脉冲射频治疗膝骨关节炎的应用进展*

射频 (radiofrequency, RF) 技术是临床疼痛疾病常用的微创治疗方式，早在19 世纪中期就有人提出用电流来毁损中枢神经的设想。随着RF 技术的不断进步，研究发现40℃与67℃连续射频具有同样的治疗效果，说明低温射频也能达到长时间的镇痛效果。20 世纪90 年代末，Sluijter

提出了与传统射频 (continuous radiofrequency, CRF) 不同类型的治疗方式脉冲射频 (pulsed radiofrequency, PRF) 技术。随着该技术的不断成熟，PRF 已经广泛应用于椎间盘疾病

、周围神经系统神经病理性疼痛

等常见疾病的微创手术中，并取得了很好的治疗效果。近年来，PRF 在KOA 治疗中的应用成为新兴热点，本文将PRF 对KOA 的治疗做相关综述，针对可能存在的问题进行分析，并对PRF 治疗KOA 提出展望。

作为一种新兴市场营销模式的低碳市场营销模式，在现实生活中还是会面临很多意想不到的挑战。从企业来说，如果想要真正实施低碳市场营销模式，势必会要彻底改变传统的生产模式，将低碳的优势和理念融入到企业发展的每一个细节中。从实践来说，要探讨企业在碳关税、碳交易等多方面所要克服的困难，进而积极改进发展思路，为企业的长远发展奠定坚实的基础。

一、KOA 的治疗现状

KOA 是临床常见疾病，其发生从关节滑膜退变开始，随着病情加重，逐渐出现关节软骨磨损、关节失衡、严重疼痛、行走困难等问题，是老年病人最常见的疼痛疾病之一

。临床上KOA 常用的治疗方式包括物理治疗、康复训练、口服药物、局部注射

、关节镜手术、关节置换手术等。虽然关节置换手术方式是KOA 的终极治疗方法，但其疗效仍有待提高，并且也不能为所有病人所接受

。在现有的治疗方式中，病人因年龄偏大导致不能手术、临床疗效不确定、经济花费高等原因，存在病人治疗延误等实际问题。因此，开展KOA 的新型治疗方式十分必要。

二、PRF 的治疗机制

PRF 属于物理治疗方式，通过对疼痛产生的原因给予电刺激、热能等方式来缓解疼痛病情。PRF每次发出的射频电流持续20 ms 后均有480 ms 间歇期，使热量有时间向周围组织扩散。治疗靶点温度不超过42℃，在治疗机制方面PRF 与CRF 的高温热效应有明显的不同

。临床中常采用双极PRF 治疗，穿刺针尖电极为一正一负。动物实验证明

，PRF 在平均脉冲宽度为2.89 ms，平均频率为5.11 Hz，平均负载为14.77 ms/s 的条件下，当电压达到22 V时，产生的场强是200 V/m

，这均说明磁场引起了生物系统修饰，对作用范围的组织损伤等起到修复作用。这可能是解释PRF 在不同生物组织中的许多效应的共同标准。因此，PRF 不仅具有靶点治疗作用，同时具有“场”的治疗效应。PRF 的特性为治疗疼痛疾病的同时，不会使正常解剖结构发生破坏，而且能充分保留软组织、椎间盘、周围神经的正常功能，产生较小的不良反应。目前，有两种机制被广泛认可：一种是PRF 抑制了脊髓的兴奋性，对无髓鞘的C 纤维进行选择性抑制，阻止了疼痛向中枢神经系统的进一步传导；二是PRF 利用其场效应，对局部组织的免疫调节作用，使局部促炎细胞因子浓度降低，如血清肿瘤坏死因子-α (tumor necrosis factor-α, TNF-α)、白细胞介素-1 (Interleukin 1, IL-1)等的浓度及活性降低，从而减轻病人疼痛的程度。临床研究中还发现，不同的PRF 参数治疗后临床效果存在差异。其中，温度、作用时间、波形对PRF效果影响较大，且作用时机也很重要。有学者赞成

高电压长时程的PRF 在病情早期给予治疗能取得较好的疗效，但临床缺乏较为详细的对比研究。PRF影响因素较多，应综合考虑相关参数，从动物、临床研究中总结规律，将会进一步提高PRF 的疗效。

对于政府而言，水权初始分配除了需要考虑诸多因素以确保分配结构合理外，还需要确保分配规则满足时代发展需要。从历史发展来看，水权合理分配规则呈现动态发展之势，它是时间和空间的产物，会随时空的变化而变迁。影响水权合理分配规则变化的因素主要有两个：一是自然环境的变化；二是社会环境变化。

三、PRF 治疗KOA 的应用进展

PRF 治疗KOA 为近年来较为新兴的手段，目前常用的PRF 治疗分为膝关节周围神经及关节腔内两种方式。

1.治疗方式

KOA 的发病率达到8.2%，国内病例多达1.2亿人，随着人口老龄化，KOA 已成为最为常见的骨关节炎(osteoarthritis, OA) 类型。KOA 与退行性变密切相关，并涉及受累关节的所有结构。目前除上述的治疗方式以外，也包括同种异体移植，自体软骨细胞植入，但这些方法虽有助于软骨修复，却不能使软骨再生

。众多的治疗方式都有一定的临床效果，但均存在一定的局限性。KOA 在不断退变的过程中，常出现挛缩变形等，即使开放手术治疗后，仍存在效果不佳的问题

。这说明KOA 存在关节内部骨结构的退变，同时存在力线改变、肌肉力量不平衡等因素，增加了KOA 的治疗难度。因此寻求治疗KOA 的新方法、提高临床疗效成为必然。

目前对PRF 的治疗缺少双盲对照研究，主要与临床病例的选择和评价体系有关。在KOA 的治疗中，针对前期及早期的治疗效果更好。在这两期多数病变局限于滑膜，膝关节的结构、力线等均无明显影响，关节软骨无明显破坏。对于进展期及晚期的KOA 病例，关节软骨的破坏形成，软骨下骨暴露，造成关节腔内持续疼痛。另外，下肢力线的改变、关节周围的肌肉呈不同程度挛缩等原因都导致了KOA 治疗的复杂性。因此我们认为，采用PRF 治疗应建立相关的纳入标准、合理分组，观察临床效果。张伟强等

通过研究发现，KOA 分期与疼痛部位存在一定规律。根据分期和部位的不同，分析病因，采用腔内或者关节腔外针对神经的PRF 治疗，能有更好地临床效果。评价体系中，多数文献采用VAS 评分、MOMAC 评分等主观及客观的评价体系为标准

。目前PRF 治疗KOA 的临床报道较多，但主要针对短期（3 个月）的临床效果，也有报道观察病人1 年的临床疗效，发现临床治疗效果满意

。Gulec 等

研究表明，双极PRF 的临床效果要优于单极治疗。这与我们治疗体会一致。

5.注重问题情境中“引”的功能的发挥。一般情况下，课本中总会呈现一些结论，学生也会提出一些自己的看法，此时教师不宜直接将结论告诉学生，而应该认真整合教材，将教材中的新旧知识合理地再次设置成新问题，为学生探索知识铺设台阶，促使学生拾级而上，登上知识的殿堂。

采用PRF 治疗，无论去神经化还是膝关节腔内治疗，均为穿刺介入手术治疗方式。文献研究发现，PRF 作为微创手术方式的整体并发症相对较少

，安全性较高。但膝关节周围血管众多，误操作可能损伤血管造成相应并发症。Kim 等

研究表明，累及膝关节周围动脉的损伤不常见，但有着显著的发病率。在其研究的病例中，累及膝外侧上动脉、膝内侧上动脉、膝内侧下动脉的均有发生。并且，由于损伤可能进一步导致动脉瘤、关节积血、髌骨骨坏死的可能。Strand 等

报道1 例膝关节周围神经PRF 病例，治疗后行磁共振成像显示沿右侧股骨远端骨干的前内侧有血肿。因此在操作的过程中，需严格解剖定位，尽可能避免穿刺损伤导致严重后果。在影像引导方面，X 线的好处是具有立体感，骨骼显示清晰，关节腔结构显示更为直观，有利于穿刺操作

。因此认为，在膝关节周围神经的PRF治疗中，超声引导比X 线更具有安全性，而且超声引导穿刺没有射线辐射，对操作者及病人都提高了保护性和安全性。朱小兰等

的研究结论也倾向于B 超引导下穿刺，能更清晰的辨别神经、血管的具体解剖位置，但目前缺少B 超及X 线引导对比的相关研究。

漫步城中，部分城池虽已为黄沙掩埋，城内建筑群落布局却依旧井然。历史记载，汉代曾在这里戍边，黑城就是居延地区的重要组成部分。公元1038年，我国北方游牧民族党项人建立了西夏政权，从地理位置看，黑城西扼弱水、东锁沙海、北控居延、南挟大湾。为了防备辽国夺占弱水绿洲，进而进犯西夏之境，西夏王朝在黑水城设立了“黑山威福军司”，成为守卫西夏王土的一支前沿劲旅。从这个意义上讲，黑城实际上担负着举足轻重的“关隘襟喉”的作用，成为北走上都，西抵哈密，南通河西，东往银川的交通要冲和政治、文化、经济的中心。从那时起，黑城开始走向繁荣，经济文化发展达到顶峰。

2. 临床疗效

（1）膝关节周围神经PRF 治疗：KOA 病情的长期存在或治疗延误，导致病人的病程大多较长，而长期的关节疼痛有发展成周围神经敏化的趋势，这是PRF 神经调控缓解关节疼痛的机制之一。解剖研究表明，膝关节周围神经中的上内侧膝神经(superior medial genicular nerve, SMGN)、上外侧膝神经 (superior lateral genicular nerve, SLGN)、中间膝神经 (middle genicular nerve, MGN)、膝下外侧神经 (inferior lateral genicular nerve, ILGN)、外侧支持带神经 (lateral retinacular nerve, LRN)、膝内下神经(inferior medial genicular nerve, IMGN)、膝后神经丛(posterior genicular nerve plexus, PGN) 等参与了膝关节疼痛的发生

。并且相关解剖研究不断完善，目前已细化到针对关节囊的神经分布等研究中

，通过对支配膝关节神经的不断细化研究，进一步提高临床疗效。朱小兰等

通过超声引导，参数为42℃、2 Hz、120 s 的条件下，针对SMGN、SLGN、IMGN 给予PRF 治疗，得出临床有效率较为满意的结论。并指出治疗过程中，PRF 电场覆盖范围广，迅速变化的强大电场可导致疼痛信号改变从而缓解疼痛。脉冲射频对神经的感觉及运动功能最大程度的保护，降低了神经的异常兴奋性，阻止了疼痛的进一步发展，有利于提高关节痛的痛阈，提高病人的生活质量。但目前临床有效率多为短期观察，这与PRF 治疗特性、病程长短等因素有关。并且，治疗参数选择（频率、脉宽、治疗时长及穿刺方向等）需要进一步研究，以提高临床有效率。PRF 的参数选择存在多样性，针对不同的病例采用针对性的治疗参数，可能会取得良好的效果，这需要在临床中更多深入的研究，发现其中的规律。

3. 并发症

（2）膝关节腔内PRF 治疗：关节腔内PRF 操作相对简单，其穿刺方法与膝关节腔内注射方法类似。Hong 等

通过对比不同电压、双极PRF 治疗KOA发现，术后1、3、6 个月疼痛缓解率在50%及以上的病人中，高压组与低电压组有明显的统计学差异。这说明当电压加大时，针尖的温度不变，此时场效应明显变强，有助于改变关节免疫环境，降低促炎细胞因子含量，从而减轻疼痛，这与PRF 治疗工作原理一致。针对慢性顽固性KOA，在关节腔内行PRF 后加用玻璃酸钠关节注射后可取得良好的治疗效果

。因膝关节腔穿刺有固定的穿刺点，采用盲穿的方法，给予较长时程 (15 min) PRF 治疗也同样能取得良好的治疗效果

。通过膝神经热凝、关节内PRF 联合糖皮质激素注射治疗KOA 疼痛的安全性和有效性分析得出结论，膝关节周围神经PRF 治疗在短期内效果优于关节腔内治疗，长期的治疗结果相似

。在对PRF 治疗KOA 与关节置换对比

中，研究表明两者术后疗效及膝关节活动度恢复程度相似，但在住院时间及并发症分析方面，PRF 具有明显的优势，对于不能手术或者不愿接受置换手术的病人，PRF 是很好的选择。在临床中，膝关节穿刺为疼痛科门诊及住院病人常见治疗方式，如果在充分保证无菌条件的前提下，关节腔内注射PRF 可为KOA 的治疗提供便捷途径。

四、PRF 与炎症因子表达的可能关系

KOA的发生与炎症因子的表达有密切的关系，KOA 中的主要炎症因子包括：白介素家族 (interleukin, IL)、肿瘤坏死因子 (tumor necrosis factor, TNF)等

。研究表明

，炎症因子在生物体和细胞之间作为第一信使分子传递信息，并且极少量的炎症因子足以能表达很高的生物活性。已证实磁场效应可显著降低炎症介质的致炎作用。采用双极PRF 治疗时，不仅在靶点周围形成治疗作用，当正负极靠近并在相对高电压的影响下，产生的场效应是否能对炎症介质产生影响并引起炎症因子下调表达，目前尚未明确。PRF 在关节腔内治疗临床有效性明确

，但相关机制仍属于探索阶段，有待于进一步基础研究。

五、治疗存在的问题及展望

我们认为，在PRF 治疗没有应用于KOA 之前，病人的治疗选择相对较少，仅有非手术治疗、开放手术的治疗方式。与疼痛药物三阶梯治疗原则一致，对于KOA 也提倡阶梯化治疗。在非手术治疗不能控制病情的情况下，根据病人的意愿可先行PRF 治疗，必要时联合其他方式，尽可能缓解临床症状，而开放手术可作为最终的选择。目前，我科已开展了膝关节腔内PRF 治疗，在治疗过程中，尽可能使双极PRF 的两针尖接近，发挥最大场强效应，取得了满意的疗效，相关资料目前正在完善，将后续发表。

目前PRF 的应用领域不断扩大，但治疗机制不明确。PRF 产生的电场作用与炎症细胞因子的关系仍然不清楚。PRF 的治疗参数在神经病理性疼痛疾病中已有研究

，在KOA 治疗中参数选择仍属于空白。研究中需要结合KOA 病例分类制订合理标准，将基础、临床等相关问题结合起来，这些均需要进一步研究探索。

六、总结

KOA 病因复杂，病情严重程度存在很大个体差异。临床查体及辅助检查非常重要，明确疼痛的病因并根据解剖定位将病因细化至靶点，是疼痛科医师不断细化病因需要具备的基本要素。微创介入技术是疼痛科的核心技术，作为疼痛科医师应该充分发挥本学科核心技术的优势。PRF 作为微创介入技术之一，在疼痛疾病尤其慢性疼痛的治疗方面中发挥了重要作用。采用PRF 治疗KOA 是临床有较好发展前景的新型治疗方式，尤其关节腔内PRF 相对操作简便、损伤小，更易于临床应用。我们也将进一步完善PRF 治疗KOA 的基础研究并对其机制进行分析，将PRF 在KOA 中的治疗进一步细化，更好地为临床服务。

利益冲突声明：作者声明本文无利益冲突。

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