瘿痛方治疗亚急性甲状腺炎的临床观察

帅优优，张宏武，乐有晴，张勤凤，李欢，陈瑞斌

（深圳市中西医结合医院，广东 深圳 518104）

亚急性甲状腺炎是临床常见的甲状腺炎性病变，病因尚未完全阐明，诸多研究表明其与多种病毒感染有关[1-2]，以甲状腺肿大，按之坚硬，午后疼痛显著等为主要临床表现，其发病率约占所有甲状腺疾病的0.5%～2.0%[3]。发病年龄多以20～50岁为主，其中女性患者是男性的3～11倍[4-5]。本病常有自限性，病程长短不一，可有数周至半年以上。典型者整个病程可分为一过性甲状腺功能亢进（甲亢）期、甲状腺功能正常期、甲状腺功能减退（甲减）期及恢复期4期，另有10%的亚急性甲状腺炎患者可能出现永久性甲减。现代医学治疗本病多选用糖皮质激素及非甾体类抗炎药，虽可取得较好的短期疗效，但在使用过程中仍存在一些不足，如出现激素反跳、甲减发生率升高、病情迁延、糖代谢异常、骨质疏松等不良反应。近年来，有不少研究发现中西医结合治疗亚急性甲状腺炎疗效较好，既能有效缓解临床症状，又能降低其复发率，同时还能弥补西医治疗的短板。基于此，本研究观察了在西医常规治疗基础上，联合使用中药瘿痛方治疗气郁痰阻型亚急性甲状腺炎患者的临床疗效及对甲状腺功能及红细胞沉降率（ESR）水平的影响，现将研究结果报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象及分组选取2020年6月至2021年8月在深圳市中西医结合医院内分泌科门诊及住院部就诊并明确诊断为气郁痰阻型亚急性甲状腺炎患者，共60例。按就诊先后顺序，采用随机数字表将患者随机分为治疗组和对照组，每组各30例。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准参照《现代甲状腺疾病诊断与治疗》[6]，并结合本病的临床特点制定亚急性甲状腺炎诊断标准：①一过性的甲亢症状：紧张、焦虑、失眠、多汗、怕热，心悸、脉压差增大，可有心律失常，以及食欲增加等各系统功能亢进症状；②局部甲状腺症状和体征，以及常伴随发热、乏力等全身症状和上呼吸道感染的症状和体征；③甲状腺摄碘131（131I）率降低；④ESR增快；⑤甲状腺抗体（Tg-Ab、TPO-Ab、TM-Ab）阴性或者滴度低；⑥甲状腺的穿刺或者活检显示多核巨细胞或者肉芽肿样改变。符合以上其中4条者即可诊断。

1.2.2 中医辨证分型标准参照2002年《中药新药临床研究指导原则（试行）》[7]及《中医病证诊断疗效标准》[8]的相关内容，制定气郁痰阻证的辨证分型标准。主症：①颈前肿大或肿块质软或韧；②颈前疼痛，压痛，可有压迫感或放射性痛。次症：①胁肋不舒；②心烦易怒，善太息；③肢体困重；④纳差。舌脉：舌体正常，质淡红，薄白苔或薄腻苔，脉弦滑。凡具备主症2项并具备次症3项者，参考舌脉即可确诊。

1.3 纳入标准①符合上述亚急性甲状腺炎的西医诊断标准；②中医证型为气郁痰阻型；③年龄为20～75岁（包含20岁及75岁）；④知情理解并同意参加本研究的患者。

1.4 排除标准①不符合上述亚急性甲状腺炎西医诊断标准的患者；②不符合上述气郁痰阻型中医辨证标准的患者；③年龄小于20岁或者大于75岁的患者；④妊娠期或哺乳期妇女；⑤有过敏史或者过敏体质的患者；⑥体温持续≥39℃的高热患者；⑦合并有严重心脑血管疾病或精神疾病的患者；⑧需长期服用其他药物治疗并且无法立即停用的患者。

1.5 脱落、剔除标准①不愿意配合本研究或中途要求退出的患者；②根据综合判断，具有可能使入组复杂性增加以及容易造成失访的患者；③出现影响患者身体健康和影响本研究结局的不良事件；④未能按时复诊的患者。

1.6 治疗方法

1.6.1 基础治疗对2组亚急性甲状腺炎患者均进行宣传教育，嘱其控制情绪，清淡饮食，保持良好心态，树立战胜疾病的信心和勇气。

1.6.2 对照组给予双氯芬酸钠双释放肠溶胶囊口服治疗。用法：双氯芬酸钠双释放肠溶胶囊（德国泰姆勒制药有限公司生产，批准文号：注册证号H20170098），口服，每日1次，每次75～150 mg。2周为1个疗程，共治疗2个疗程。

1.6.3 治疗组在对照组的基础上配合中药瘿痛方口服治疗。瘿痛方的药物组成：柴胡10 g、煅牡蛎30 g、白芍15 g、玄参10 g、延胡索30 g、夏枯草30 g、浙贝母20 g、枳壳10 g、陈皮10 g。上述中药均由深圳市中西医结合医院中药房提供。每日1剂，煎煮2次，每次煎取200 mL，分早晚2次温服。2周为1个疗程，共治疗2个疗程。

1.7 观察指标及疗效判定标准

1.7.1 中医证候评分参照2002年《中药新药临床研究指导原则（试行）》[7]及《中医病证诊断疗效标准》[8]，制定亚急性甲状腺炎气郁痰阻型的证候评分量表，具体包括以下6项症状：①颈前肿大或肿块质软或韧；②颈前疼痛，压痛，可有压迫感或放射性痛；③胁肋不舒；④心烦易怒，善太息；⑤肢体困重；⑥纳差。每项症状分为无、轻度、中度、重度4个等级，分别计为0、1、2、3分；舌苔腻、脉弦滑各计1分。其中，甲状腺肿大的分级参照《诊断学》[9]第6版的相关内容制定。观察2组患者治疗前后中医证候积分的变化情况。

1.7.2 实验室指标检测采用全自动化学发光免疫法检测血清促甲状腺激素（TSH）、游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）、游离四碘甲状腺原氨酸（FT4）等甲状腺功能指标，采用魏氏法检测红细胞沉降率（ESR）。观察2组患者治疗前后血清TSH、FT3、FT4及ESR水平的变化情况。

1.7.3 疗效判定标准参照2002年《中药新药临床研究指导原则（试行）》[7]，依据治疗前后症状和体征及相关理化检查的变化情况评价疗效。临床治愈：所有症状和体征全部消失，且相关理化检查指标均恢复正常水平；显效：症状和体征显著缓解，相关理化检查指标基本恢复到正常范围；有效：症状和体征明显缓解，相关理化检查指标有一定程度改善；无效：症状和体征以及相关理化检查指标均未见改善。总有效率=（临床治愈例数+显效例数+有效例数）/总病例数×100%。

1.7.4 安全性评估观察2组患者治疗过程中的不良反应发生情况，以及血、尿、大便常规，肝、肾功能，心电图等安全性指标的变化情况，以评价2组治疗方案的安全性。

1.8 统计方法采用SPSS 23.0统计软件进行数据的统计分析。计量资料以均数±标准差（±s）表示，组内治疗前后比较采用配对t检验，组间两两比较采用独立样本t检验；计数资料以率或构成比表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者基线资料比较治疗组30例患者中，男10例，女20例；平均年龄（34.13±9.44）岁。对照组30例患者中，男8例，女22例；平均年龄（36.63±9.55）岁。2组患者的性别、年龄等基线资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

2.2 2组患者治疗前后中医证候积分比较表1结果显示：治疗前，2组患者的中医证候积分比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。治疗后，2组患者的中医证候积分均较治疗前明显下降（P＜0.01），且治疗组对中医证候积分的下降作用明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表1 2组亚急性甲状腺炎患者治疗前后中医证候积分比较Table 1 Comparison of TCM syndrome scores between the two groups of patients with subacute thyroiditis before and after treatment（±s，分）

表1 2组亚急性甲状腺炎患者治疗前后中医证候积分比较Table 1 Comparison of TCM syndrome scores between the two groups of patients with subacute thyroiditis before and after treatment（±s，分）

①P＜0.01，与治疗前比较；②P＜0.05，与对照组治疗后比较

组别对照组治疗组例数/例30 30治疗前10.36±1.37 10.53±1.63治疗后3.13±1.63①1.93±1.22①②

2.3 2组患者治疗前后甲状腺功能比较表2结果显示：治疗前，2组患者血清TSH、FT3、FT4水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。治疗后，2组患者血清TSH水平均较治疗前明显升高（P＜0.01），血清FT3、FT4水平均较治疗前明显降低（P＜0.01），且治疗组对血清TSH水平的升高作用及对血清FT3、FT4水平的降低作用均明显优于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.01）。

表2 2组亚急性甲状腺炎患者治疗前后甲状腺功能比较Table 2 Comparison of thyroid function between the two groups of patients with subacute thyroiditis before and after treatment （±s）

表2 2组亚急性甲状腺炎患者治疗前后甲状腺功能比较Table 2 Comparison of thyroid function between the two groups of patients with subacute thyroiditis before and after treatment （±s）

①P＜0.01，与治疗前比较；②P＜0.01，与对照组治疗后比较

组别对照组治疗组时间治疗前治疗后治疗前治疗后例数/例30 30 30 30 TSH/（mU·L-1）0.05±0.02 1.37±0.95①0.03±0.02 2.69±0.84①②FT3/（pmol·L-1）13.52±4.38 6.32±0.84①15.01±5.18 5.15±0.90①②FT4/（pmol·L-1）41.53±11.17 18.36±2.66①45.04±13.90 15.40±1.87①②

2.4 2组患者治疗前后ESR比较表3结果显示：治疗前，2组患者的ESR比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。治疗后，2组患者的ESR均较治疗前明显下降（P＜0.01），且治疗组对ESR的下降作用明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.01）。

表3 2组亚急性甲状腺炎患者治疗前后红细胞沉降率（ESR）比较Table 3 Comparison of erythrocyte sedimentation rate（ESR）level between the two groups of patients with subacute thyroiditis before and after treatment（±s，mm·h-1）

表3 2组亚急性甲状腺炎患者治疗前后红细胞沉降率（ESR）比较Table 3 Comparison of erythrocyte sedimentation rate（ESR）level between the two groups of patients with subacute thyroiditis before and after treatment（±s，mm·h-1）

①P＜0.01，与治疗前比较；②P＜0.01，与对照组治疗后比较

组别对照组治疗组例数/例30 30治疗前49.70±15.70 55.10±19.58治疗后15.20±4.98①11.33±5.76①②

2.5 2组患者临床疗效比较表4结果显示：治疗4周后，治疗组的总有效率为90.0%（27/30），对照组为73.3%（22/30），组间比较，治疗组的疗效明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表4 2组亚急性甲状腺炎患者临床疗效比较Table 4 Comparison of clinical efficacy between the two groups of patients with subacute thyroiditis after treatment [例（%）]

2.6 安全性评价治疗过程中，2组患者均未出现恶心呕吐、皮疹等不良反应，患者的血、尿、大便常规、肝肾功能及心电图等安全性指标也均未发现有明显的异常改变。

3 讨论

亚急性甲状腺炎可归属于中医学的“瘿瘤”“瘿痈”“瘿肿”等范畴，属于瘿病的一种。中医学认为，该病与情志、外感和内伤等因素关系密切，气滞、痰凝、热壅、血瘀为基本病机。在疾病之初，多由于气机不畅而导致津停痰生，痰与气相互蕴结，发于颈前，病程久之，则引起血瘀痰阻，导致气、痰、瘀三者共同为患。目前，多数学者认为，该病病因病机主要为外感之邪毒蕴于肺胃，加之内有积热，热壅挟痰，诸因素相互作用而发为本病。根据疾病的不同发展阶段，多以清热解毒、疏肝解郁、化痰散结、活血化瘀和健脾利湿为治疗大法[10]。

本研究选取对象为气郁痰阻证亚急性甲状腺炎患者，其特征性临床表现为：颈前肿大、质地柔软或韧，颈痛不适，胁肋不舒，心烦易怒，善太息，肢体困重。舌体正常，质淡红，薄白苔或薄腻苔，脉弦滑。病机缘于气机不畅，津液停聚，凝炼成痰，痰气相搏于颈前而发为瘿病，其病理基础主要为痰凝及气滞。

瘿痛方为笔者所在医院内分泌科自拟验方，由柴胡、煅牡蛎、白芍、玄参、延胡索、夏枯草、浙贝母、枳壳、陈皮等中药组合而成。方中柴胡味辛、苦，性微寒，归肝、胆、肺经，功能疏散退热、疏肝解郁、升举阳气；白芍味酸、苦，微寒，归肝、脾经，入血分，功能养血敛阴、柔肝止痛、平抑肝阳；陈皮、枳壳均属理气药，前者能理气健脾、燥湿化痰，后者能理气宽中、行滞消胀；柴胡与陈皮、枳壳、白芍配伍，可调和肝脾、舒畅气机。浙贝母苦寒，化痰散结；牡蛎味咸，软坚散结；夏枯草、玄参亦均有散结之功，前者重在清肝泻火，后者重在凉血滋阴，与浙贝母、牡蛎相伍，消瘿散结有奇效。延胡索归肝、脾、心经，功能活血、行气，亦能止痛。诸药合用，共奏理气化痰、消瘿散结之功效，与本病病机相契合。

现代药理研究表明：柴胡煎液中的柴胡皂苷具有解热、抗炎、镇痛作用，柴胡多糖则可以促进免疫功能[11]。夏枯草在抗菌、抗炎及免疫抑制等方面有显著作用，可抑制甲状腺组织内的免疫反应，被用于多种病症（如急慢性淋巴结炎、桥本氏甲状腺炎等）的治疗[12-14]。白芍亦有较好的镇痛、抗炎作用，白芍提取物可通过促进白细胞介素（IL）-4、IL-10的合成与释放，抑制IL-1β、肿瘤坏死因子α（TNF-α）、高迁移率族蛋白B1（HMGB1）的表达而发挥抗炎、镇痛效果[15]。延胡索中总生物碱的镇痛效价约为吗啡的40%，止痛效果显著，被誉为中草药中的“吗啡”[16]。

本研究结果显示，治疗2周后，治疗组的总有效率为90.0%（27/30），对照组为73.3%（22/30），组间比较，治疗组的疗效明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；且治疗组在改善患者临床症状、炎症状态及甲状腺功能方面均明显优于对照组，同时，在治疗过程中，2组患者均未出现明显的不良反应。说明对于气郁痰阻型亚急性甲状腺炎患者，在西药治疗基础上配合中药瘿痛方治疗，可以更加有效地降低FT3、FT4及ESR水平，升高TSH水平，同时还能缓解患者的甲状腺疼痛和肿大，提高治疗总有效率，缩短治疗周期，为亚急性甲状腺炎患者提供了一种更有益的治疗方案。

当然，本研究亦存在不足之处。亚急性甲状腺炎作为一种自限性疾病，从发病到完全恢复需要6～12个月时间，多数患者的甲状腺功能会在几周至几个月内恢复正常，少数患者会发展为永久性甲减，2%～4%的患者会有复发的可能性[17]。而本研究的治疗周期仅为4周，对于整个病程而言，观察周期偏短，故未能评估纳入研究的患者有无甲减及疾病复发的可能。