影响老年髋部骨折患者内固定术后谵妄并发症发生的相关因素的Logistic回归分析

冯大源，孙宇

1.阜新市中医医院 骨科(辽宁 阜新 123000)；2，沈阳市骨科医院 骨科(辽宁沈阳 110044)

髋部骨折以老年人群为多见，具有高发病率和高死亡率的特点，既会影响患者身体健康，亦会加重家庭和社会负担，使得髋部骨折已成为世界性的医疗卫生问题[1-2]。髋部骨折患者行保守治疗的效果往往并不理想，通常需尽早行外科手术治疗，使之成为目前治疗髋部骨折患者的首选方法[3]。术后谵妄是骨折患者术后常见并发症之一，不仅使患者术后住院时间增加，影响病人身心健康，加重医疗负担，还会影响患者生存质量和生活质量，重者可引起术后死亡，因此需引起临床高度重视[4-5]。本文通过回顾性研究，以老年髋部骨折患者为研究对象，分析患者术后谵妄发生的相关影响因素，从而为围手术期的评估、管理、优化和改善患者转归提供临床依据和指导。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2013年1月至2020年12月我院285例骨科收治的老年髋部骨折患者的临床资料，其中男102例，女183例；年龄60～89岁，平均(77.68±6.57)岁；左侧骨折130例，右侧骨折155例。纳入标准：经影像学检查提示髋部骨折；年龄≥60岁，为低能量损伤；行骨折复位内固定手术，具备手术适应证。排除标准：伴有其它部位骨折，既往行内固定术治疗；病理性髋部骨折；伴有重症感染或恶性肿瘤，病情危急；合并传染性疾病、术前意识障碍、术前谵妄、精神性疾病等；临床资料不全。

1.2 研究方法

采用回顾性研究，收集病人临床资料。依据术后是否发生谵妄，分为谵妄组与无谵妄组。谵妄的临床诊断根据美国精神病学协会制定的《精神病的诊断和统计手册》[6]，具体包括以下几点：急性起病，病情不稳定；思维紊乱；注意力难以集中；意识状态改变。记录两组病人性别、年龄、术前内科合并症、麻醉方式、手术方式、手术时间、术前卧床时间等情况。其中，手术方式分为髓内内固定术(股骨近端骨髓内钉)、髓外内固定术(动力性髋螺钉)。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 老年髋部骨折病人内固定术后谵妄发生的单因素分析

本组285例患者中，发生术后谵妄12例(4.21%)。经单因素分析发现，谵妄组年龄大于无谵妄组，气管插管全身麻醉发生率高于无谵妄组(P<0.05)；两组性别、术前内科合并症、术前卧床时间、手术方式、手术时间、术中出血量比较，均无明显差异(P>0.05)。见表1。

表1 老年髋部骨折病人内固定术后谵妄发生的单因素分析

2.2 老年髋部骨折病人内固定术后谵妄发生的多因素分析

以表1中的各个因素为自变量，以是否出现术后谵妄为因变量(“无术后谵妄”=0，“术后谵妄”=1)进行多因素Logstic回归分析，各变量的赋值情况见表2。结果发现高龄(≥80岁)、全身麻醉是老年病人出现术后谵妄的影响因素(P<0.05)，见表3。

表2 各变量的赋值情况

表3 老年髋部骨折病人内固定术后谵妄发生的多因素分析

3 讨论

老年人群往往躯体活动能力减退，出现骨质疏松的情况较多见，加之因跌倒等外伤可引起髋部骨折，而经手术治疗后可能会引起术后谵妄，进而影响治疗效果[6-7]。本组285例患者中，发生术后谵妄12例(4.21%)。据报道，老年髋部骨折患者术后谵妄发生率为3%～63%[8]。产生如此差异的原因可能在于病例样本量、入选标准、手术类型、术前医疗干预方法等多方面密切相关。本研究为回顾性研究，对术后谵妄病例的入选仅根据术后病程对患者意识状况的记录，这可能是本研究术后谵妄发生率较低的主要原因。手术类型的选择亦会影响术后谵妄的出现，如复杂手术往往容易出现术后谵妄[9]。研究报道，相比骨折复位内固定术，髋关节置换术创伤较大、手术时间较长、术中出血量较多，并且髋关节置换术可能引起术后低氧血症、骨水泥植入综合征等不良情况，所以髋关节置换术更容易引起髋部骨折患者术后谵妄的发生[10]。而本研究未入选髋关节置换术的老年病例，可能这亦是影响术后谵妄发生率的主要原因之一。

本研究经多因素Logstic回归分析发现，高龄(≥80岁)是老年病人出现术后谵妄的影响因素。随着年龄的增加，老年人群脏器功能逐渐下降，在一定程度上会加重手术和麻醉过程的风险性[11-13]。所以，对老年髋部骨折病人的临床治疗，治疗理念由“以骨折为中心”转变为“以老年病人为中心”。目前国内外研究达成共识的是，高龄是髋部骨折术后谵妄发生的影响因素，其主要原因在于随着年龄的增加，老年人群不仅出现中枢神经系统功能下降的情况，而且躯体生理功能亦在减弱，进而使得中枢神经系统功能下降，因此容易引起术后谵妄[14-15]。除高龄这一危险因素外，本研究发现全身麻醉的老年病人术后谵妄发生率较高，经多因素分析麻醉方式是影响术后谵妄发生的相关因素。究其原因，可能在于全身麻醉与镇静催眠类药物、抗胆碱能药物、麻醉性镇痛药的使用有关，而上述药物的使用可能会引起术后谵妄的出现。有关性别是否为术后谵妄的影响因素，尚存争议，有研究指出性别与术后谵妄的发生有关，原因在于男性人群往往伴有吸烟、酗酒等不良习惯，且治疗依从性较差[16]，而本研究未发现性别这一因素具有统计学意义，因此今后需进一步探究。同时，需要指出的是术后谵妄的出现与多因素、多方面密切相关，术前体质量指数、术前营养状态、术后低氧血症、术后疼痛程度、低体温等均可能与术后谵妄的发生有关[17]，而本研究为回顾性研究，部分指标不全故未纳入统计分析，今后需增加更多观察指标以进行深入分析。

综上所述，年龄和麻醉方式是老年髋部骨折病人内固定术后谵妄发生的影响因素。排除年龄这一不可控因素外，临床中需谨慎选择麻醉方式，尤其是对行全身麻醉的老年病人术后应高度警惕并预防谵妄的发生，以改善病人术后预后状况。