基于成果导向教育理念的内科学整合课程在住院医师规范化培训中的探索

李家青，王小玲，聂静雯，常 青，杨家辉，石梦琳，李 青*

（1.昆明医科大学第一附属医院，云南 昆明 650031；2.水富市人民医院，云南 昭通 657800）

目前医学教育主要分为3个阶段：第一阶段是医学院校教育，第二阶段是毕业后医学教育，第三阶段是继续医学教育，其中第二阶段的毕业后医学教育又分为住院医师规范化培训（简称住培）和专科医师培训[1]，而住院医师规范化培训是目前广大医学生从事医师职业的必经之路，是医师培养的关键步骤，是缩小我国目前临床医师技术水平差距的治本之策。2015年，国家七部委宣布在全国各省（区、市）全面启动住院医师规范化培训工作[2]，规定新进医疗岗位的本科及以上学历临床医师均要接受住院医师规范化培训，到2020年全国范围内已全面建立了住培制度，其目的是提升住院医师，特别是基层住院医师的岗位胜任力，提高临床医疗卫生服务水平、保障医疗质量和安全，同时将医疗目的由以疾病治疗为中心转变为以健康促进为中心，全面优化医学人才培养结构和提高住培教学质量[3]。

内科学是运用内科手段对人类疾病进行诊断、治疗、预防和康复的临床医学专业，涵盖呼吸、循环、消化、泌尿、血液、内分泌、代谢、风湿免疫及中毒等多系统多病种，专业性及实践性较强，是内科住培学员的必修课程[4]，内容庞杂而多变，教学内容包括生理、病理等基础学科知识、临床诊断和治疗方法。一个患者往往涉及多系统的内科疾病，这对住培学员提出了更高的要求，不仅要掌握课程基础知识，而且要具备临床实践能力和良好的临床思维。因此该课程具有教学内容多、内容整合性强、对住培学员基础知识和实践能力要求高、对带教教师综合素质要求高、对教学方法创新需求大的特点。随着现代医学的迅猛发展，知识更新速度变快，教师可结合本专业的发展适当介绍相关研究领域的新理论和新进展，拓宽学生视野。

成果导向教育（Outcomes-Based Education，OBE）理念是以成果为导向的教育理念，由美国学者Spady在20世纪80年代率先提出[5]，在其撰写的《基于产出的教育模式：争议与答案》一书中对此进行了深入研究，把OBE定义为清晰地聚焦和合理地组织教育系统资源，使之围绕确保学生在未来生活中获得实质性成功的经验，认为教学设计和教学实施的目标是学生通过教育过程最终所取得的学习成果。经过逐年发展，OBE形成了比较完整的理论体系，基于学习成果来组织教学活动，强调以学生为中心[6]，鼓励学生从实际问题出发，在学习开始前便向学生清晰地阐明学习结果，教学过程根据学习成果进行逆向设计。在医学界，OBE理论于1999年被英国邓迪大学医学院的Harden R.M.引入医学教育，提出了关于医师培养的Three-circle模式，其核心理念正好契合强调实践能力的内科住培医学教育[7-8]。目前我国部分医学院校将OBE理论应用于单个学科教学及临床实习教学中，但应用于住院医师规范化培养的研究较少。

1 目前住培教学体系中存在的问题

1.1 授课方式仍以传统教学法为主

课程理论教学多以教师为主导，以填鸭式讲授法为主，教师按照住培教学大纲设计教学内容，如呼吸、循环、消化、泌尿、血液、内分泌、代谢、风湿免疫及中毒等，目前传统教学存在教学手段单一、缺乏对学员临床思维和创新精神的培养、师生互动较少等问题。如呼吸系统由呼吸科教师讲授、循环系统由心内科教师讲授，只采用单系统讲授的方式，无法结合一个病例进行多系统探讨，很多患者患有多系统疾病，住院学员在学习中往往存在局限于某个系统的患病情况，很难全面认知疾病。

1.2 学员评价体系缺乏统一性

目前住培考核常常流于形式，各培训基地依据自身情况制定考核项目，缺乏统一的考核标准，以考官主观定性考核为主，考核成绩主观性较强，缺乏量化指标的评价体系，在一定程度上影响了住培的质量和效果。如临床技能考试，因受到病种的限制和病历选择的随机性，所以多以教师评学、学员评教及专家督导等定性评价为主，欠缺针对内科住培医师诊疗水平和临床技能的具体量化指标。实践技能课程教学多以教师技能示范、住培学员模仿为主，教师对学员临床思维、创新精神的培养不足，导致住培学员积极性不高、自主学习能力不强，同时易忽视住培学员的个体差异，导致其岗位胜任力不强，难以独立承担临床诊疗工作；同时人际沟通和医患沟通的培训及考核也非常重要，但目前缺乏统一的考核标准和内容。

1.3 缺乏思政教育内容

新冠肺炎疫情防控期间，全国医护人员夜以继日奋战在抗疫前线，用实际行动和仁爱精神践行医学誓言，为医学生做出了表率，高强度、高负荷的工作也给医护人员带来了巨大的身心压力[9]，更让医学生直观地感受到抗疫的不易，使其对医学职业产生了新思考，可增强其职业认同感[10]。教师应搜集线上资源，将其纳入常态化教学中，培养医学生的医者仁心，增强其使命感和责任担当意识。

2 将OBE理念应用于内科学整合课程建设

OBE理念4要素包括逆向设计、清楚聚焦、扩大机会、提高期待，在OBE理念下，因为对住培学员的学习成果有着明确和清晰的规划，所以将OBE理论融入住培内科学整合课程中，教师可更好地设计教学环节，采用新型教学模式，按需设计和优化教学方案、教学结构，最终帮助住培学员达到预期目标。

2.1 教学理念创新

OBE理念4要素中逆向设计的核心是学习成果的确定，在学习开始前就设定学习目标，以学习成果为起点，逆向进行课程设计，让住培学员成为学习的主体，即以住培学员为中心开展教学活动。

在住院医师规范化培训中，逆向设计是OBE理论区别于传统教育的关键要点，逆向设计首先要明确住培学员的学习成果，了解达到学习成果的必备条件，即确定住培学员在住培结束时应掌握的能力目标。如预设的学习成果是使学员具备临床思维能力、临床技能及慢性病一体化诊疗思维，能熟练掌握临床诊疗工作中常见、多发疾病的诊疗流程。为达到预期成果，要求住培学员掌握疾病的基础理论知识，包括疾病病因、发病机制、病理生理、临床表现、辅助检查、诊断要点、鉴别诊断、治疗方法等，同时还要求掌握诊疗疾病过程中涉及的技能操作。教师依据学习目标开始逆向设计教学内容，分为不同成果维度，为住培学员达成预期成果提供教学模块、活动支持和完成方式（见表1）。

表1 基于OBE理念的内科学整合课程逆向设计

在学习目标明确后，教师依据预期成果开展教学，住培学员有的放矢地开始学习，因此OBE理念中的逆向设计完美契合了住院医师规范化培训中实操的特殊性。

2.2 教学内容创新

OBE理念4要素中的清楚聚焦，是OBE理念实践过程最基本的原则。住培内科学课程体系构建要清楚聚焦在住培学员能达成的最终学习成果，针对学习成果中某项或多项能力进行课程设计[11]。内科学涵盖呼吸、循环、消化、血液、内分泌与代谢、泌尿、风湿免疫等内容，教师要预设住培学员的学习成果，如具备规范化临床诊疗思维、能从事内科临床医疗工作等。为达学习成果，教师在整合课程内容时，不仅要关注住培学员基础知识、实践技能的培训，而且要在内科学课程内容设计中融入多学科知识，避免割裂各学科间的联系。结合内科疾病多为慢性病的特点，在教学过程中，通过时间轴的串联，结合患者疾病进展，引出慢病管理原则，如内分泌系统中最常见的2型糖尿病，经历数年进展为糖尿病肾病，其后逐渐累及靶器官，使肾脏功能下降，需要进行肾替代治疗及维持性血液透析，期间并发尿毒症最常见的心血管并发症：急性心梗（见图1）。因此在一个案例中融入内分泌系统、泌尿系统和循环系统，让住培学员在学习一个案例的过程中，认识到内科疾病的慢性化、逐渐进展性、慢病管理的重要性。

图1 2型糖尿病发展历程

因此，只有清楚聚焦在内科学课程学习的具体目标中，在整合课程时才能将其中的知识点融会贯通，将内科学各三级学科优化整合，突出重难点知识，不仅给住培学员带来学习的新鲜感，而且融入了慢病管理的核心思想，增强了住培学员的整体观念。住院医师规范化培养中的临床思维和操作技能清楚聚焦也契合现代医学中的精准医疗，个体化治疗亦符合住院医师规范化培训中的因地制宜原则。

2.3 教学方法创新

OBE理念四要素中扩大机会的核心是学习机会的多元化，教学方法是学习成果达成的手段，要关注学习方法多元化和个性化[12-13]。学员在住培期间，学习机会的缺乏和途径的单一导致其学习主动性和参与性不高。传统教学法往往忽视住培学员的个体差异，导致部分住培学员不能获得预期的学习成果，要依据住培学员个人性格、特长等条件帮助其选择未来就业方向，让住培学员有自己的初步职业规划；教师要因材施教，适时调整和修改教学方法，弹性回应住培学员的个性化要求，让住培学员达成预期的学习目标。

在教学中采用PBL教学法，让住培学员进行讨论，逐层递进，加深对知识点的理解，基于PBL教学法，让住培学员能在探讨问题的过程中，运用所学知识诊疗内科常见疾病、多发疾病。同时运用翻转课堂教学法，让住培学员成为“创新思维”的实践者，主动制作PPT、绘制思维导图等。翻转课堂教学法和填鸭式教学法相比，翻转课堂增加了住培学员学习的机会，即扩大机会，住培学员可根据自身需求进行学习，不仅如此，还使住培学员在角色互换中学会了换位思考，提高了住培学员的主观能动性，使其积极主动地参与课程学习，并且在课程建设中提出了建议，实现教学相长；还可举行学习成果竞赛，以提高住培学员演讲能力、PPT制作能力和口语表达能力。教师可根据个人和团队反馈及时调整教学进度和难度。

2.4 考核方式创新

OBE理念4要素中的提高期待是指要关注个体学习目标的达成情况，适当提高学习目标要求，检测个体在不同学习阶段的进步情况，为后续教学调整提供依据[14]。期待是对目标寄予的愿望，对住培学员的学习期待是使其成为一名能独立承担临床诊疗工作的临床医师。教师可制定具有挑战性的教学目标，教师依据教学目标实施教学，使住培学生在结业时不仅具备执业的基本条件，而且具备较高的科研能力。

内科住培基地创新性地运用DxR Clinician临床思维训练及评测软件将考核标准模块化，将其分为量化模块和质化模块，量化模块包括拟诊（40%）、必需诊断（10%）、证实诊断（20%）、鉴别诊断（15%）、全面检查（15%）；质化模块包括诊断表现优秀、优良、良好、“撒大网”、过早诊断但诊断正确、侥幸、局限、过早诊断且诊断不正确、漏诊、不合格（见图2）。多纬度考核住培学员的临床思维，并得到量化和质化的考核结果，同时教师可及时、准确地获取住培学员的临床诊疗水平，根据各模块的得分和失分情况及时调整教学方式、进度，促进教学相长。

图2 住院医师规范化培训考核标准

3 融合课程思政，使住培学员树立正确的职业观

多渠道宣传医务人员的先进事迹，肯定医务人员的自身价值和社会价值，提升大众对医务人员的职业认同感，从而使住培学员树立正确的职业观，贯彻新时代医学精神。因此，教师结合医务人员抗疫的事迹和素材，引导住培学员思考医学的本质和医务人员的职责，发挥榜样的引领作用；在课程教学中融入爱国主义教育、医德教育、社会责任教育、医学伦理教育、生命教育等，发挥专业课和非专业课程、思政课和非思政课的协同育人作用。

鼓励住培学员利用课余时间积极参与社区和村镇的抗疫志愿服务活动，如义诊及开展健康咨询、医疗科普及卫生政策宣传等志愿活动，深入基层，提升住培学员理论联系实际的能力及其职业素养，在社会实践过程中增强其社会责任感。特别是高年级的住培学员已掌握了专业知识，可对常见疾病进行分析并提出诊疗方案，因此教师可基于住培学员特点，运用线上平台在线组织住培学员分析病例、讨论病情、研究治疗方案、查询阅读文献等，提高住培学员的积极性，使其主动参与到患者的诊治中，增强其自我认同感，使住培学员感受到医务人员的担当与责任，体会到生命的意义与价值，了解自己未来所从事的职业，在潜移默化中为今后更好地为患者服务夯实基础。

综上所述，机遇与挑战总是相伴而生，在新时代健康中国战略引导下，我院内科住培基地创新性地将OBE理念应用于住院医师规范化培训中，将OBE理念4要素融入教育理念、教学内容、教学方法及考核方式中，可提高住培学员的岗位胜任力。将OBE理念应用于住院医师规范化培训中的实践和研究有待进一步深入研究，以期提高住院医师规范化培训质量，推进医学教育改革。