动态调整外固定架联合体外冲击波治疗开放性胫腓骨骨折1例

顾增辉 吴晨颖 胡正辉 章少典 徐炜 李柳炳

患者，女，67岁，因“车祸致多发伤6h”于2019年6月29日收入我院。患者6h前下班路上骑电动三轮车与一辆面包车相撞，当时神志清楚，诉胸、腹部痛及右下肢疼痛、流血，不能行走，立即被送至医院就诊。查体：右侧小腿肿胀、畸形，局部开放性伤口10cm×3cm，皮肤条件差，局部伤口污染，假关节形成，骨折端外露，右下肢足背动脉搏动良好，末梢血运可。急诊CT提示；①左肾挫裂伤，左肾包膜下血肿；②双肺背侧斑片影，考虑挫伤；③右侧胫腓骨多发骨折，右小腿软组织肿胀伴多发积气；④右足多发跖骨骨折，右足舟骨及第1楔骨局部欠光整，见图1。入院后查血常规：快速C-反应蛋白73.6mg/L，血红蛋白79g/L，血小板计数54×109/L。血浆：凝血酶原时间15.2s，抗凝血酶Ⅲ61.0%。血清:降钙素原0.281ng/ml，肌红蛋白456ng/ml，钾3.11mmol/L，白蛋白31.7g/L，肌酐37μmol/L。下肢血管彩超:双侧股动脉、腘动脉未见明显异常；双侧股静脉、腘静脉未见明显异常。入院诊治：①左肾挫伤；②肺挫伤；③右侧胫腓骨骨折；④右侧跖骨骨折。

急诊行右侧胫腓骨骨折切开复位外固定术+清创缝合术+VAC负压吸引术，术后予气管插管呼吸机辅助通气、抗感染，营养支持治疗。入院6d后，行右小腿肌肉清创术+VAC负压吸引术+外固定架调整术+右外踝骨折切开复位钢板内固定术，术中复位骨折端并临时固定，保留碎骨块，置入外踝解剖钢板1枚，透视见右外踝骨折复位满意，内固定位置良好。因皮肤条件差，钉道处有渗液，术中未将外固定转为内固定，继续保持外固定架治疗。入院31d后，患者病情平稳，右小腿伤口换药，出院。

图1 患者急诊CT影像

出院后密切随访，观察患者骨折恢复情况（见图2）。术后4个月，右下肢正侧位X线片显示骨折端边缘不整齐，无明显骨痂生长，断端间隙增宽，怀疑为骨折延迟愈合；术后5个月，复查右下肢正侧位X线片显示骨折端仍无明显骨痂生长，诊断为骨折延迟愈合；术后6个月，第一次调整外固定架，将外固定架调松并辅以体外冲击波治疗（Extracorporeal shockwave therapy，ESWT），旨在通过下肢负重的压力以及冲击波的治疗刺激骨折端骨痂形成；术后8个月，第二次调整外固定架，将外固定架调紧以巩固新生骨痂；术后10个月，第三次调整外固定架，将外固定架调松并辅以ESWT，原理同上；术后12个月，逐步撤除外固定架，右下肢正侧位X线片显示骨痂生长良好、骨折线更加模糊，患者行走功能恢复较好；术后15个月，撤除所有外固定架，复查右下肢正侧位X线及右下肢全长正位片显示骨折愈合，下肢力线可，肢体长度恢复到正常水平，步态正常。体外冲击波治疗时，患者取仰卧位，选取右下肢胫骨骨折端延迟愈合区和相邻骨质为治疗点，每次治疗至少选择2～4个治疗点，每个点冲击1 000次，共冲击2 000～4 000次，设备工作压力为100kPa，冲击频率为7Hz。每次治疗间隔7d，4次为一个疗程，治疗2个疗程，共2个月。

图2 患者术后右下肢正侧位X线及右下肢全长正位片

讨论 开放性胫腓骨骨折是骨科常见的急性严重创伤之一，由于胫腓骨周围软组织覆盖较少、血供不充足的解剖结构特点，导致患者术后易出现相关并发症，如骨折延迟愈合、骨不连以及感染等。

目前，针对开放性胫腓骨骨折的治疗主要有内固定和外固定两种治疗方案。相较于髓内钉固定等内固定方式，外固定架不仅能随时调整骨折的对位线，还可以更好地控制骨折部位固定的稳定性且对关节的影响较小，同时术中可减少对骨髓、骨内膜等造成的损伤，特别适用于软组织损伤严重合并感染的患者[1]。此外，经皮肤钻孔穿钉操作简便，可减少对软组织血供的破坏，并且外固定架与骨折断端间存有充足空间，便于术后伤口清理和换药[2]。本例患者因车祸伤后皮肤条件差、局部伤口污染，遂采用外固定架临时固定；术后后期钉道处出现渗液、存在感染风险，所以仍保持外固定架治疗。

骨不连和延迟愈合是骨折术后的常见并发症，病因不明，但相关研究表明二者的发生与骨折端失稳和血流异常有关，目前其治疗仍是骨科领域的挑战性难题之一。美国FDA制定的诊断标准：骨折后9个月未见形成显著骨痂且不间断治疗3个月后仍无骨痂长出，则为骨不连；骨折端术后4个月仍未愈合，X线显示断端间隙明显，则为延迟愈合；二者可合称为骨不愈合，其发生率约为10%[3，4]。骨不愈合一旦发生，不仅影响患者生活质量，还增加了其经济压力。

物理方法和化学方法是目前治疗骨不愈合的主要手段。近年来骨不愈合的物理疗法被证实具有满意的治疗效果，尤其是ESWT，其高效、无创、并发症少、治疗费用低，具备替代手术治疗的潜在价值。Valchanou等[5]于1991年首先将冲击波应用于骨不连的治疗，使人们对这项技术的认识和理解得到了极大的提高。ESWT通过作用于骨不连部位产生微小骨折，从而刺激患处重新进入骨折愈合过程，还能促进表达、上调各种促血管生成以及促骨生长因子，进一步促进骨折愈合[6]。本例患者术后5个月时X线显示胫骨骨折端骨痂形成较少，骨折线明显，诊断为骨折延迟愈合，故辅以ESWT促进骨折愈合。ESWT治疗6个月后，胫腓骨正侧位X线片显示骨痂生长良好，可达骨性愈合标准，仅在冲击部位出现皮肤瘀点，无其他严重并发症。ESWT治疗过程中应遵循“适量多次”的原则，冲击波能量以患者所能耐受的最大强度为基点，后续治疗中再逐步增加；治疗点应选择在血管神经较少的一侧，尽量让病变部位吸收最大能量冲击波，同时治疗区域必须涂抹耦合剂，不能存有空气，最大程度减少治疗带来的损伤。

相比于传统手术治疗骨不愈合，ESWT具有高效、治疗费用低、操作简单且并发症少等优势。Notarnicola等[7]回顾性比较了118例腕舟骨骨不连患者，观察组（58例）接受ESWT，对照组（60例）接受手术治疗。术后1年的随访中，ESWT组愈合率为79.3%，手术治疗组愈合率为78.3%。Willems等[8]报道ESWT治疗骨折延迟愈合和骨不连的平均愈合率分别为86%和73%，手术治疗骨不连的平均愈合率为81%，但手术治疗常带来感染、神经血管损伤等并发症，而ESWT后仅出现轻微并发症，如瘀点、局部水肿和血肿等。

与以往外固定架治疗不同，本例患者治疗过程中采用了动态调整外固定架的治疗方案，分别于术后6、8、10个月调整外固定架。术后结合X线片下肢力线和骨痂的形成情况，相应地调整外固定架，如骨折端外侧骨痂较少则松外侧支架，然后嘱患者负重行走，用下肢负重的压力刺激骨折端，然后再将外固定架调紧来巩固新生骨痂。根据Wolff定律和张力-应力法则，动态调整外固定架可通过对骨折断端的牵伸和压缩，反复启动机体骨折愈合机制以及提供更加有利于愈合的生物学环境，再辅以ESWT，能够促使骨痂不断形成以实现骨折愈合[9]。

综上所述，开放性胫腓骨骨折常因其特殊的解剖结构以及骨折后骨折端失稳和血流异常等因素，易导致骨不连或延迟愈合等并发症。临床上，外固定架治疗开放性胫腓骨骨折取得了满意的治疗效果，在此基础上我们加以改进，通过动态调整外固定架来促使骨痂不断形成以实现骨折愈合，再辅以ESWT治疗骨不愈合，相比于传统手术治疗的费用高、副作用大、给患者带来二次伤害等缺点，ESWT以高效、治疗费用低、操作简单且并发症少等优势逐渐为临床医生所接受。因此，动态调整外固定架联合ESWT治疗开放性胫腓骨骨折，尤其是对于伴有局部皮肤条件差的患者，具有较好的治疗效果，值得在临床上推广应用。