低体温风险分级干预在经皮肾镜取石病人围手术期的应用

夏亮亮，杨 惠

近年来，经皮肾镜取石术(percutaneous nephrolithotripsy,PCNL)因其手术创伤小、术后恢复快等优点，已成为肾结石治疗的主要手术方式之一。但PCNL术中为保证手术操作视野的清晰，需要大量冲洗液灌注；另一方面，术中大量静脉液体的输入、麻醉药物的使用以及病人变换体位时皮肤的长期暴露等，均可能导致围手术期低体温的发生[1]。术中低体温是指病人在手术过程中核心温度低于36 ℃，但不包括治疗性或计划性的低体温[2]。有文献[3]报道，泌尿内腔镜手术病人的低体温发生率14.42%～40.5%；低体温会引起病人寒战，麻醉苏醒时间的延长，增加术中失血、心血管事件及术后感染等并发症[4]。研究[5-8]表明，分析术中低体温的影响因素并给予干预措施，可降低术中低体温和寒战的发生，增加病人的舒适度。而目前临床多数医护人员仍依靠临床经验对术中低体温进行风险评估，无法及时、动态、准确地了解病人术中的低体温状态。本研究采用成人手术病人术中低体温风险等级评估量表进行风险评估，早期科学地筛查和识别出术中低体温发生风险的高危人群，并给予相应的分级干预，取得了较好的效果。现作报道。

1 资料与方法

1.1 一般资料 采用方便抽样法，选择2021年3月至2021年9月入住某三级甲等医院泌尿外科76例行PCNL病人。其中男46例，女30例，年龄30～60岁；左肾结石40例，右肾结石36例。纳入标准：(1)符合经皮肾镜取石术适应证；(2)全身麻醉；(3)术前核心温度36.5～37.5 ℃正常范围内；(4)年龄>18 岁。排除标准：(1)术前体温异常(体温>37.5℃或<36.0℃)；(2)有心肺及精神、神经疾病；(3)有PCNL 禁忌证。采用随机数字表法将病人分为观察组和对照组，各38例。本研究获得医院伦理委员会批准。2组病人性别、年龄、入院时体质量指数(BMI)、手术时间、输液量、灌注量差异均无统计学意义(P>0.05)(见表1)，均具有可比性。

表1 2组一般资料比较

1.2 研究方法

1.2.1 对照组 对照组采用常规护理，术前30 min常规调节室温22～25 ℃，将冲洗液放置恒温箱加温至38 ℃备用。病人进入手术室时，核对信息，指导病人放松，为病人盖上手术室被褥，使用手术室室温的消毒液消毒，病人的四肢和躯干用手术室普通盖被遮盖，手术开始时除暴露手术部位，尽量减少躯体其他部位的暴露；在病人全身麻醉后，将监护仪的温敏探头置入其鼻咽部，深度从鼻翼至同侧下颌角的距离，使用多功能生理参数监测仪进行连续鼻咽部温度监测，定时监测体温并记录至手术结束，如术中发生低体温现象，及时配合医生进行处理。

1.2.2 观察组 (1)成立研究小组。由8名专家组成，其中麻醉师4名，手术室护士3名，手术室护士长1名。研究小组对手术病人术中低体温风险等级进行评估，结合科室实际情况，制订了术中低体温分级干预方案。选取10例病人进行预实验，以验证该方案的安全性、有效性和可行性。由研究人员对手术室全体医护人员进行培训并考核，合格者方可参加此研究。(2)干预措施。①术前风险评估。采用成人手术病人术中低体温风险等级正式评估量表[9]，对手术病人进行术中低体温风险预测的等级风险评估，根据评估结果进行术中分级干预。②实施分级干预措施。评估12～14分的低风险病人，采用被动复温，包括为手术病人穿保暖的衣服，术中加强巡视，如发现因手术体位变动导致身体大面积暴露时，应马上在手术部位周围加盖毛毯和手术大单等，减少体温丢失。必要时使用暖风机来增加室内温度。评估15～18分的中风险病人，术前做好心理疏导，缓解病人的紧张、焦虑及恐惧等不良情绪，让其保持良好的心态接受手术，减轻因精神因素导致病人对冷刺激的阈值下降。采用主动复温，主要通过对流、传导或辐射技术增加人体的热量[10]，措施包括术前采用预保温，接病人时使用的保温毯需提前30 min加温，保证转运过程中维持病人的正常体温。术中使用充气式保温毯覆盖于病人四肢和躯干，此类保温毯重量轻，复温快且操作方便,目前被认为是最为有效安全的复温措施[8]。术中吸入二氧化碳气体要加温加湿，可使病人的核心温度上升。预警评估19～24分的高风险病人，采用综合复温。综合复温是采用2种及以上的复温措施相结合使病人恢复体温的方法。冲洗液在使用前加温至40 ℃，在做内镜手术应常规使用近体温的液体[11]，输入的液体和血制品加温至维持37 ℃，同时使用充气式加热毯和循环水毯，术前将循环水毯铺在手术床上，水毯温度调节在36～38 ℃，将充气式加热毯覆盖于病人身上。必要时采用药物治疗，术前可输注氨基酸等药物[12]，在麻醉状态下，当中心温度感受器受到抑制时,氨基酸的产热作用放大起到预防低体温的作用，提高病人的舒适度及安全性。在手术过程中要加强巡视，做到动态监测病人体温、及时评估和记录。(3)本研究在实施过程中，由手术室护士长负责质量控制，落实干预措施并评估督导。每天晨会时在小组内进行反馈，对评估及干预方法不正确的护士再培训，以确保正确执行。

1.3 评价指标 (1)一般资料调查表。由研究者自行设计，用于记录病人的性别、年龄、BMI、手术时间、输液量、灌注量方面等。(2)体温情况指标。记录术前(入手术室后、麻醉前)，术中30、60、90、120 min(从麻醉开始计时)和术后(于麻醉复苏室)的体温情况。(3)寒战评估量表(BSAS)[13]：0级，无寒战；1级，轻度寒战，仅限于颈部或胸部抖动； 2级，中度寒战，上肢、颈部和胸部明显抖动；3级，重度寒战，躯干和四肢明显抖动。使用寒战评估量表对病人发生寒战情况进行评估，记录病人自进入手术室至手术结束30 min 内寒战发生的状况。

1.4 统计学方法 采用t检验、χ2检验和秩和检验。

2 结果

2.1 2组病人不同时间点体温比较 2组术前和术中30 min体温比较差异均无统计学意义(P>0.05)；术中60、90、120 min及术后观察组的体温高于对照组(P<0.05～P<0.01)(见表2)。

表2 2组手术过程不同时间点的体温比较

2.2 2组病人术后寒战发生情况比较 观察组的病人术后寒战发生率7.89%(3/38)，低于对照组的26.32%(10/38)，差异有统计学意义(P<0.05)(见表3)。

表3 2组病人术后寒战发生情况比较[n;百分率(%)]

3 讨论

PCNL病人因手术时需要灌注大量冲洗液，冲洗液大量吸收会加重心肺负荷，是术中低体温及其并发症的高危人群，越来越受到关注，但如何及早识别并进行科学干预是围手术期低体温预防的首要环节。中华护理学会手术室护理专业委员会将预防围术期低体温纳入手术病人安全管理目标[14]。目前，虽然医护工作人员对低体温更多关注是其影响因素，部分手术即使采取了保温措施，因缺乏科学的评估方法和有效的分级干预措施，病人的体温也呈下降趋势。本研究采用手术病人术中低体温风险评估等级量表进行风险评估，通过量化的评估工具，帮助医护人员早期筛查出术中低体温风险发生的高危人群，并根据高、中、低不同风险等级进行分级干预，有目的、针对性地采取保温措施预防病人术中低体温的发生，做到科学精准，从而保障病人手术安全。本研究显示，2组术前和术中30 min体温差异无统计学意义，但术中60、90、120 min及术后，观察组体温均高于对照组，这表明低体温风险分级干预使术中低体温的管理由临床经验型向预见性的工作模式转变，积极减少或纠正危险因素，既对高危人群进行精准预防，又优化资源配置，尤其在部分医院护理人员缺乏及保温设备不完善的情况下，既减少临床医护人员的工作量，避免资源浪费，又确保病人顺利渡过手术。

寒战是机体对中枢低体温的代偿反应，通过增加热能来抵抗机体温度过低的保护性应激反应。苏纯燕等报道泌尿外科腔镜寒战的发生率为 5%～6%[15]。 还有学者[16]认为术后寒战是由于核心体温降低和动静脉分流性血管收缩所致。术中使用大量温度低的液体或灌注液可增加寒战的诱发，而寒战会加重病人伤口疼痛，引起病人的不舒适。本研究显示，观察组病人术后寒战发生率为7.89%，远远低于对照组病人术后寒战发生率26.32%。观察组实施低体温风险分级干预，对于中风险病人，术前我们调整病人的心理状态，让其以良好的心态接受手术。入室后，热情接待，并让其聆听优美的音乐，给予心理安慰，缓解其紧张情绪。同时采用主动复温措施，术前预保温、术中充气式保温毯的使用和吸入加温加湿的二氧化碳气体，均可使病人术中保持稳定的温度。对于高风险病人，采用综合复温措施[17]，输入液体、血液和冲洗液的加温，充气式加热毯和循环水毯的同时应用，以及氨基酸药物的使用，都可以缓解或减轻病人的应激反应，减少寒战的发生，提高病人舒适度,有效防止术中低体温，体现了手术室精准的人性化关怀。

综上，通过对术前病人低体温发生的风险评估，早期预测术中低体温的高危人群，并按风险分级有针对性地采取保温措施，既可以筛选低风险病人，不需采用复杂保温措施，又可以避免对中、高风险人群的遗漏而致术中低体温的发生，有效节约医疗资源，精准防范，保障病人手术安全。