杨晓军辨治岭南地区慢性萎缩性胃炎经验

梁波（指导：杨晓军）

（1.广州中医药大学，广东 广州 510405；2.广州中医药大学第一附属医院，广东 广州 510405）

慢性萎缩性胃炎（chronic atrophic gastritis，CAG）是指胃黏膜固有腺体萎缩的胃部疾病，其病理特征为胃黏膜组织发生固有腺体的萎缩后被异常增生组织取代，呈弥漫广泛存在，在内镜下表现为肠上皮化生、不典型增生。CAG以胃脘部疼痛、腹胀不适等为主症，常伴嗳气反酸、纳差等兼症，或常伴有非特异性消化不良症状，查体常有胃脘部压痛。CAG是消化系统的常见病、难治病之一，其确诊需结合典型症状、体征及内镜检查和病理活检，内镜检查及病理活检是诊断的金标准。有关影响CAG黏膜萎缩进展的危险因素研究，现代医学已有一定的进展，但仍有待进一步深入。结合《慢性萎缩性胃炎中西医结合诊疗共识》（2017年版）和《中国胃黏膜癌前状态和癌前病变的处理策略专家共识》（2020年版），导致CAG黏膜萎缩进展的因素可分类归纳为：①幽门螺杆菌（Helicobacter pylori，Hp）感染；②胆汁酸反流；③饮食因素（高亚硝胺含量的腌腊熏制饮食、多盐酸辣刺激性饮食、偏食习惯等）；④不良嗜好（吸烟、嗜酒、毒品）、体质因素（肥胖、营养不良）；⑤其他因素：叶酸与维生素B12的长期缺乏、存在表达于胃黏膜的尾型同源盒转录因子2（CDX2）、高龄、CAG或胃癌家族遗传史等[1]。目前，CAG已被列为胃癌的癌前状态，也是胃癌发生、发展的重要节点[2]。

西医治疗CAG主要采用抑制胃酸分泌、根治Hp感染、补充维生素等治疗方案。虽然Hp感染根治联合治疗药物、抗氧化剂（B族维生素和叶酸）、质子泵抑制剂等药物的应用可以较快缓解患者不适，但无法完全阻止胃黏膜萎缩进展的病理改变，且因常存在药物的不良反应，患者耐受性及依从性差。纤维内镜下治疗技术如内镜下激光、内镜下微波、内镜下氩气刀、内镜下高频电切等，可一定程度上阻止胃黏膜萎缩进展的病理改变，但内镜治疗技术应用普及率有待提高。

现代中医根据CAG的腹痛、腹胀、嗳气反酸、腹部坠胀憋闷、胃脘部不适等临床表现，将CAG归属中医“胃痛”“痞满”等范畴，目前对其病因及发病机理有较统一的认识[3-5]，认为CAG的中医病机与胃气阻滞、血络失和、体虚邪入、情志失常等相关，不同的中医学派如伤寒、温补派等有不同的辨证体系。

岭南地区地理特征、气候环境、饮食习惯、人群体质与北方地区不同，该地气候炎热雨多，湿邪较重。当地居民易受湿邪入侵，脾气容易受损，胃易失和降。岭南地区CAG患者因受环境、饮食、体质等的影响，中医辨证以脾胃气虚型为主，可挟湿、挟瘀、挟热、挟滞，其中医治疗较棘手。杨晓军教授是广州中医药大学第一附属医院内科医生，从事临床、科研、教学30余年，师从许鑫梅教授（广州中医药大学中西医结合临床消化内科专业博士研究生导师，享受国务院颁发的突出贡献专家特殊津贴），擅长治疗急慢性胃肠炎、炎症性肠病、肝胆疾病等。杨晓军教授辨治岭南地区CAG承袭许鑫梅教授的思路，并受《脾胃论》“内伤脾胃，百病由生，补益脾胃，升发元气”的启发，提出以健脾益气为大法治疗岭南地区CAG。现将其治疗岭南地区CAG的辨证和用药经验总结如下。

1 岭南地区CAG患者以脾胃气虚证为特点

CAG可归属中医“胃痛”“痞满”等范畴，中医学古籍中多认为胃痛、痞满的病机以胃气阻滞、和降失司、血络失和为主[6]。《寿世保元》认为饮食不洁、过于辛辣、过饱过饥往往可致胃的受纳功能异常，胃气和降不畅，气机阻滞，则见胃痛[7]。《素问》提出情志因素为胃痛的诱发因素，肝气郁结，疏泄失司，气失条达而阻滞不畅，可发为胃痛。现代中医学者结合现代病理学，认为CAG的发生发展与“体虚、外邪、饮食、情志”因素相关，患者因体质差异可表现为不同的证型。久病可致气虚和阴虚，而患者气虚阴伤，正气受损，则外邪更易入侵；饮食不当，过饥过饱，气机失畅，病从中生。杨晓军教授辨治CAG受《脾胃论》的启发，认为岭南地区高山环绕，湿邪较重，而居民又喜食生冷之物，致内伤脾胃，故认为岭南地区CAG患者以脾胃气虚证为主，治疗应以健脾益气为大法，选用香砂六君子汤为基础方，随症加减。

2 杨晓军治疗岭南地区CAG用药特点

通过收集、整理和分析杨晓军教授近5年治疗经内镜检查及活检诊断为CAG且辨证属脾胃气虚型的临床病案资料，纳入病案资料患者的西医诊断标准参照中华医学会消化病学分会2017年版的《中国慢性胃炎共识意见》[8]，中医证候诊断标准参照中华中医药学会脾胃病第二十三次全国脾胃病分会2011年版的《慢性萎缩性胃炎中医诊疗共识意见》[9]中的脾胃气虚证。结果共收集得到99首中药处方，涉及药物45味，用药频次居前的药物有党参、白术、炙甘草、茯苓、木香、砂仁、鸡内金、姜厚朴、代赭石、郁金、石菖蒲等（见表1），可见其用药以香砂六君子汤为基础方。

表1 杨晓军治疗岭南地区脾胃气虚型CAG患者处方中用药频次居前20位的药物Table 1 The leading 20 herbs in the prescriptions for spleen-stomach qi deficiency type of CAG in Lingnan area treated by YANG Xiao-Jun

2.1 病证结合，标本同治杨晓军教授辨治岭南地区CAG患者采用辨病与辨证相结合，以脏腑辨证为基础，尤其注重患者有无嗳气、反酸、腹胀、恶心、腹痛、纳差等临床表现，随症加减，标本同治。岭南地区CAG患者虽以脾胃气虚证为多见，但往往兼有气滞、郁热、湿热、血瘀等，兼症复杂多变。针对岭南地区CAG兼见咽痛火热上攻者，杨晓军教授常加用岭南药材龙脷叶以利咽，射干以泻火，牛屎菇以消肿，或三者合用加强药效；呃而有声且久治不愈，外院西医治疗加服氯丙嗪效果不佳者，则加用代赭石、沉香；针对易怒者，加用郁金以清心；腹胀甚者，加厚朴；腰酸膝软不强者，用盐杜仲；反酸者，加浙贝母以制酸；纳差者，加用鸡内金；眠差惊梦、失精梦交、烦躁易醒且属血虚者，可加酸枣仁、何首乌藤等养血助眠；月经不按时而至且属血瘀者，加当归、鸡血藤、何首乌[10]；年老体弱患者，元精不足，髓海不足，肾精耗损，常加用熟地黄、酒黄精、盐杜仲。

2.2 健脾为主，行气为辅杨晓军教授受《脾胃论》“内伤脾胃，百病由生，补益脾胃，升发元气”[11]的启发，拟定香砂六君子汤加减治疗岭南地区以脾胃气虚型为基本证候而兼症复杂的CAG。四君子汤是健脾补气的代表方，出自宋代的《太平惠民和剂局方》，由人参、白术、茯苓、甘草组成，其药物相须相使，配伍精妙，有“君子致中和，和中益气”的特点，被后世赞誉为“补气不离四君”。而香砂六君子汤出自《古今名医方论》，由人参、白术、茯苓、甘草、陈皮、半夏、砂仁、木香8味药组成，其药物配伍精炼，缺一不可，有“健脾缓中不恋邪，化湿行气不伤正”的特点。

相比其他运脾方剂，香砂六君子汤把不温不燥的配伍特点发挥到极致。其中的半夏、陈皮辛温化痰燥湿，木香、砂仁辛温行气化湿，白术苦温健脾，而茯苓甘淡化湿，甘草、党参甘平健脾。辛温燥湿同时配合甘淡之物，使得香砂六君子汤燥湿而温和。《素问·五脏别论》认为，脾胃中焦是水谷精微之源，六腑之根本；《难经》认为，脾主藏血，温五脏，亦强调脾胃以温健为顺。《素问·阴阳应象大论》曰：“天之邪气，感则害人五藏，水谷之寒热，感则害于六府（腑），地之湿气，感则害皮肉筋脉。”杨晓军教授认为，岭南地区CAG的患者常挟湿挟滞，中医辨证论治需在健脾的基础上，辅以行气祛湿之法。健脾行气化湿之品可选用木香、陈皮、厚朴等。陈玲等[12]的研究发现，木香可提高患者血清胃泌素17（G-17）及胃蛋白酶原Ⅰ亚型（PGI）水平。胃蛋白酶原（PG）是检测胃泌酸腺细胞功能的指标，反映了不同部位胃黏膜的形态和功能水平。PGI升高时胃酸分泌增多，而胃蛋白酶原Ⅱ亚型（PGII）升高则表示CAG胃黏膜萎缩进展。药理研究表明木香有助于减缓CAG胃黏膜萎缩进展，木香配合砂仁行气化湿，适用于治疗岭南CAG。治疗百病以顺气为先，针对CAG疼痛症状明显或疼痛耐受差的患者，杨晓军教授常加用川芎、郁金、延胡索等行气止痛药物。

2.3 缓急分治，汤丸合用针对岭南地区CAG疼痛急性加重的患者，杨晓军常运用汤剂。汤剂又称煎剂，古称汤液，是指将药物加溶剂浸泡后，煎煮去渣后的溶液。中医认为，“汤者，荡也，去大病用之”，提示危急疾病可用汤剂。香砂六君子汤有不温不燥的特点，杨晓军教授在原方基础上加用延胡索、郁金等行气止痛的药物，叮嘱患者饭后服用常温煎剂，可有效缓解急性疼痛。

CAG患者病程较长，通常服药时间也较长，不少患者往往难以耐受质子泵抑制剂（PPI）或H2受体拮抗剂等西药。中药的丸剂是一种将研磨后的药物细粉加黏合剂制成的药丸，便于保存，且性味温和，更容易被患者接受。中医认为，“丸者，缓也，舒缓而治之也”。为提高CAG患者的中药治疗依从性，杨晓军教授对慢性CAG患者常推荐使用丸剂。

因岭南地区CAG患者虽以脾胃虚弱证为主，但往往兼有气滞血瘀，杨晓军教授常用中成药丸剂摩罗丹治疗岭南地区CAG。摩罗丹的药物组成包括百合、茯苓、玄参、乌药、泽泻、麦冬、当归、茵陈、延胡索、白芍、石斛、九节菖蒲、川芎、鸡内金、三七、白术、地榆、蒲黄等，具有和胃降逆、健脾消胀、通络止痛的功效。方中茵陈、石菖蒲、泽泻合用，芳香甘淡渗湿；加入川芎、三七、当归、延胡索、玄参、蒲黄等走而不守之品，有活血化瘀理气止痛之效，合健脾益气之茯苓、白术，去菀陈莝，化瘀生新；百合、乌药、麦冬、石斛、茯苓、鸡内金、白术可滋阴益气，健脾兼可养阴。以上药物化湿祛邪不伤阴，养阴健脾不恋邪，适合岭南地区CAG患者脾虚为主而兼症颇多的特点。近年来，相关研究[13-14]表明，摩罗丹治疗CAG疗效较显著且安全性较高，摩罗丹可促进胃黏膜中胃泌素分泌细胞和生长抑素分泌细胞功能的恢复，提高血清胃泌素（GAS）水平，抑制慢性萎缩性胃炎的病情进展。

除常用中成药丸剂摩罗丹治疗岭南地区CAG外，杨晓军教授还根据患者的大便性质、腹胀、腹痛等情况，随症加减，汤丸合用，在内服汤剂基础上常加用院内制剂胃复春、加味胃炎消、消胀片、胃肠舒片以改善症状。杨晓军治疗岭南地区CAG患者所用丸剂及片剂的频次分布情况见表2。

表2 杨晓军治疗岭南地区CAG患者所用丸剂及片剂的频次分布Table 2 The frequency of the pills and the tablets used for CAG in Lingnan area treated by YANG Xiao-Jun

2.4 善用药对，改善兼症杨晓军教授善用药对以改善症状，治以配伍相须相使之法。针对反酸、胸骨后灼热感，且服用质子泵抑制剂无效的患者，常加用海螵蛸、浙贝母以制酸。研究[14]表明，海螵蛸、浙贝母可制酸，二者配合使用还可收敛止血，特别适用于岭南地区CAG中有反酸症状的患者。对于胃酸反流严重者则加用瓦楞子。瓦楞子富含碳酸钙，有中和胃酸作用，适用于胃酸过多的脾虚型CAG患者[14]。针对气郁湿盛者，则加用郁金、石菖蒲。郁金归肝、心、胆经，能行气解郁凉血清心，石菖蒲祛痰化湿，二者合用行气化湿开郁，适合岭南地区脾虚兼有湿邪的CAG患者。对于眠差多梦者，杨晓军教授常加用酸枣仁、代赭石以安神。嗳气呃逆属气滞者，顺气为先，可加用砂仁、枳实以宽胸理气。

2.5 肝胃同治，疏肝以理脾目前CAG的疾病科普率较高[15-17]，患者因担心CAG向胃癌转化而易出现焦虑状态，腹痛、胸闷等症状因而明显加重，不少患者为此需服用抗焦虑药物。杨晓军教授认为，情志不畅可引起肝胆失调、肝胃不和，肝脾互相制约，导致CAG患者症状加重。肝为木，脾为土，木克土，肝病易传脾，“木乘土，土悔木”反映五行中的一行对其所不胜的克制和反向制约[18]。杨晓军教授从五行学说和脏腑理论出发，认为治脾病亦应顾顺肝。“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”，强调肝病需要实脾；脾病亦可从肝治，肝为刚脏，体阴而用阳，主疏泄，木太过则乘土。因此杨晓军教授在治疗时常加用郁金、玫瑰花、合欢皮等入肝经而解郁的药物，通过舒畅肝气治疗脾胃病。

3 病案举例

患者梁某，女，55岁，广州市居民。2021年9月4日因“胃脘部不适伴反酸5年余”初诊。患者自诉曾于外院多次行胃镜检查及活检，结果提示慢性萎缩性胃炎伴肠化生，前往当地人民医院寻求西医治疗后症状缓解不佳。患者既往有高血压及焦虑症病史，因胃镜提示慢性萎缩性胃炎伴肠化生，因此更为焦虑，长期服用降压药及黛力新。刻下症见：进食后腹胀明显，上腹部疼痛，纳呆，气短乏力，伴嗳气反酸；大便少，成形；舌尖红，苔白腻，脉沉细。西医诊断：慢性萎缩性胃炎伴肠化生；中医诊断：胃痛（脾胃气虚证）。治疗以健脾益气为法，辅以疏肝理气开郁，病证结合，标本同治。处方用药如下：党参15 g，木香10 g，砂仁15 g，延胡索10 g，郁金10 g，石菖蒲15 g，茯苓20 g，白术15 g，法半夏10 g，浙贝母15 g，海螵蛸20 g，甘草10 g。共7剂，每日1剂，水煎取汁约250 mL，分两次于早晚常温服用。

2021年9月15 日二诊。患者仍觉上腹部腹胀，心情不舒，胸闷，口淡或口臭，纳差，眠差，大便少。碳13尿素呼气试验提示阳性。予四联疗法（奥美拉唑+枸橼酸铋钾+阿莫西林胶囊+克拉霉素胶囊）治疗14 d。中药治疗以健脾益气、养血安神为法，用药在初诊方基础上去海螵蛸、浙贝母，加何首乌藤15 g、酸枣仁15 g。7剂，煎服法同前。

2021年10月7 日三诊。患者诉上腹部腹胀缓解，纳可，咽痛，眠差，易烦，大便少，仍十分担心疾病进展为胃癌。中药治疗用药在二诊方基础上加龙脷叶15 g、石斛10 g、玫瑰花15 g、合欢皮15 g。7剂，煎服法同前。并嘱患者清淡饮食，加强运动以改善不良情绪。另予摩罗丹、消胀片等丸剂，汤丸合用以改善CAG的胃黏膜炎症。

2021年10月28 日四诊。患者诉症状明显好转。复查碳13尿素呼气试验数值为2.8（小于4为试验阴性），考虑幽门螺杆菌感染根治成功，嘱2个月后可复查碳13尿素呼气试验，予停服中药煎剂，嘱继续服用摩罗丹。后随诊发现患者无上腹痛等不适，嗳气反酸减轻，纳可。

按：该患者病程较长，初诊症状以上腹部疼痛为主，中医辨病辨证为“胃痛（脾胃气虚证）”。治疗以健脾益气为法，首诊予党参、茯苓等健脾益气，结合患者嗳气反酸等症状，加用浙贝母、海螵蛸药对制酸，酌情加入郁金、石菖蒲清心化痰，以求标本同治。治疗过程中患者胃痛、腹胀症状逐渐改善，出现眠差症状，予何首乌藤、酸枣仁安眠，并减少煎剂服用；予摩罗丹、消胀片改善CAG的胃黏膜炎症，汤丸合用，长期调理。

4 小结

对岭南地区脾胃气虚型CAG的治疗，当紧扣其挟虚挟湿的病机特点，以健脾益气为治疗原则，辨证施治。内伤脾胃，则百病由生。治疗以补益脾胃，升发元气为法；兼以化湿、养阴，健脾缓中不恋邪，化湿行气不伤正。在临证时应抓住CAG病程长的特点，汤丸合用，标本兼治，缓缓图效。此外，应注意患者兼症，随症加减，灵活用药；还应注意调理患者身心状态，倡导运动养生，治养结合，以图良效。