两种不同路径微血管减压术治疗面肌痉挛的近远期疗效对比研究

王兴克 李雅斌 楚燕飞

（中国人民解放军联勤保障部队第九八九医院神经外科 洛阳 471032）

面肌痉挛是遗传、环境、不良生活方式、神经系统发育等因素共同作用下引发的一组以脑神经根出/入脑干区（REZ区）血管压迫面神经根部为基础病理，以面部肌肉抽搐、强直、痉挛、疼痛等为主要表现的周围神经疾病。随着神经外科微创医疗技术发展进程的不断推进及患者对远期手术效果需求的不断提高，以微血管减压术（MVD）为代表的手术方法成为目前临床上已知的可治愈面肌痉挛的唯一方法[1]。目前，常规乙状窦后入路为MVD广泛采用的手术路径，而随着国内外前沿文献报道对面肌痉挛神经压迫机制研究的不断深入及对MVD手术效果的综合分析，越来越多的报道强调，单纯乙状窦后入路行压迫脑REZ区的血管垫离并不能取得满意的解压效果，需行全程MVD干预（即将压迫面神经的全部血管进行垫离）才能实现解压目的[2]。鉴于此，本文采用病例对照研究的方法，对比分析常规乙状窦后入路REZ区MVD和乙状窦后入路全程MVD在面肌痉挛中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本研究方案设计为病例对照研究路径，所收集的病例均为我院收治的面肌痉挛患者，收集病例数共68例，收集时间2018年3月～2021年3月。病例纳入标准：（1）符合面肌痉挛临床诊断标准及规范；（2）患者对本研究方案的目的、方法等知悉，且获得其知情同意；（3）原发性面肌痉挛；排除标准：（1）合并颅内肿瘤疾病者；（2）有脑部手术史者；（3）合并精神障碍、意识障碍者。病例收集齐全后予以随机分组，分为常规MVD组34例和全程MVD组34例，两组患者基线资料差异比较，P＞0.05，对比结果如表1：

表1 常规MVD组和全程MVD组患者基线资料分布

1.2 方法

1.2.1 全程MVD组

全程MVD组34例患者行乙状窦后入路面神经根全程血管减压术治疗。首先，予以患者全麻，协助取健侧卧位，颈部稍向前屈，头部稍低，并向健侧方向侧倾约10°。于患者耳后发际线内侧约0.5cm处定位乙状窦后位置，并在该部位做直行切口，长约6cm，经切口向下移行约1.5～2cm形成骨窗，骨窗上缘与横窦靠近，下缘与乙状窦靠近。于骨窗呈“⊥”形将硬脑膜剪开、悬吊，采用脑棉对小脑组织予以保护，小脑半球采用吸引器予以略微轻压，将脑池蛛网膜进行分离（锐性），在脑脊液缓慢释放过程中促进小脑组织的循序塌陷。然后，于显微镜下对桥脑小角深部进行探查 , 将后组颅神经进行分离后，再予以面听神经表面蛛网膜分离，仔细观察并分析脑干区与面部神经根REZ区血管的解剖学关系，对责任血管进行确定后，将血管表面蛛网膜予以锐性分离，并在推动操作下使其远离压迫点。同时，将患者桥延沟至内耳门的面听神经全部暴露，将此范围内对面神经根造成压迫的全部血管，采用心脏涤纶补片予以充分垫离，以解除压迫。最后，检查脑组织内无出血症状后关闭骨窗，术区予以逐层缝合、包扎。

1.2.2 常规MVD组

常规MVD组34例患者行乙状窦后入路REZ区面神经根血管减压术治疗。麻醉、手术入路、骨窗、后组颅神经分离、面听神经表面蛛网膜分离等操作同上，仔细观察并分析脑干区与面部神经根REZ区血管的解剖学关系，对责任血管进行确定后，将血管表面蛛网膜予以锐性分离。同时，采用心脏涤纶补片仅将REZ区压迫面神经根的血管予以垫离。检查脑组织内无出血症状后关闭骨窗，术区予以逐层缝合、包扎。

1.3 观察指标

1.3.1 临床干预效果

术后4周，疗效评价标准：显效：Cohen分级下降2级及以上；有效：Cohen分级下降1级；无效：Cohen分级无变化甚至升高[3]。显效病例和有效病例均为临床干预成功病例。

1.3.2 神经电生理指标

于两组患者术前及术后4周，采用肌电诱发电位仪分别检测患者神经电生理指标，包括面神经传导速度、面神经F波时限（即运动潜伏期时限）、面神经CMAP波幅。（可删除）

1.4 手术并发症

记录并比较两组患者术后手术相关并发症的发生率。

1.5 远期复发率

分别予以两组患者为期12个月的随访观察，统计复发情况。

2 结果

2.1 近期干预效果

常规MVD组34例患者中显效13例，有效15例，无效6例，临床干预成功率为82.35%（28/34）；全程MVD组34例患者中显效22例，有效11例，无效1例，临床干预成功率为97.06%（33/34）。全程MVD组临床干预成功率高于常规组（χ2=8.475，P=0.007）。见图1：

图1 常规MVD组和全程MVD组患者临床干预效果比较

2.2 神经电生理指标

在面神经传导速度、面神经F波时限、面神经CMAP波幅指标值上，术前，两组差异比较，差异均无统计学意义（t=1.234，P=0.544；t=1.045，P=0.682；t=0.784，P=0.963）；术后，全程MVD组面神经传导速度高于常规MVD组（t=9.384，P=0.006），面神经F波时限、面神经CMAP波幅均小于常规MVD组（t=10.273，P=0.004；t=11.292，P＜0.000）。见图2～4：

图2 常规MVD组和全程MVD组患者面神经传导速度比较

2.3 手术并发症

在手术并发症发生率上，常规MVD组和全程MVD组依次为11.76%、14.71%，两组比较，P＞0.05。见表2：

表2 常规MVD组和全程MVD组患者手术并发症的发生率比较（n/%）

2.4 远期复发率

常规MVD组34例患者共30例随访成功，其中2例复发，复发率为6.67%（2/30）；全程MVD组34例患者共28例随访成功，无复发病例。两组患者远期复发率比较，差异无统计学意义（χ2=1.723，P=0.893）。

图3 常规MVD组和全程MVD组患者面神经F波时限比较

图4 常规MVD组和全程MVD组患者面神经CMAP波幅比较

3 讨论

遵循手术安全理念，临床上多将REZ区血管减压作为面肌痉挛MVD治疗的主要路径，以期垫离该区域责任血管，改善患者临床症状[4]。然而，有报道强调，并不是造成面肌痉挛的所有责任血管均位于REZ 区，脑池段同样存在造成面神经根压迫的血管[5]。因此，常规乙状窦后入路REZ区面神经根MVD治疗路径下，并不能实现责任血管的完全解压，进而导致患者临床疗效并不理想，远期复发率高。同时，早在2014年，中国显微血管减压术治疗面肌痉挛专家共识强调，责任血管遗漏是造成MVD术后面肌痉挛治疗效果不理想及复发的主要因素之一[6]。鉴于此，关于面神经根全程MVD治疗的观点得到重视，旨在突破REZ区血管解压局限，将可能压迫面神经根的所有血管进行垫离解压，以更好的提高血管减压效果，提高患者临床疗效。本研究中:

全程MVD组患者近期临床干预成功率为97.06%，高于常规MVD组的（P＜0.05）；在远期随访中，常规MVD组复发率为6.67%，而全程MVD组为0。即全程MVD路径治疗面肌痉挛的近远期疗效均优于常规MVD路径。临床上，面神经微血管减压术成功的关键在于责任血管的判定，而针对责任血管较复杂的患者，在常规MVD路径下即使经验丰富的脑外科医生也会出现责任血管判断错误甚至遗漏，从而导致术后复发风险[7]。而在全程MVD路径下，通过在血管与神经之间垫入心脏涤纶补片，实现压迫面神经根全部血管的整体减压，能够有效防止责任血管的遗漏，提高面神经根解压效果，并降低术后复发风险。同时，在与本研究类似的文献中，刘剑波[8]对比分析了常规MVD与全程MVD在面肌痉挛干预中的应用价值，研究结果显示，全程MVD治疗下患者临床总有效率高达100%，显著高于常规MVD的80%（P＜0.05），与本研究结果一致。

在神经电生理指标上，短路学说观点强调，血管压迫造成面神经 受损，并诱发跨突触神经冲动传导，进而导致面部痉挛症状发生。因此，抑制面神经异常兴奋为面肌痉挛临床治疗的重要靶点。本研究结果显示：术后，全程MVD组面神经传导速度高于常规MVD组（P＜0.05），面神经F波时限、面神经CMAP波幅均小于常规MVD组（P＜0.05）。即全程MVD能更好的抑制面神经异常兴奋，提高神经传导功能。主要是因为全程MVD治疗路径下通过对压迫血管的全面减压，可更好的阻止脱髓鞘病变的进行性发展，避免传入和传出神经纤维之间冲动发生短路造成的神经兴奋性升高，从而调节面神经运动核团的神经传导功能，改善面肌痉挛症状。

在手术并发症发生率上，常规MVD组和全程MVD组依次为11.76%、14.71%，两组比较，P＞0.05。提示，全程MVD手术路径并未增加并发症风险。但值得注意的是，全程MVD所开展的血管解压操作要明显多于常规MVD路径，而正如前文所述，任何无效的操作和应激性分离均易增加手术并发症风险，因此在选择全程MVD路径治疗面肌痉挛过程中，应进一步提高手术操作水平，掌握熟练的显微操作技巧，仔细分析责任血管与面神经的解剖关系，并选择更有利的垫棉位置，在明晰血管网解剖特征的基础上，尽量减少对脑组织和神经的牵拉，以提高手术效果，预防手术并发症风险。

综上，相较于常规MVD术，乙状窦后入路面神经根全程MVD治疗面肌痉挛能更全面的解除面神经根压迫，抑制面神经异常兴奋，近远期疗效显著，值得临床推广应用。