非特异性下腰痛针刺治疗研究进展

杨 慧，郭 捷 综述 马金娜 审校

下腰痛是指从第12肋骨延伸至臀褶的骨骼肌肉疼痛，可延伸至大腿(膝盖以上)。根据病因不同，可分为特异性下腰痛及非特异性下腰痛，其中，非特异性下腰痛是指无具体原因或结构因素解释的疼痛，需排除感染、创伤、损伤或结构畸形有关的特异性腰痛。根据病程长短，下腰痛可分为急性(6周内)、亚急性 (6～12周)和慢性(12周以上)。非特异性下腰痛始发于腰部，占腰痛总量的85%。

目前，针刺受到国内外学者的重视，广泛应用于下腰痛治疗，北美脊柱协会循证医学关于非特异性下腰痛指南提及针灸作为推荐治疗方式，针刺被纳入美国、英国、加拿大等国家腰痛临床实践指南。现对国内针刺治疗下腰痛在理论、针具及针法等方面的研究综述如下。

1 针刺理论的发展

1.1 六经辨证理论 传统针刺理论多源于《素问》《灵枢》《难经》等医学古籍，现代《针灸治疗学》中关于慢性腰痛病的治疗选穴，以足太阳膀胱经、足少阳胆经、督脉、阿是穴为主要选穴，以六经辨证、八纲辨证为理论基础。

田靖和牛军观察“益髓通督”针刺法治疗慢性非特异性下腰痛的临床效果，共纳入56例患者，以洛索洛芬钠片口服为对照组，进行治疗前后功能及疼痛程度对比，治疗2周后，针刺组腰部功能障碍指数低于对照组，针刺组疼痛视觉模拟评分低于对照组，差异有统计学意义。六经辨证理论依据来源于《素问·骨空论》《难经》《医学衷中参西录》等医学著作，从督脉循行过腰，阐释治腰痛督脉主之，而督脉循行上至风府入于脑，脑为髓海，腰为肾之府，肾主骨生髓，以此为理论基础创出“益髓通督”针刺法，选穴以风府为主穴，并配合悬枢穴、腰阳关穴等，属于以六经选穴为主，辨证论治为法进行临床治疗。

董友朋等阐述毕宇峰调神温肾法治疗慢性非特异性下腰痛，认为慢性非特异性下腰痛以虚寒证为主，治疗重视温补肾阳，针刺治疗以足太阳膀胱经、督脉及阿是穴为主，并配合温针灸、电针，起到温肾、疏通经络的作用。

1.2 经筋理论 经筋理论采用“以痛为腧”为指导原则，通过临床触诊下腰痛患者腰背部、腹部，皆可触及结筋病灶点，松解消除结筋病灶点，被应用于非特异性下腰痛的治疗。张胜男等比较针刺结筋病灶点与传统经穴治疗下腰痛的疗效差异，试验组90例患者通过经筋触诊，确定结筋病灶点，常见结筋病灶点有环跳次、志室次、肓门次、腰椎横突等；对照组90例辨证取穴进行针刺，隔日治疗1次，5次为1个疗程，共治疗4个疗程。结果显示，试验组在治疗2个、4个疗程后疼痛评分均优于对照组，表明经筋刺法效果更优。

然而，正如之前所提到的姚孝遂先生所言：“商字之本形、本义，一直是悬而未决的问题。”殷人为何会选用“商”字作为其国号？同样是众说纷纭。丁山先生认为：“商之为商，得名于商水。”王玉哲先生认为：“商字……代表他们所崇拜的鸟图腾……是商族用以称呼自己的祖名，后人就把商族居住之地，也名之为商了。”

在针刺理论方面，传统以六经辨证理论为基础，随着现代医学肌筋膜理论的发展，以中医经筋理论为基础的针对下腰痛的研究呈增长趋势。

新时期以来,我国的医疗卫生事业取得理想的成绩,医保水平不断提高,医保制度也不断完善,极大地满足了参保患者的就医需求[1]。但是医保政策在实际的实施过程中,无法百分百落实到位,导致医保患者住院费用的控制出现了不同程度的问题,因而需要采取有效措施加以解决。本研究以我院2017年10月-2017年12月收治的520例医保患者为对象,对住院费用的影响因素进行分析,根据影响因素提出相应措施加以干预。现将情况汇报如下:

2 针具创新

2.2 岐黄针 岐黄针针尖为圆弧形刀刃，针柄为空心管，针身为防滑的扁平状空心针，结合了大针与圆利针的特点，岐黄针疗法取穴少、刺激量小，从而减轻患者疼痛程度，提高患者治疗依从性。林洁等纳入60例患者进行研究，比较岐黄针与传统六经辨证选穴针刺的疗效，治疗后试验组疼痛评分、腰部功能障碍评分明显低于对照组，表明岐黄针在减轻疼痛、腰部功能改善方面更优。

有研究观察浮针对比电针、对比毫针直刺+太阳经取穴，均有较好疗效。施娟娟随机入组60例非特异性下腰痛患者，通过研究指出浮针疗法及普通针刺法均有显著疗效，且浮针疗效优于毫针针刺，主要体现在可缩短疗程，改善腰部功能障碍评分，提高治愈率方面，而改善下腰痛患者日常生活能力、参与社会活动能力及旅行能力等综合评分，差异无统计学意义。同时，研究增加筋膜厚度作为衡量指标，观察指出浮针疗法、毫针疗法仅对部分穴位下筋膜厚度改变显著，为筋膜理论提供一定的试验基础。

2.1 浮针 浮针是运用一次性浮针在皮下组织进行扫散，并配合相关肌肉的抗阻力再灌注活动的治疗方法，浮针疗法基于腕踝针、皮内针发展而来。

对于实数编码，算术杂交算子比离散重组算子应用要多许多。算术杂交算子也分为几种：整体算术杂交算子、线性杂交算子等。设两个长度为n的父代个体分别为P1=(P11，P12，…，P1n)，P2=(P21，P22，…，P2n)，经交叉操作后得到子代个体分别为C1=(C11，C12，…，C1n)，C2=(C21，C22，…，C2n)。则C1，C2定义为：

2.7 长圆针 薛立功教授结合长针和圆针的特点制成长圆针，李琳慧对治疗组17例予长圆针治疗，对照组18例予假针刺，结果显示，治疗组即刻疗效显著，而对照组不明显，治疗后3个月随访，两组疼痛评分均有所上升，但治疗组无统计学差异，治疗组功能障碍评分有所下降，对照组评分上升，表明长圆针治疗非特异性下腰痛的近、远期疗效皆显著。

2.4 套管式长针 套管式长针由套管、活塞式管芯、内置长针三部分组成。属于古代“九针”中“长针”的范畴。主要作用为松解深层肌肉筋膜等软组织，使受压的神经根得到松解。王悦纳入60例患者，与普通毫针针刺治疗相比，在疼痛缓解方面，套管式长针治疗3周后、随访1周疼痛评分减少0.7分和0.6分，在功能障碍改善方面，治疗3周后及随访1周功能障碍评分分别降低了2.37分和2.17分，套管式长针治疗比普通毫针针刺治疗远期疗效明显。

如图9所示，当涡轮增压器不工作时，曲轴箱内的窜气由于进气歧管的负压经过PCV阀进入进气歧管，此时PCV的平衡管从涡轮增压器前方的进气系统管路吸入新鲜空气。

2.5 银质针导热疗法 容小川等通过对88例下腰痛患者临床资料的回顾性分析，对比银质针导热疗法与小针刀联合推拿及蜡疗的临床疗效，两组均根据患者下腰部疼痛的临床症状及结筋病灶点分布的情况选择进针部位。结果显示银质针组总有效率为95.45%，小针刀组总有效率为 77.27%，银质针组优于小针刀组，认为银质针导热疗法可增加血供，减轻炎症，松解筋结，从而缓解疼痛。

1.3 根结理论 根结理论说明了四肢末端与头面躯干的密切联系，亦是“上病下取、下病上取”等治疗原则的理论依据。治疗上选择足太阳膀胱经、足少阳胆经、足少阴肾经，根穴、结穴依次为至阴、睛明、窍阴、听宫、涌泉、廉泉。周静等对120例患者进行研究，观察组总有效率为89.8%，高于对照组(口服塞来昔布胶囊、盐酸乙哌立松)的43.6%，证明根结理论在临床中的应用效果较好。

2.6 内热针 内热针是通过电子仪器加热针芯，透过针芯使针尖、针体温度保持恒定。孙美玲指出内热针各部位温度在加热过程比较稳定，不存在温度控制差的问题。该研究选取60例患者，分为内热针组与热磁组，治疗2个月后内热针组疼痛评分低于热磁组，且内热针组治疗后2个月与14 d比较疼痛评分降低，而热磁组评分无明显变化，说明内热针组患者的疼痛得到更大程度的缓解，且在2个月甚至更长的时间内都有缓解疼痛的作用。

2.8 火针 火针疗法《内经》称之为“焠刺” “燔针”，火针疗法通过温热刺激穴位达到温经通脉、温阳散寒、振奋阳气的作用。火针治疗包括两种形式，一种是毫针烧至通红刺入穴位，穴位以传统选穴及阿是穴为主，另一种是火针点刺根结穴,两种形式均以非甾体抗炎药作为阳性对照，结果显示火针疗法功能障碍评分、疼痛评分均优于阳性对照组。

2.3 锋钩针 锋钩针是锋针与钩针结合的一种新型针具。郑林燕等将普通针刺对比锋钩针治疗，共58例患者分为两组，试验组选肌筋膜激痛点及经筋硬结病灶点，对照组根据六经辨证选穴，治疗后试验组疼痛评分低于对照组，试验组腰部功能障碍评分低于对照组，表明锋钩针能放血及割断病灶肌纤维，起到活血、松解黏连的作用。

饲养试验结束后，每个组随机挑选体重与各组平均体重相近的育肥猪6头进行屠宰试验。屠宰前禁食24 h，自由饮水，宰前称活体重。经放血、烫毛和脱毛后，切除头、蹄、尾后开膛，去除内脏（保留板油和肾脏），称量胴体重，然后从尾根到颈部沿背中线垂直劈半，取左侧胴体，测定背膘厚、眼肌面积等胴体指标。胴体指标测量与计算方法依照NY/T 825—2004《瘦肉型猪胴体性状测定技术规范》。

航务人员（负责航展布置等）：“我们就天天跟那老外Yes,No的……公司要能提供免费培训那肯定好，那肯定参加，大家都愿意，毕竟你那个要对话嘛，就口语，写作啥的都不管用……”。

2.9 电针 电针操作是一次性无菌针刺入穴位，将电针仪连接针柄进行治疗的手段。有研究显示，电针联合康复训练对非特异性下腰痛有一定效果，其理论依据有以经筋理论为基础的，也有以六经理论为基础的，结果显示，联合疗法均比单纯康复训练效果好。目前，对于电针的研究多为电针联合康复锻炼、联合口服用药等方向，单纯电针治疗非特异性下腰痛的研究少有论述。

近年来，针刺治疗在针具上不断改良，从传统温针灸、火针到导热银质针，发展为内热针，改良后的针具更能维持针体内热度恒定、针身热度均匀，增加治疗效果和患者舒适度。部分针具(如内热针、长圆针等)针刺前需要麻醉，也提高了对医务人员的技术要求。但仍缺乏系统及大样本研究，如针刺量效关系标准等更为系统的研究较少。

从治疗评价效果来看，针刺治疗或针刺联合治疗对非特异性下腰痛的疼痛指标、腰部功能指标均有一定程度改善；疗程方面，长圆针、浮针有缩短疗程的可能性；疗效维持方面套管式长针、内热针、长圆针有一定优势；部分研究显示非特异性下腰痛患者结筋病灶点的病理改变为筋膜增厚，脂肪结节，棘上棘间韧带增厚、钙化，其具体表现对于临床治疗方法的选择具有一定意义，如对于超声下出现筋膜增厚、韧带增厚、钙化等病变者，应优先考虑长圆针等易于松解的针具；在针刺辨证方面，火针、导热银质针、内热针等以温热效应为主，如为热性病症此治疗方案是否还能有一定效果，仍需探索。

夫妻离婚争孩子，老婆理直气壮说：“孩子从我肚子里出来的，当然归我！”老公说：“笑话！简直是胡说八道！取款机里取出来的钱能归取款机吗？还不是谁插卡归谁！”

3 针法调整

3.1 颊针 颊针即整体在局部的反映，包含生物全息理论，有躯体和心理同时治疗的优势。陈丽霞等纳入100例慢性非特异性下腰痛患者，采用颊针治疗对比体外冲击波治疗效果，在疼痛、功能评分上颊针治疗更优，治疗优良率可达88%，高于对照组。

3.2 腰腹联合针刺 腰腹联合针刺有“阳病治阴、后病前治”之意。石方园等探讨腰腹联合针刺疗效，对照组(36例)针刺腰背部结筋病灶点，观察组(36例)在对照组基础上腹部针刺气海次、关元次、天枢次、水分次等穴，结果显示观察组总有效率(94.4%)高于对照组(83.3%)。

3.3 超声引导下针刺 采用超声剪切波成像技术可以找到竖脊肌硬度值最高点，进而引导针灸针准确到达病灶部位，行以提插捻转手法，安全性更高，具备诊断、治疗及评估综合作用。潘纯等纳入120例患者，运用肌骨超声判断竖脊肌硬度值最大部位进行针刺，与传统针刺选穴对比，前者治疗后腰部疼痛、功能评价均优于传统针刺法，而两者竖脊肌肌筋膜厚度无明显差异。

综上，为减少患者因针刺本身带来的疼痛、恐惧，减轻创伤，以及针刺易出现出血和血肿等，目前临床多选择减少针刺穴位、改进针具、改变针刺手法。治疗方案从单一手法进展至多法结合，如针刺结合康复锻炼、推拿等，但均未成为针刺治疗更有力的证据，只能证实联合治疗优于单一方案治疗，也成为临床治疗与临床科研研究的矛盾点。也有少部分研究进行了针刺与假针刺对照，但又缺乏阳性对照组。在临床研究中仍缺乏更严谨的设计及大样本的研究。目前国内研究以非特异性下腰痛慢性期针刺研究为多，部分存在没有进行下腰痛分期治疗的情况，是否需要分期治疗也有待进一步探讨。