基于Caprini血栓风险评估量表的分级护理对重症脑出血术后患者昏迷的应用分析

聂方方

(平顶山市第二人民医院 重症医学科，河南 平顶山 467000)

脑出血是临床常见且病情危重的脑血管疾病，好发于50～70 岁男性，患者起病急骤，病情在数小时或数分钟内可发展至高峰，随着患者病情的进一步加重，还可能诱发颅内压增高、脑疝等系列并发症，死亡率较高。目前，手术治疗是脑出血患者常见的治疗方案，但颅脑手术创伤较大，部分患者术后仍处于昏迷状态，早期以卧床休息为主，但因缺乏活动，导致患者血流速度减缓。患者脑出血发生后，机体的凝血系统被激活，血小板聚集形成微血栓不利于脑血肿的吸收，更会增加下肢深静脉血栓形成(DVT) 的发病风险，若栓子脱落则会进一步增加肺栓塞的发病风险，严重威胁患者的生命安全。为降低术后并发症的发生，促进患者的预后转归，需给予患者科学化和高质量的护理服务。如今，临床适用于下肢DVT 防治的措施较多，但受个体差异的影响，实施效果有一定差异。Caprini 血栓风险评估量表是临床用于评估DVT 发生风险常见的量表之一，现已有研究证实，在骨科围手术期患者中使用该量表筛查出下肢静脉血栓高危人群，同时实施针对干预措施可以有效降低下肢DVT 的发生率。但基于Caprini 血栓风险评估量表指导下的分级护理干预是否同样适用于重症脑出血术后患者昏迷仍存争议。对此，本研究选取平顶山市第二人民医院重症医学科收治120 例重症脑出血术后昏迷患者进行分组研究，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 两组一般资料比较

将本院2021年1月至2021年12月重症医学科住院病区的120 例重症脑出血术后昏迷患者作为研究样本。纳入研究对象120 例，采用随机排列法分为对照组(N=60) 和研究组(N=60)，两组一般资料经差异无统计学意义(＞0.05)，具有可比性。见表1。本研究经患者及家属知情同意和本院伦理委员会批准。

表1 两组一般资料比较[n(%),±s]

纳入标准：(1) 经头颅CT、MRI、脑脊液检查证实为脑出血患者；(2) 接受颅内血肿清除术；(3)术后昏迷；(4) 配合度较高者；(5) 临床资料完整者。

排除标准：(1) 存在明显脑外伤患者；(2) 精神疾病患者；(3)既往有脑卒中病史者；(4) 合并恶性肿瘤患者；(5)合并其他脑血管疾病者；(6) 合并血液系统疾病者；(7) 合并其他可引发凝血功能异常的疾病。

1.2 方法

对照组给予常规护理干预：维持病区的干净整洁，为患者营造舒适温馨的环境；合理安置患者的体位，加强对其病情的监测；在患者病情稳定的情况下辅助其进行下肢康复训练，先以被动运动为主，帮助患者按摩下肢，引导患者进行小腿肌肉、股四头肌的收缩练习，遵医嘱给予相应的药物治疗。

研究组实施基于Caprini 血栓风险评估量表的分级护理：

(1) 风险等级评估：利用Caprini 血栓风险评估量表评估患者发生下肢DVT 的风险，评价内容包括年龄、手术史、体质量指数、实验室检查结果、生命体征变化及病情恢复程度等方面，统计患者各个项目相加的总分，总分为0 分表示无风险，将总分1～2 分的患者纳入低风险范畴，总分在3～4 分的患者纳入中风险范畴，总分≥5 分的患者纳入高风险范畴；针对不同等级风险的人群拟定相应的干预对策。

(2) 具体的护理干预方案：①成立分级护理模式小组，首先由科室选出护士长和若干名临床护理经验丰富、实践能力较强的护士成立护理小组，由护士长担任组长，与组内成员共同讨论结合分级标准拟定主要干预措施，明确各项护理操作及人员分工，各司其职，并加强对护理人员Caprini 血栓风险评估量表使用方法的培训，定期考核，确保护理人员掌握护理相关专业技能。②无风险、低风险：对于无风险或低风险患者，在常规护理干预基础上由护士定时帮助患者进行肢体活动，必要时使用气压治疗或邀请理疗科的医生给予按摩加针灸，按摩患者长期受压的区域，同时密切关注患者下肢的皮肤颜色和温度，每日评估患者的下肢的周径大小，检查患者下肢是否存在疼痛和疼痛程度。③中风险：中风险患者在低风险基础上给予患者医用弹力袜进行预防，选择与患者踝部、腿部直径吻合的弹力袜型号，护士不定期检查弹力袜的穿着情况，观察其在促进下肢血液循环方面的作用，效果不明显可改用间歇充气装置进行气压疗法，2 次/d、30 min/ 次、压力值视患者情况设定在40 mmHg左右。④高风险：高风险患者需在中风险基础上给予早期药物干预，根据患者具体的情况遵医嘱给予口服华法林、阿司匹林或者皮下注射肝素等方式，药物干预期间需加强对患者的监测，密切观察患者有无出血倾向，若发现异常情况及时告知医生处理。

1.3 观察指标及评价工具

(1) 比较两组术后卧床时间、ICU 住院时间及住院时间。(2) 比较干预前和干预3 个月后两组患者凝血功能指标和下肢股总静脉血流动力学指标差异。其中凝血功能指标的测定采用众驰Zonci 全自动血凝分析仪(京械注准：20192220337；型号：XL1000I)，采集患者空腹状态下的静脉血液样本，依次测定凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血酶原时间(ATPP)、D-二聚体(D-D) 和纤维蛋白原(FIB)；下肢股总静脉血流动力学指标的测定采用GE 医疗彩色超声诊断仪(国械注进：20152062182；型号：VOLUSON S6)，测定指标包括血流阻力指数(RI)、血流平均速度(Vmean) 和血流最大流速(Vmax)，于不同的时间段连续测定3 次、取平均值。(3) 统计两组患者术后下肢DVT 的发生情况，借助超声诊断仪判断。

1.4 统计学处理

2 结 果

2.1 两组术后恢复情况比较

研究组术后卧床时间、ICU 住院时间及住院时间均短于对照组，差异有统计学意义(＜0.05)。见表2。

表2 两组术后恢复情况比较(±s)

2.2 两组凝血功能指标比较

两组干预前凝血功能指标比较，差异无统计学意义(＞0.05)；研究组干预后凝血功能指标水平均低于对照组，差异有统计学意义(＜0.05)。见表3。

表3 两组凝血功能指标比较(±s)

2.3 两组下肢股总静脉血流动力学指标比较

两组干预前下肢股总静脉血流动力学指标水平比较，差异无统计学意义(＞0.05)；研究组干预后RI 水平低于对照组，Vmean 和Vmax 水平高于对照组，差异有统计学意义(＜0.05)。见表4。

表4 两组下肢股总静脉血流动力学指标比较(±s)

2.4 两组下肢DVT 发生率比较

对照组60 例患者发生下肢DVT 人数6 例、发生率10%；研究组60 例患者发生下肢DVT 人数0 例、发病率0%；研究组发生率低于对照组，差异有统计学意义(χ=4.394，=0.036)。

3 讨 论

脑出血是临床常见的脑血管病变，通常在患者活动或情绪激烈时发病，存在发病急骤、病情进展较快的特点，具有较高的致残率和病死率。手术治疗是常见且有效的治疗方式，但患者术后需要长时间静养，患者自身体质和部分止血药物的应用，会增加患者术后发生DVT 的风险，为避免DVT 对患者的生命安全构成威胁，临床对于重症脑出血患者术后DVT 症状以积极预防为首要措施，但临床用于预防DVT 的方案较多，如何制定合理有效的干预方案对改善患者预后有重要意义。

既往常规护理措施普遍缺乏针对性和个性化，更是因护理人员经验不足而缺乏规范性和标准化的护理，导致临床护理效果参差不齐。近年来不断有学者提出借鉴风险评估量表，结合护理干预能够有效预防DVT 的发生，Caprini 血栓风险评估是由美国外科医生Caprini于20世纪80年代后期研制出的用于内科和外科住院患者VTE 的风险筛查的评估量表，具有细致、个体化等特点。孙立娥、郭亚丽基于此展开研究发现，在肺癌术后患者中使用Caprini 血栓风险评估模型效果显著，值得应用。但有关Caprini 血栓风险评估量表在重症脑出血术后昏迷患者中的应用研究较少。

本研究为进一步保障干预措施的针对性，对脑出血患者开展基于Caprini 血栓风险评估量表的分级护理，结果显示：研究组术后卧床时间、ICU 住院时间及住院时间均短于对照组，差异有统计学意义(＜0.05)，且研究组下肢DVT 发生率(0%) 低于对照组(10%)，差异有统计学意义(＜0.05)。这与吕丽娜研究成果相符，佐证本研究结论并非偶然。分析其原因主要为：根据Caprini 血栓风险评估量表的风险等级采取针对性的分级护理，不仅保障每位患者护理干预措施的个性化，还可以通过对患者全方位的评估，了解患者的具体情况，在实施护理干预时最大限度地规避干预损伤，如低风险患者通过按摩四肢、活动关节等举措可以有效促进下肢静脉血液的回流，预防肌肉的萎缩；中风险患者借助弹力袜还可以有效改变下肢静脉扩张不良的情况，减轻下肢静脉及瓣膜内部压力，而间歇充气装置通过模拟肌肉结构的运作，以挤压的方式使下肢静脉加快血流速度，从而避免血液的瘀滞，并且规律的挤压操作还有助于改变血管内的血液环境，改善局部的组织血液供应；而高风险患者再通过抗凝药物的干预可以有效降低血液黏度，从而有效预防DVT 的发生。医护人员通过根据不同风险程度患者进行针对性干预，既能有效预防DVT的发生，也能避免盲目使用抗凝药物带来的出血风险，从而缩短患者康复进程。此外，有研究表明，脑出血患者在脑实质病灶出血的情况下还会释放大量凝血活酶以及组织因子，破坏血脑屏障的同时释放大量激素源性物质和神经源性物质，激活机体的凝血系统，但随着患者出血量的增多和病情的加重，脑出血患者会逐渐陷入低凝状态，ATPP、PT 等凝血功能指标会依次升高。而在本研究中，干预后研究组凝血功能指标中的PT、APTT、D-D 和FIB 水平均低于对照组，差异有统计学意义(＜0.05)；RI 水平低于对照组，Vmean 和Vmax 水平高于对照组，差异有统计学意义(＜0.05)。由此表明，基于Caprini 血栓风险评估量表的分级护理可以有效改善重症脑出血术后昏迷患者的凝血功能，还有利于加快下肢股总静脉的血流速度，改善其血流动力学。究其原因，在Caprini 血栓风险评估量表指导下的分级护理不仅按照风险等级对患者进行分类，给予患者相应的护理干预，在其具体的实施过程，中高风险患者的干预措施始终是在低风险患者干预措施的基础上进行拓展和延伸，即保障干预措施的针对性，也确保干预方案的全面性，从低风险患者促进下肢静脉血液流动的基础上到降低中风险患者的血液循环的压力，再到高风险患者通过抗凝药物降低血液黏度，使得患者凝血指标和下肢股总静脉血流动力学得到有效改善，为预防下肢DVT 的发生奠定良好的基础。

综上所述，基于Caprini 血栓风险评估量表的分级护理可以有效改善重症脑出血术后昏迷患者的凝血功能和下肢血流动力学指标，预防下肢DVT 的发生，加快病情恢复时间，临床干预效果显著。