尺骨冠状突骨折块滑车关节角度加权比值与治疗方案选择的关系

吴鸿宝，陈剑明，倪宁，肖靖祎，徐丁，汪帅伊，刘观燚

肘关节由骨性结构、周围韧带组织及关节囊结构组成，其中骨结构包括桡骨头、肱小头、肱滑车、尺骨冠状突及尺骨鹰嘴，上述骨构成肱桡关节、肱尺关节及尺桡上关节等结构[1-3]。O’Driscoll等[4]提出了一种基于裂纹位置和尺寸的广泛分类系统，该系统将冠状突骨折分为冠尖骨折、前内侧冠状突骨折和基底冠状突骨折。许多解剖学研究都强调尺骨冠状突，并提出各自的手术入路选择及其依据[5-6]，但针对尺骨冠状突骨折的影像学临床分析文献仍较少。本研究拟对分别行手术治疗和保守治疗的尺骨冠状突骨折患者随访肘关节CT平扫＋三维重建，分析尺骨冠状突骨折块滑车关节角度加权比值（Z值）与治疗方案选择的关系。报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2018年1月至2021年1月宁波市第六医院收治的尺骨冠状突骨折患者50例，纳入标准：（1）年龄＞18岁；（2）具有完整清晰的尺骨冠状突骨折CT资料；（3）研究获得宁波市第六医院医学伦理委员会审核批准，患者及家属均知情同意并签署同意书。排除标准：（1）合并肘关节关节炎者；（2）存在肘关节畸形者。

50例患者中男27例，女23例；年龄23～73岁，平均（51.4±1.7）岁；采用Regan-Morrey分型[7]，I型31例，II型16例，III型3例。根据治疗方法的不同分为手术组及保守组。保守组27例，其中男17例，女10例；年龄23～73岁，平均（50.0±13.2）岁；左肘17例，右肘10例；Ⅰ型20例，Ⅱ型7例。手术组23例，其中男10例，女13例；年龄30～71岁，平均（53.1±11.2）岁；左肘13例，右肘10例；Ⅰ型11例，Ⅱ型9例，Ⅲ型3例。两组年龄、性别比及Regan-Morrey分型差异均无统计学意义（均＞0.05）。

1.2 方法 手术组患者均由创伤骨科副主任医师以上职称者完成手术，术后复查肘关节正、侧位X线片。两组患者均在保守治疗或术后定期来院复查，并行肘关节CT平扫+三维重建。

参考既往学者研究方法[8-10]，采用图像归档和通信系统（PACS影像系统），予容积再现法（VR）和多平面重建法（MPR）行三维和二维CT重建，并在三维医学影像处理软件上重建复位游离骨片。于复位后三维模型上经过鹰嘴尖、尺骨冠状突及鹰嘴滑车关节中央嵴三点确定的平面作为冠状突测量平面[9]，在矢状位MPR图像上，以滑车关节为圆心，在圆弧上远尺骨前缘皮质连线的垂直距离即为冠状突滑车关节角，同时测量滑车关节角（图1）。为了避免影像学图像测量偏倚，由2名具有3年以上影像学系统CT诊断经验的观察员独立测量冠状突及游离骨折块的高度及角度，精度分别为0.1 mm和0.1°；每个测量者在间隔14 d后再次测量，并将结果取平均值。

图1 冠状突骨折重建复位矢状面测量示意图

1.3 疗效评估 末次随访时采用美国特种外科医院全肘关节评分系统（HSS）[11]评估疗效，90～100分为优，80～89分为良，70～79分为中，60～69分为差，＜60分为失败。

1.4 统计方法 数据采用SPSS 23.0软件分析，正态分布计量资料采用均数±标准差表示，采用 检验；对HSS评分与Z值行线性回归分析。＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组患者均获得随访，治疗后3、6及12个月均复查，末次随访时保守组HSS评分81～98分，平均（93.20±3.84）分；手术组HSS评分为78～95分，平均（89.85±3.92）分；两组差异有统计学意义（=3.46＜0.05）。

图2 手术组Z值与HSS评分点状分布图

3 讨论

图3 保守组Z值与HSS评分点状分布图

尺骨冠状突是肘关节的主要稳定结构之一，在其骨折后肘关节失去了其完整性，可能导致不稳定及创伤后骨关节炎。尺骨冠状突骨折与关节囊、副韧带、尺肱关节和近端尺桡关节的密切关系解释了其很少单独发生的原因。人们认识到冠状突内不同骨折线的骨折模式（O’Driscoll分型[4]）与不同的伴发骨组织和软组织破坏有关。对这些骨折类型的选择及评估，对于患者治疗方案的选择并获得满意的功能结果至关重要。冠状突不同部位的骨折类型、损伤机制和治疗原则均有所不同[4，7]。尺骨冠状突骨折的治疗方案应根据患者自身的身体状况和骨折情况（冠状突骨折块的大小和位移、韧带损伤等骨结构损伤）选择[5]。目前，冠状突骨折合并桡骨头骨折和肘关节脱位称为肘关节恐怖三联征，手术指征比较明确[12-13]。然而，对于单纯尺骨冠状突骨折合并肘关节脱位的治疗方案仍存在争议。有学者提出以X线片上尺骨冠状突骨折块高度与整个冠突高度的比例为参考指标，当＞50%时进行手术治疗，＜50%时进行保守治疗是可行的[4-5，13]。部分学者认为冠状突骨折行保守治疗常因长期固定，康复锻炼缺乏等导致肘关节僵硬、异位骨化等并发症。大部分冠状突骨折患者应首选手术治疗，以改善预后，减少活动限制的时间，同时减少并发症发生率。

肘关节评分标准包括HSS、Mayo肘关节功能评分标准（MEPS）及肘关节Broberg&Morrey功能评分等，各有其临床意义，但优势各不相同。HSS评分侧重患者的主观感受及术后疗效，相比于后两者的医生客观评分，前者更注重患者的预后恢复[11]。HSS评分的评估内容包括症状，功能，伸屈范围，肌力等，结合临床医师的经验诊治可以更好的反应患者治疗情况，符合临床要求。本研究结果显示，保守治疗时，冠状突骨折患者Z值＞17.88%患者通常无法获得满意预后；手术治疗时，冠状突骨折患者Z值＜34.12%患者可获得满意预后。

肘关节恐怖三联征通常是由高能创伤引起的，由于涉及多个解剖部位，其治疗较为复杂。Regan-Morrey根据骨折线的位置将尺冠状突骨折分为Ⅰ、Ⅱ和Ⅲ型。骨折线高度的分类虽然简单，但缺乏患者的个体化。HSS评分与影像学的联合使用可以为是治疗方案的选择提供依据。