经筋刺血疗法联合低频脉冲电刺激治疗脑卒中后肩手综合征的临床观察

杨 森，曹云祥，孟阿磊，王 征，高 龙，李诣同

(1太和县人民医院//皖南医学院附属太和医院康复医学科，安徽 太和 236600;2安徽中医药大学第一附属医院风湿病科，合肥 230038)

肩手综合征(Shoulder hand syndrome，SHS)是脑卒中后常见并发症，肩手功能障碍与疼痛可对脑卒中患者康复造成严重影响，且若治疗不及时导致患者病情发展至晚期，可遗留永久性不可逆残疾，并增加家庭与社会负担，防治不容忽视[1-2]。目前，低频脉冲电刺激作为现代康复技术，能够有效兴奋局部神经肌肉组织、促进局部血液循环，且具有镇痛作用，有利于改善患肢功能障碍，降低残疾率，在SHS治疗中占据重要地位[3]。此外，临床越来越重视中医在脑卒中康复期的辅助治疗作用，中西医结合治疗SHS逐渐成为临床趋势。现代中医将SHS归于痹症、肩痹等范畴，中风后感受邪气致经络闭阻，气血运行不畅发为痹症，不通则痛，故引起肿胀、疼痛、活动受限[4]。经筋刺血疗法是中医精髓治法，此法将经筋、刺血与针刀三者结合，能够有效松解经筋结点、解除粘连，同时排出瘀血，达到解结聚、通经脉、调气血的治疗目的[5-6]。本研究通过观察经筋刺血疗法联合低频脉冲电刺激治疗SHS的临床疗效，旨在为脑卒中后SHS患者寻求一种安全有效的治疗方案。

1 资料与方法

1.1一般资料选择太和县人民医院2019年3月—2022年3月收治的156例脑卒中后SHS患者作为研究对象，采用随机数字表法将纳入研究的156例SHS患者分为对照Ⅰ组、对照Ⅱ组、治疗组，各52例。3组年龄、性别、脑卒中类型、病程、疾病分期等一般资料均衡可比(P>0.05)，见表1。本研究经太和县人民医院伦理委员会审核批准(编号：2019065)，患者均签署知情同意书。

表1 3组患者一般一般资料比较

1.2诊断标准参考《神经康复学》[7]，有脑卒中发病史，且康复期出现手指屈曲受限、手腕肿胀与疼痛、肩部疼痛等症状，且患处皮肤潮红、皮温上升，无外伤、感染、周围血管病变证据，明确脑卒中后遗症，经核素三时相骨扫描，患处所摄核素明显高于正常组织，另经X线平片检查显示患处有明显软组织水肿，骨质出现斑片状脱钙。

1.3纳入与排除标准纳入标准：(1)符合SHS诊断标准，经临床判断处于Ⅰ～Ⅱ期；(2)有明确脑卒中病史，且生命体征稳定，处于脑卒中康复期；(3)具备配合试验的能力，如视听、沟通正常；(4)自愿受试，签署知情同意书。排除标准：(1)不符合上述纳入标准；(2)非脑卒中后遗症所致肩手障碍与疼痛，如颈椎病、肩周炎等；(3)脑卒中急性发病期，神经系统症状仍有发展趋势；(4)经评估SHS处于Ⅲ期不可逆终末阶段，已无治疗价值；(5)肩手治疗部位存在感染，难以保障治疗顺利开展；(6)脑卒中后遗留认知障碍，无法配合研究；(7)安装心脏起搏器等电子装置。

1.4剔除与脱落标准剔除标准：(1)误纳入研究者，试验过程发现不符合纳入条件；(2)试验过程发生严重不良事件需终止试验；(3)试验过程违反研究方案，如接受研究外治疗或民间偏方等，造成研究结果偏倚；(4)晕针或对针刺极度恐惧者。脱落标准：(1)因搬家、转院等各种因素，主动退出研究；(2)无明确原因失访，且无法取得后期联系。

1.5 治疗方法3组患者均给予脑卒中康复期基础治疗，包括控制血压、调血脂、降血糖、营养神经、改善微循环、抗炎、预防感染等，同时开展功能康复锻炼，包括主被动运动与良肢位摆放。对照Ⅰ组患者给予低频脉冲电刺激疗法：患者在医师帮助下保持健侧卧位，明确疼痛部位贴放电极，通常为肩关节囊周围与肱二头肌长头腱，设置治疗参数，选择矩形波，脉宽10 ms，频率0.8 Hz，周期1.25 s，电刺激起始强度10 mA，逐渐调整，以可见肌肉明显收缩与舒张且患者主诉无痛感为宜，治疗时间15 min/次，2次/d，共治疗4周。对照Ⅱ组患者给予经筋刺血疗法：指导患者取合适体位，通过看、摸、按、动寻找患侧上肢经筋结点，做好标记，再按照手三阴与手三阳经筋走行寻找其他可能的结点；取一次性微针刀(规格：4 mm×0.4 mm，北京华夏针刀医疗器械厂)，病灶消毒处理，持微针刀快速进针，行纵切横拨手法达到松解目的，针刺过程患者主动或被动活动患肢，根据肢体活动趋势进行切割分拨，松解完毕立即出针，轻按针孔周围，排出瘀血后，清理皮肤按压针孔，1次/d，每次间隔1日，共治疗4周。治疗组患者给予低频脉冲电刺激疗法+经筋刺血疗法，共治疗4周。

1.6观察指标

1.6.1 临床疗效 参照缪鸿石、朱镛连主编《脑卒中的康复评定与治疗》[8]从肌肉萎缩、水肿、关节活动度与疼痛4个方面进行判定，标准如表2。总有效率=有效率+显效率+治愈率。

表2 临床疗效判定标准

1.6.2 病损评分 采用肩手综合征评估量表(Shoulder hand syn-drome score，SHSS)[9]评估病情改善情况，量表共感觉、运动、自主神经3个维度，包含疼痛、痛觉过敏、水肿、肩部外旋与外展等方面，分值范围0～14分，分值越高则病损程度越高。

1.6.3 疼痛评分 采用视觉模拟评分法(Visualanaloguescale，VAS)[10]评估肩部与手部痛感，在医师指导下由患者根据自身痛感在图1刻度尺进行标记，分值范围0～10分，分值越高疼痛越重。

1.6.4 关节活动度评分 参照文献[11]中标准评估肩关节与手关节活动度，若关节活动完全丧失则判定为0分，若关节活动明显受限，活动度未达正常范围50%为1分，关节活动轻微受限，活动度达正常范围50%为2分，关节活动正常为3分。

1.6.5 生存质量评分 采用脑卒中专用生活质量量表(Stroke-specific quality of life，SS-QOL)[12]评估生存质量，从总量表中选择与SHS密切相关的领域进行评价，选定活动能力、心情、自理、上肢功能4个领域，每个领域分值范围0～100分，分值越高生活质量越高。

1.6.6 安全性情况 治疗期间监测患者血尿粪常规、肝肾功能与心电图，记录不良反应或与治疗相关的不良事件发生情况(包括如何处理与最终结局)。

2 结果

2.1两组患者试验完成情况试验期间，对照Ⅰ组患者1例因搬去与子女同住转院治疗，判定为脱落病例；对照Ⅱ组患者均完成治疗；治疗组患者1例刺血疗法后洗澡护理不当导致局部红肿且轻度感染，中断治疗予以剔除，1例晕针且经心理干预未见改善，予以剔除。最终纳入结果统计者对照Ⅰ组患者51例，对照Ⅱ组患者52例，治疗组患者50例。

2.23组患者临床疗效比较治疗4周后，治疗组患者临床总有效率(96.0%)高于对照Ⅰ组患者(82.35%)与对照Ⅱ组患者(80.77%)，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 3组患者临床疗效比较/例(%)

2.3 3组患者病损评分比较治疗4周后，3组患者SHSS评分均较治疗前下降，且治疗组患者最低，与对照Ⅰ、Ⅱ组患者比较差异均有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表4 3组患者SHSS评分比较(分，

2.4 3组患者疼痛评分比较治疗4周后，3组患者VAS评分均较治疗前下降，且治疗组患者最低，与对照Ⅰ、Ⅱ组患者比较差异均有统计学意义(P<0.05)，见表5。

表5 3组患者VAS评分比较(分，

2.53组患者关节活动度比较治疗4周后，3组患者关节活动度评分均较治疗前增加，且治疗组患者最高，与对照Ⅰ、Ⅱ组患者比较差异均有统计学意义(P<0.05)，见表6。

表6 3组患者关节活动度评分比较(分，

2.6 3组患者生存质量比较治疗4周后，3组患者SS-QOL活动能力、心情、自理、上肢功能评分均较治疗前增加，且治疗组患者最高，与对照Ⅰ、Ⅱ组患者比较差异均有统计学意义(P<0.05)，见表7。

表7 3组患者SS-QOL评分比较(分，

2.73组患者安全性比较治疗期间，3组患者均未见与治疗直接相关的不良反应发生，治疗组患者出现1例局部红肿并轻度感染，外用消炎药处理后转归，且原因与治疗无直接相关，但因感染中断治疗予以剔除。

3 讨论

SHS是脑卒中患者常见并发症，通常发生在脑卒中患者康复期，表现为突然出现患侧手疼痛与肿胀，并伴有肩关节疼痛，严重影响患者康复进展，治疗不及时甚至会导致脑卒中患者致残，不利于脑卒中患者康复期疾病转归与生存质量改善[13-14]。因此，重视SHS早期防治，降低病残率，对促进脑卒中患者后期康复、提高患者生存质量及改善预后具有重要意义。

研究表明，低频脉冲电刺激有利于改善脑卒中后肢体功能、降低致残率，已成为治疗SHS的一项重要现代康复技术，疗效得到临床广泛认可[15-16]。人是由无机盐、带电生物胶体与水等物质构成的复杂电解质导体，若某个部位出现红肿或疼痛等异常，会导致此区域水、无机盐等电离子输送受阻。低频脉冲电刺激能够通过电流作用促使离子浓度变化，并诱导组织中离子发生定向运动，进而兴奋神经肌肉、降低细胞渗透压。卢红玉等[17]研究指出，低频脉冲电刺激有助于受损肌肉得到充分收缩、放松，促进神经肌肉功能恢复，同时能够促使血管活性物质在局部组织得以释放，对改善局部血液循环有益，使炎性代谢物吸收与蛋白转移加快，降低致痛物质浓度与组织渗透压浓度，且可增加内啡肽释放，最终达到止痛、消肿作用。刘学春等[18]亦证实，在常规康复治疗基础上，联合低频脉冲电刺激能够有效缓解患肢疼痛，改善上肢功能，并提高日常生活能力。

中医在治疗脑卒中后功能障碍方面发挥着重要作用，近年联合西医康复技术治疗SHS、偏瘫等脑卒中后遗症优势突出，中西医结合成为一种新的治疗方向与趋势[19]。经筋刺血是经筋刺法与放血疗法的结合，二者是中医传统特色疗法，疗效确切、操作简单方便，随经筋理论完善已逐渐开展应用于临床[20]。中医将脑卒中后SHS归于偏枯、痹症范畴，并指出其隶属经筋病。十二经筋作为经络系统组成部分，刚柔相济，在牵筋动节、约束骨骼、伸缩关节、主司关节四肢运动方面发挥重要作用。研究发现，脑卒中患者普遍存在筋结损伤与病灶，此是诱发SHS发生、发展的重要病理改变与病因，也是以经筋理论为指导治疗SHS的依据，且中医指出经筋结点“以痛为腧”，因此消除经筋结点是治疗SHS的关键，正所谓结聚消散而痛止[21]。此外，气血瘀阻在脑卒中后SHS发生中也有重要参与作用。《灵柩·小针解》记载：“宛陈则除之者，去血脉也”，明确指出脉络瘀阻之病变，刺之放血以清除瘀血是重要措施[22]。《儒门事亲》记载：“岂知出血乃所以养血也”，指出刺络补虚的理论思想[23]。因此，经筋刺血疗法先利用微针刀消除经筋结点，解除病灶处压迫，促使局部血液循环得以改善，刺激血络，使瘀血排出，调和气血，方可达到通而不痛的治疗目的。现代研究表明，微针刀松解经筋结点、剥离组织粘连后，可进一步刺激肩颈、上肢交感神经，纠正失调神经，使肩-手泵机制恢复正常；刺络放血可改善局部微循环，有利于促进神经功能恢复，并促使凝血-抗凝血保持平衡状态，且致痛物质能够随局部血液流出，有利于减少疼痛物质堆积，镇痛效果亦较为突出[24]。

本研究结果显示，治疗4周后，治疗组患者临床疗效、SHSS评分、VAS评分、关节活动度均优于对照Ⅰ组患者与对照Ⅱ组患者，提示中西医结合疗法治疗SHS效果显著，优于单纯西医或中医治疗，更利于改善病情，缓解疼痛，改善患者关节活动度，且3组患者均未发生严重不良反应与不良事件，安全性具有保障。

脑卒中后并发SHS可延缓患者康复时间，加重身心负担，导致生存质量显著下降，而本研究结果显示，治疗结束后，治疗组SS-QOL活动能力、心情、自理、上肢功能评分均较对照Ⅰ组、对照Ⅱ组患者改善更为显著，提示经筋刺血疗法联合低频脉冲电刺激对改善SHS患者生存质量有益。原因可能是经筋刺血疗法联合低频脉冲电刺激通过不同途径与不同作用机制发挥协同治疗作用，进而使患者上肢功能得到最大程度恢复，改善了患者活动能力，提高了患者生活自理能力，进一步消除了疾病对患者情绪与心理的不良影响，生存质量改善显著。

综上，经筋刺血疗法联合低频脉冲电刺激治疗脑卒中后SHS安全、有效，有利于减轻病损程度，缓解疼痛，改善患者功能状态与生存质量。