超声引导下甲状腺良性结节微波消融的应用效果

郭 杏，李加平，尹 昕，陈 峥

（华中科技大学协和深圳医院介入超声科 广东 深圳 518000）

甲状腺结节指甲状腺细胞在局部异常生长所引起的散在病变，是内分泌系统的多发病和常见病，遗传、缺碘及免疫功能紊乱等为甲状腺结节的常见诱因[1]。甲状腺结节以良性结节较为常见，当前临床对于甲状腺良性结节多采用药物保守治疗和手术切除术进行治疗，其中手术治疗多适用于保守治疗不理想患者，或结节直径≥6 cm患者。而常规的手术切除术则以部分切除与次全切除为主，虽有一定应用价值，但创伤较大，对患者喉部神经存在一定牵拉损伤，且患者术后需终身服用甲状腺素，临床应用存在一定局限性。随着影像学技术与微创技术的不断发展和成熟，超声引导下的微波消融术成为临床常用术式，在超声引导下将微波消融针插入靶组织内，以发射电磁波的形式产生微波能量，提升局部温度，促使病灶组织完全凝固坏死，可最大程度缩小手术开创切口，并保障手术操作的精确性，在保障手术疗效的同时，提升手术安全，改善患者预后[2]。基于此，本文就超声引导下甲状腺良性结节微波消融术的应用价值展开研究，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析华中科技大学协和深圳医院2018年1 月—2019年12月收治的80例采取超声引导下甲状腺良性结节微波消融术治疗的甲状腺良性结节患者的临床资料。纳入标准：①均符合《中国甲状腺疾病诊治指南》中关于甲状腺良性结节临床诊断标准[3]，结节直径3～＜6 cm；②均满足手术指征（无凝血障碍和全身性感染疾病）；③既往病史资料完整；④均为首次颈部手术治疗。排除标准：①存在有颈部炎症、甲状腺恶性肿瘤及脏器功能不全或精神病史患者；②合并其他结节疾病患者（如肺结节）；③存在结节恶变患者；④中途退出研究患者（如失联、转院）。80例患者中男性22例，女性58例；年龄最小25岁，最大60岁，平均年龄（45.08±5.06）岁；结节直径3～6 cm，平均（4.96±0.35）cm；结节病程7～18个月，平均病程（12.43±2.15）个月；BMI：22～26 kg/m2，平均（23.24±0.21）kg/m2；结节类型：结节性甲状腺肿41例，甲状腺腺瘤21例，增生性结节性12例，结节性毒性6例。

1.2 方法

所有患者均开展甲状腺良性结节微波消融术治疗。（1）仪器设备：LOGIQ E9彩色多普勒超声诊断仪（GE公司）；长城MTI-5DT微波治疗仪（南京长城医疗公司），输出功率0～120 W，甲状腺常用30～40 W，微波消融针型号XR-A1608W，水冷式。（2）超声造影剂：声诺维SonoVue（意大利博来卡公司），加入5 mL 0.9%氯化钠溶液，待微泡被充分振荡摇匀后，经上肢浅静脉快速团注2.5 mL混合液，再立即注入5 mL 0.9%氯化钠溶液冲管。（3）具体措施：①术前建立静脉通路，以便静脉给药及超声造影；对结节给予超声扫描，观察结节大小、邻近组织解剖结构（如气管、食管、颈总动脉等）、具体位置等相关信息进行确认，并以此选择合适进针路径。②进入手术室后指导患者取仰卧位，充分暴露颈部，常规消毒、铺巾，超声实时引导下以2%的利多卡因（石药银湖制药有限公司，国药准字H14024045）稀释液在甲状腺前包膜与颈前肌群间隙给予局部麻醉，之后以2%的利多卡因与200 mL生理盐水进行充分混合，使其在甲状腺与气管间隙、甲状腺与颈动脉间隙等位置形成隔离区，以对咽喉、颈动脉等重要部位进行保护。③在超声实时引导下将微波热凝消融针置入患者结节，根据结节大小、结节的质地及结节距离周边脏器的距离，选择不同的消融时间，避免消融过度影响组织吸收，为患者结节进行多面移动消融，直至结节完全被强回声覆盖（结节完全消失），随即对结节进行超声造影，观察结节消融范围，如有残留可进行再次消融。④治疗结束后，使用创可贴贴敷创口并连续按压15 min。术后定期复查和随访，评估消融疗效。

1.3 观察指标

①分析患者手术时长、术中出血量、术后1 d的疼痛视觉模拟评分（visual analogue score，VAS）（分值范围在0～10分，评分与疼痛程度呈正比）、住院时长、手术部位黏膜恢复时间（以纤维喉镜观察手术部位黏膜上皮形成时间）等临床指标。②统计对比患者手术前后不同时间段的（术前及术后1、3、6、12、18个月）的结节直径，并采集所选研究对象手术前后不同时间段的（术前及术后1、3、6、12、18个月）的晨起空腹静脉血6 mL，常规离心处理后，取上层清液为血清标本，使用伤害酶联生物科技有限功能提供您的电化学发光法检测试剂盒检测其甲状腺功能血清指标，包括促甲状腺激素（thyroid stimulatinghormone，TSH）、游离三碘甲状腺原氨酸（free triiodothyronine 3，FT3）、血清游离甲状腺素（free triiodothyronine 4，FT4）。③统计患者术后切口感染、声音嘶哑、饮水呛咳及结节复发等并发症发生率。

1.4 统计学方法

使用SPSS 22.0统计软件进行数据处理。符合正态分布的计量资料采用（）表示，行t检验；计数资料用频数和百分率[n（%）]表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者的临床指标

患者的手术时长、术中出血量、术后1 d的疼痛评分、住院时长、手术部位黏膜恢复时间等临床指标分别为：（30.46±1.84）min、（12.54±1.98）mL、（3.25±0.74） 分、（1.82±0.71）d、（3.45±0.72）d。

2.2 患者的手术前后不同时间段的结节直径、甲状腺功能血清指标

患者术后1个月的结节直径、甲状腺功能血清指标较术前显著降低（t=417.399、P＜0.05；t=9.204、P＜0.05；t=3.331、P=0.001；t=13.249、P＜ 0.05）。 随着时间段的不断推移，患者结节直径持续降低，直至处于可控状态，而甲状腺功能血清指标也均呈持续降低趋势，直至恢复正常范围。见表1。

表1 80例甲状腺良性结节患者的手术前后不同时间段的的结节直径、甲状腺功能血清指标（）

表1 80例甲状腺良性结节患者的手术前后不同时间段的的结节直径、甲状腺功能血清指标（）

指标 术前 术后1个月 术后3个月结节直径/cm 4.96±0.35 2.16±0.29 1.85±0.33 TSH/（mIU·L-1） 6.97±1.16 5.36±1.05 4.02±1.02 FT3/（pg·mL-1） 6.27±2.97 5.07±1.25 4.71±1.14 FT4/（pmol·L-1） 42.83±5.41 32.51±4.39 22.02±2.33指标 术后6个月 术后12个月 术后18个月结节直径/cm 1.67±0.25 1.51±0.14 1.02±0.23 TSH/（mIU·L-1） 3.12±0.84 2.53±0.24 2.49±0.21 FT3/（pg·mL-1） 3.92±0.84 4.18±0.47 4.22±0.53 FT4/（pmol·L-1） 18.46±1.95 18.43±0.88 19.05±0.72

2.3 所选患者术后1、3、6、12、18个月随访期内并发症发生率分析

所选患者术后1、3、6、12、18个月随访期内未发生切口感染、饮水呛咳等并发症，但有1例声音嘶哑（1.25%），2例结节复发发生（2.50%）。声音嘶哑患者经噤声3 d，增加饮水与气道保湿等操作后，得到有效缓解，结节复发患者经及时的再次消融后取得临床治愈效果。

本研究结果也显示，本研究对象通过采取超声引导下结节微波消融术治疗，其手术指标相对较佳，且术后1个月的结节直径、甲状腺功能血清指标较术前有显著降低。随着时间段的不断推移，患者结节直径持续降低，直至处于可控状态，而甲状腺功能血清指标也均呈持续降低趋势，直至恢复正常范围（见图1～图4）。

图1 甲状腺消融术前造影

图2 甲状腺消融术后造影

图4 甲状腺消融术后半年复查

图3 甲状腺消融术中

3 讨论

甲状腺良性结节患者早期无明显症状表现，患者若未及时采取积极的对症治疗，促使结节持续增长，不仅可压迫气管出现声音嘶哑、呼吸困难、吞咽障碍等症状，且具有恶变风险。当前随着影像学技术的不断发展，大部分甲状腺良性结节均可在常规体检中检出，并及时采取保守的药物治疗，取得理想疗效，但仍有部分患者可能错失保守治疗时机，需采取手术进行切除[4]。

而当前临床对于甲状腺良性结节患者的常规术式为甲状腺切除术，此术式手术创伤较大，患者手术出血量较大，这较易引起患者的身心应激反应，增加患者手术风险及术后恢复周期。其次此术后患者颈部遗留较大手术瘢痕，易导致患者产生心理负担。再加上甲状腺与喉部神经距离较近，此术式可一定程度上对喉部神经产生不必要的额外损伤，影响患者预后。因此，寻求更佳的手术方式成为甲状腺良性结节患者的手术治疗重点。

随着对甲状腺良性结节患者手术的深入研究，以及影像学技术与微创技术的不断成熟，超声引导与微波消融均在临床得到广泛认可。甲状腺微波消融术是在超声精确引导下，以探针穿刺介入甲状腺结节，发出高频微波，产生局部高温，瞬间消融病变的微创治疗技术，具有创伤小、时间短、不留疤痕、安全精确的优点，术后甲状腺功能保留好，不需终身服药，主要适用于超声下直径6 cm以内的良性结节，包括甲状腺囊肿、甲状腺腺瘤、结节性甲状腺肿等，针对上述结节类型，微波消融具有安全彻底，不易复发的特点。此术式中的超声引导是利用超声波的指向性，对病变组织进行准确定位的辅助措施，不仅能为手术提供术野，且可为手术医师提供实时的病变部位的组织解剖结构变化、血运情况等。而微波消融是介入治疗方面的一种重要的治疗方法，其原理是利用特制的穿刺针刺入病变部位，将射频微波传导至针尖位置，并在该位置产生高温，破坏病灶，达到治疗疾病的目的。将两者联合作为甲状腺良性结节患者的手术方式，可有效规避常规手术的局限，为手术医生提供清晰的精准术野，保障患者预后，并最大程度降低对患者喉神经的负面影响，作为微创术式，对患者的身心应激较低[5]。其次，研究对象术后恢复期未发生严重的并发症，安全性也较高。但需注意的是，微波消融虽为微创手术，术前准备仍需完成各项术前检查，如测血压、心电图、凝血功能、甲状腺功能等，以排除手术禁忌。最重要的是，微波消融前患者均需先接受超声引导下的微创穿刺活检，取得病理结果，确认病变为良性，方可行微波消融术，以保证病变消融对症、安全。

综上所述，在甲状腺良性结节治疗中，选择超声引导下结节微波消融术，可有效改善患者预后，并降低术后并发症风险，值得临床推广应用。