健脾熄风活络汤联合醒脑开窍针法在缺血性中风中的应用

徐志平

缺血性中风(AIS)属于临床具有“三高”(发病率、致残率、病死率)特征的脑血管疾病，占据脑卒中类型疾病60%～80%，患者多表现出一侧肢体或面部出现无力、麻木、言语不清等症状[1]。临床认为早诊治、早预防、早康复有利于改善疾病预后质量[2]。近年来中医治疗独特优势已经越来越被临床认可，中医讲究辨证论治，中风病急性期多以风、痰、火、瘀为主，风痰阻络证为中风病常见证候类型，病机在于元气虚损引发的痰瘀互结，痰热生风，由于病理因素较为复杂，因素之间会产生级联反应，因此需要及时采用以扶持元气为主，辅佐活血活络、熄风化痰疗法[3，4]。诸多研究证实醒脑开窍针刺法对于AIS有着确切疗效，而对于针药联合疗效研究报道较少，且中药处方尚未统一，有待进一步研究[5]。基于此，本研究将对AIS患者应用针药联合策略即以自拟健脾熄风活络汤联合醒脑开窍针法，分析其的临床疗效及影响，旨在为中医联合治疗策略选用提供指导意见，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择洪洞县中医医院2020年8月—2021年7月中医内科就诊的740例中风病患者，随机数字表法分为2组各370例。观察组男214例，女156例；年龄61～78岁，平均(69.45±8.65)岁；原发病程1～14 d，平均(7.51±2.13)d。对照组男220例，女150例，年龄62～79岁，平均(69.83±8.17)岁；原发病程1～13 d，平均(7.32±2.16)d。2组中风病患者基线资料(控制变量)差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 诊断标准参照《中国急性缺血性脑卒中中西医急诊诊治专家共识》[6]风痰阻络证：患者表现出半身不遂、口舌歪斜、言语涩、偏身麻木主症，伴随着头晕目眩、痰多且黏、舌质暗淡等次症。参照《中国急性缺血性脑卒中诊治指南》[7]：患者多表现出一侧肢体或面部出现无力、麻木、言语不清等症状，经卒中量表(NIHSS)、脑病变影像学技术(头颅CT/MRI)评估证实出现责任病灶持续24 h以上且排除脑出血。纳入标准：①符合上述AIS及中风病诊断标准；②急性期发作患者(发病后2周内)；③患者家属悉知针刺、汤药风险获益后签署研究同意书。排除标准：①由非血管性病因诱发的脑卒中疾病；②对本研究针刺、用药成分存在不耐受或过敏反应者；③合并肝、肾、脾、肺、消耗性或其他影响生命体征稳定性疾病。

1.3 方法2组均给予标准西医基础治疗，包括抗血小板、抗栓等用药等，并给予醒脑开窍针刺法治疗(于病情平稳后进行操作)，选择主穴(双侧内关、水沟、患侧三阴交)及辅穴(患侧极泉、尺泽、委中)、风痰阻络证配穴(合谷、丰隆)。于双侧内关穴位直刺进针(深度保持1.0～1.5寸)，并施提插捻转泻手法持续1 min，采用斜刺入针0.5寸入水沟，并施雀啄泻法手法以眼球湿润为度，斜后刺入针 1.0～1.5 寸入三阴交，并施提插补法，直到下肢抽动3次停止，直刺极泉穴(朝心经方向下移 2 寸入针，且避开腋动脉)1.0～1.5 寸，施以泻法直到患者出现手麻胀及抽动感为度；直刺尺泽1.0寸施提插泻法直到患者针感由肘关节到手指端；斜向外 15°针刺委中穴进针1.0～1.5 寸施提插泻法直到下肢抽动3次；除辅穴外均需留针20 min后取出；其余配穴均按照标准操作进针，直到患者出现酸胀得气为度。1次/d，连续治疗6 d后休息一次，2组均连续治疗2周。

观察组同时联合健脾熄风活络汤治疗，处方构成：豨莶草、鸡血藤各30 g，天麻15 g，天竺黄、白蒺藜、党参各10 g，水蛭9 g，大黄3 g，三七粉2 g。随症加减用药：风证突出者加钩藤、石决明、珍珠母等药；呕逆痰盛者加茯苓、陈皮、桔梗等药；瘀血甚者加桃仁、红花、赤芍等药；头晕头痛甚者加菊花、夏枯草等药。三七粉给予开水冲服，其余药材均以水煎煮，每日1剂，分早晚2次服用。2组均连续治疗2周。

1.4 观察指标①对比2组中风病中医证候积分：于治疗前后2周参照《中风病诊断与疗效评定标准(试行)》[8]评估，包括神识(0～9分)、语言(0～6分)、面瘫(0～2分)、眼症(2～4分)、上肢瘫(0～6分)、指瘫(0～5分)、下肢瘫(0～6分)、趾瘫(0～5分)、其他症征(瞳神异常(7分)、抽搐(7分)、呕血便血(8分)、二便自遗(8分)、目合口开(8分)、鼻鼾息微(9分)、脉微欲绝(9分)、手撤肢冷(9分))，满分为52分，分数越高，表明症状病情越严重。②对比2组中风病患者临床疗效：参照上述标准，疗效指数为疗前后评分差与治疗前评分比值的百分数，基本恢复：半身不遂、口舌歪斜、言语涩症状基本消失，疗效指数≥81%；显著进步：半身不遂、口舌歪斜、言语涩等症状得到显著改善，疗效指数为56%～81%(不含)；进步：半身不遂、口舌歪斜、言语涩等症状较治疗前有所好转，疗效指数为11%～56%(不含)；无效(无变化或恶化)：半身不遂、口舌歪斜、言语涩症状无改善甚或恶化，疗效指数<11%。综合疗效率=1-无效率。③对比2组中风病患者Barthel指数：于治疗前后2周采用日常生活活动能力量表[Barthel指数(BI)]评估患者自理能力，量表包括进食操作、如厕、大小便控制、洗澡、穿衣、修饰等10个维度生活能力，满分设置为百分制，分数越高表明自理能力越优秀。④对比2组中风病患者血液流变学指标：于治疗前后2周采集患者空腹静脉血液5 ml，采用全自动血液黏度动态分析仪(生产厂家：重庆南方数控设备有限责任公司，型号：SOUTH990JS)检测血浆黏度(PV)、高切全血黏度(HBV)及低切全血黏度(LBV)。

2 结果

2.1 2组中风病患者临床疗效对比观察组中风病患者综合疗效(95.68%)明显高于对照组(88.39%)(P<0.05)。见表1。

表1 2组中风病患者临床疗效对比 (例，%)

2.2 2组中风病患者中医证候积分对比治疗前，2组中风病中医证候积分差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，观察组中风病证候积分明显低于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 2组中风病患者中医证候积分对比 (分，

2.3 2组中风病患者Barthel指数对比治疗前，2组中风病Barthel指数差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，观察组Barthel指数评分明显高于对照组(P<0.05)，其自理能力明显更高。见表3。

表3 2组中风病患者Barthel指数对比 (分，

2.4 2组中风病患者血液流变学指标对比治疗前，2组中风病PV、HBV、LBV差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，观察组血液流变学指标明显优于对照组(P<0.05)，其PV、HBV、LBV明显更低。见表4。

表4 2组中风病患者血液流变学指标对比

3 讨论

AIS病理生理机制在于各种因素引发的脑组织血液供应障碍，继而引发一系列不良反应，如缺血缺氧、神经功能障碍等症状[9]。中医认为中风病属于本虚标实证，急性期主要以邪实为主，可见邪阻经络、神机失用等，根据不同邪实类型，可分为风、痰、瘀、火等单独或兼并致病，根据意识障碍症状有无分为中经络及中脏腑。其中风痰阻络证属于“中经络”常见类型(无意识障碍)，是由于风、痰虚并存邪实引起气血逆乱、升降失司导致脑络瘀阻，进一步化生热毒，相互为患，形成复杂多变的病机及表现。针药结合治疗属于临床常用策略，但目前临床对于针药结合治疗缺血性中风疗效研究较少，且用药处方尚未形成统一标准，因此有必要继续深入探讨针药结合中中药用方及中医联合疗法效果[10]。

针刺疗法治疗原则是基于经络理论，根据不同证候症状及病因选择合理穴位配伍及适宜手法治疗。醒脑开窍针刺法是以内关、水沟、三阴交为主穴；以醒脑开窍、滋补肝肾为主，疏经活络为辅；可以达到祛瘀解毒、通畅脑脉、恢复血供的目的，进一步改善患者脑局部炎症、损伤、微循环障碍等多种病理生理状态，并切断脑缺血性损伤引发的一系列连锁反应，发挥复流及保护神经的双重疗效[11]。健脾熄风活络汤处方中天麻、水蛭同为君药，水蛭起破血逐瘀、通经活络之效；天麻起熄风平肝、祛风通络之效。鸡血藤、白蒺藜、党参、三七粉共为臣药，鸡血藤起舒筋通络、补血活血之效；白蒺藜起平肝祛风之效；党参起健脾益气、生津养血之效；三七粉起化瘀止血、活血止痛之效。佐以豨莶草、天竺黄，豨莶草起祛风除湿、舒经通络、清热解毒之效；天竺黄起行气开窍、清热化痰之效。大黄为使，起泄热导滞之效。合方共奏健脾熄风、活血通络之效[12]。

本研究结果显示，观察组中风病证候积分改善幅度及综合疗效均明显更高。其原因在于醒脑开窍针法中针刺穴位可以起到舒张微血管，改善脑部供血，同时可以培正复元，生气血津髓，继而发挥良好效果。有研究显示[13]，中风的本质在于脾，脾属于后天之本、气血生化之源。中风诱因、病机与脾存在密切关联性，饮食不节、情志思虑、劳累过度均会损伤脾气。脾虚则导致运化升清无权，此外，脾为生痰之器，因此临床给予健脾用药有利于疾病防治。健脾熄风活络汤可以从其他路径改善病理状态，标本兼治，纠正病理状态，进一步提高临床疗效。观察组Barthel指数评分明显更高。其原因在于醒脑开窍针刺法中针刺三阴交可滋阴生髓，促进患者四肢运动功能康复，健脾熄风活络汤可以改善患者病理状态，调理气血，促进患者机体功能恢复正常，继而提高自理能力。观察组PV、HBV、LBV明显更低。其原因在于血液流变学指标表达异常将会导致血液浓度、黏度及稠度增加，降低血流速度，继而加速血栓形成。醒脑开窍针刺法可以刺激相关穴位抑制神经递质释放，减少神经毒性，同时可以加速血液循环，继而改善血液流变学。健脾熄风活络汤中天麻提取物可以有效抑制血小板聚集物，起到扩张血管、维持脑循环等功效，水蛭中活性成分可以发挥抗凝和扩张脑血管功效，继而保护脑细胞[14]。三七中人参皂苷 Rg1等有效成分可以下调血管内皮细胞 P-糖蛋白表达水平，发挥神经保护功效。合方共用可以发挥抗凝抗血栓功效，继而改善血液高黏稠度等血液流变学指标[15]。

综上所述，针药联合策略(健脾熄风活络汤+醒脑开窍针刺法)应用于AIS中临床效果显著，可有效改善患者临床症状及血液流变学，提高生活自理能力，值得临床推广。