。纳入标准：(1)从事护理工作10年及以上。(2)具有护理管理、肾移植临床护理经验。(3)主管护师及以上职称。(4)本科及以上学历。所有专家均知情同意，自愿参与本研究。

1.2成立研究小组 本研究小组由6人组成，包括护理部副主任1名、肾移植病房护士长2名、护理研究生3名。科研小组主要工作：文献检索与整理、制订访谈提纲、进行专家访谈、拟订肾移植病房护理质量评价指标、编制和发放专家函询问卷、进行问卷数据统计分析等。

1.3初步拟定指标体系

1.3.1文献检索 以“肾移植”“护理质量”“质量评价”“敏感指标”等为中文检索词，以“kidney transplantation”“nursing quality”“quality of care”“quality assessment”“sensitive index”等为英文检索词，检索中国生物医学文献数据库、万方数据库、中国期刊全文数据库、中文科技期刊数据库、医脉通等中文数据库和PubMed、Cochrane Library等英文数据库及相关网站。根据文献检索结果归纳整理肾移植病房护理质量的评价指标。

1.3.2理论基础 研究小组根据美国学者Donabedian提出的“结构-过程-结果”三维质量结构理论，通过对回顾的文献内容进行资料提取与总结，形成初步的指标草案。

1.3.3半结构访谈

1.3.3.1访谈提纲 研究小组基于文献检索结果，制定访谈提纲：(1)您认为肾移植病房的护理质量应该评价哪些指标？(2)您觉得这些指标可以归纳为哪几个方面？(3)您认为肾移植患者的护理质量评价的重要性具体体现在哪些方面？(4)为提高肾移植患者的护理质量，您在患者移植前后都采取了哪些措施？(5)针对肾移植的护理特点，您认为在评估护理质量时，需要特别强调哪些方面？(6)您认为肾移植病房护理质量的敏感指标包括哪些？

1.3.3.2访谈过程 采用目的抽样法选取从事肾移植病房工作的10名专家进行半结构式访谈。其中，护理管理专家4名、肾移植专科主管护师4名、临床医生2名。专家知情同意后进行访谈， 每名专家访谈时间为25～30 min，访谈后由2名小组成员使用Colaizzi 7步法对资料进行分析，根据访谈结果修改、补充评价指标，形成包含3个一级指标、14个二级指标、78个三级指标的初级肾移植病房护理质量评价指标体系。

1.4函询问卷的编制、发放 结合文献检索、半结构访谈和理论基础制定专家函询问卷，包括3部分：(1)卷首语：包括研究目的、研究意义、填表方法、函询时间及问卷回收/反馈方式。(2)专家一般情况调查表：包括专家性别、年龄、工作年限、职称、职务、学历、判断依据及对调查内容的熟悉程度评分。(3)指标函询表：三级指标内容及重要性评分，专家依照Likert 5级评分法对各指标的重要性进行评分。

专家函询于2021年4—6月进行，采用邮件和现场的形式发放。对问卷项目填写不清楚、项目遗漏或未在规定日期回复者，通过电话进行确认。研究小组对第1轮专家函询数据进行整理、分析，结合条目筛选标准和专家意见进行调整。经过2轮函询后，专家意见趋于一致，结束函询。指标的纳入标准：重要性赋值均数>3.50、变异系数CV<0.25为标准且满分率>20%[3]。

1.5确定指标权重 本研究采用层次分析法对专家主观判断结果进行定量标度，可根据专家重要性赋值的均数差来确定Saaty标度[4]，建立层次结构模型，构造判断矩阵，确定各级指标的和组合权重。当一致性比例<0.1，说明各指标权重分配合理，一致性较好[5]。

1.6统计学方法 采用Excel 2016、SPSS 22.0、yaahp10.0进行数据录入、整理及分析。专家的一般资料采用描述，专家的积极性用问卷的有效回收率表示，权威性用权威系数(Cr)描述，指标的变异程度用变异系数(CV)表示，所有指标意见的协调程度采用Kendall's W检验。

2 结果

2.1专家积极程度 积极系数表示专家对问卷的重视程度，是专家咨询的重要指标。本研究2轮专家函询均发放问卷15份，回收问卷15份，有效回收率均为100%，专家积极程度高。

2.2专家权威程度 见表1。

表1 专家权威程度

2.3专家意见协调程度 见表2。

表2 专家意见协调程度

2.4肾移植病房护理质量评价指标及权重 经过2轮专家咨询，根据指标筛选标准、专家意见及小组讨论，对指标进行修改，具体如下。(1)增设指标2项：二级指标“设施配置”下增设三级指标“移植监护室层流设施完备率”。二级指标“专科护理”下增设三级指标“健康教育规范落实率”。(2)修改3项：二级指标“制度与流程”修改为“制度、流程与应急预案”。三级指标“患者并发症发生率”修改为“护理相关并发症发生率”。三级指标“真菌、巨细胞病毒、EB病毒检测结果知晓率”修改为“真菌、巨细胞病毒、BK病毒检测结果知晓率”。(3)调整指标一项：将三级指标“血检测标本送检的及时率”放到二级指标“指标监测”中。最终形成包括一级指标3项、二级指标14项、三级指标80项的肾移植病房护理质量评价指标体系。见表3。

表3 肾移植病房护理质量评价指标函询结果(第2轮)

续表3 肾移植病房护理质量评价指标函询结果(第2轮)

3 讨论

3.1肾移植病房护理质量评价指标体系的可靠性和科学性 研究结果的可靠性由专家的来源、积极性、权威性和协调程度等确定[6]。本研究选取的函询专家来自山东省内7个地区的三甲综合医院的肾移植病房，具有区域代表性。专家均具有10年以上的肾移植临床工作经验和主管护师及以上职称，工作涵盖护理管理、临床护理领域，表明专家对肾移植护理的实践经验丰富，对本研究领域的理解较深入。本研究在文献分析和半结构访谈的基础上进行2轮专家函询，有效回收率均为100% ，权威系数分别为0.85和0.86，Kendall′s W 分别为0.18和0.16(P均<0.01)。

本研究基于Donabedian三维质量结构理论，构建“结构-过程-结果”体系框架，该模式收到业内公认并在临床护理质量评价中应用广泛，收效显著[7-10]。此外，本研究将德尔菲法与层次分析法相结合，对专家主观判断结果进行定量标度，确定了各级指标的权重和组合权重，各指标权重的一致性检验值均<0.10，表明指标体系中的权重分配合理[11]，具有较好的科学性。

3.2肾移植病房护理质量评价指标体系的实用性和专科性 一方面，本研究通过德尔菲专家函询进行指标体系的实用性评价，2轮函询结果可靠，纳入了构建肾移植病房的人力配置、环境、设施、规章等结构指标以及聚焦质量安全的结果指标，临床实用性及普适性高,对肾移植专科护理工作起到良好的指导作用。另一方面，研究小组围绕肾移植围术期的关键要素，在过程指标中纳入了肾移植患者评估、用药管理、指标监测、相关并发症管理等内容，突出了专科病房的护理工作重点与核心，充分体现了肾移植护理的专科特色。

3.3肾移植病房护理质量评价指标体系的权重分配和分析 层次分析法结果显示，结构、过程、结果指标的权重分别为0.25、0.50和0.25。(1)结构指标包括5项二级指标，权重最高：制度、流程与应急预案(0.26)，其三级指标中权重最高的是定期修订且不断完善(0.40)、制度、流程与应急预案落实率(0.40)。制度、流程和应急预案是病房护理工作的重要保障，对提升肾移植患者护理质量及患者满意度具有重要作用。临床工作中，建议制定肾移植病房的标准化工作手册，不断进行更新、修订、落实相关制度、流程，明确出现问题的环节，从而能给护理质量管理提供依据[12]。过程指标包括7项二级指标，权重较高的指标(前5位)：心理支持(0.22)、出院随访(0.22)、患者评估(0.13)、指标监测(0.13)、用药管理(0.13)，体现了肾移植病房护理工作的重点内容和关键环节。(3)结果指标包括2项二级指标，权重最高的为安全管理(0.67)，表明医院质量与安全管理的重要性。护理质量直接关系到医疗质量和患者安全[13]，构建护理质量评价体系，实现了从过程到结果的控制管理，推进了专科护理质量的持续改进。

综上所述，本研究基于Donabedian三维质量结构理论，Delphi法和层次分析法相结合，构建肾移植病房护理质量评价指标体系，内容涉及肾移植患者围术期的关键环节，可作为肾移植病房护理质量评价的参考工具。